鄧潔，湯渝玲，祝戎飛

(1長沙市第一醫(yī)院，長沙410005；2華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)

粉塵螨滴劑舌下含服治療成人支氣管哮喘的效果及其機制

鄧潔1，湯渝玲1，祝戎飛2

(1長沙市第一醫(yī)院，長沙410005；2華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)

目的觀察粉塵螨滴劑舌下含服治療成人支氣管哮喘的療效，并探討其相關(guān)機制。方法塵螨致敏的成人支氣管哮喘患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組舌下含服粉塵螨滴劑，前3周為遞增量期，3周后每天1次，每次3滴，共用藥2年。對照組給予常規(guī)的吸氧、解痙、平喘、抗感染等治療。分別于治療前后對兩組進(jìn)行哮喘癥狀評分；采用哮喘控制測試(ACT)評估哮喘控制程度；使用Master Screen肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測，測定指標(biāo)包括第一秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%預(yù)計值)、用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計值的百分比(FVC%預(yù)計值)；采集外周血，檢測CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞及IL-10、TGF-β。結(jié)果觀察組治療后哮喘癥狀評分及ACT評分低于治療前和對照組治療后(P均<0.05)。兩組治療后FEV1、FEV1%預(yù)計值、FVC、FVC%預(yù)計值均較治療前有所提高，且觀察組治療后FEV1%預(yù)計值、FVC、FVC%預(yù)計值高于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組治療后外周血CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞比例及IL-10水平均升高，TGF-β水平均降低；觀察組治療后外周血Th3細(xì)胞水平、IL-10水平高于對照組，TGF-β水平低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論粉塵螨滴劑舌下含服治療成年支氣管哮喘可有效控制哮喘癥狀、改善肺功能，其機制可能與活化CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞及調(diào)節(jié)IL-10、TGF-β水平有關(guān)。

支氣管哮喘；特異性免疫治療；粉塵螨滴劑；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；輔助性T細(xì)胞；白細(xì)胞介素10；轉(zhuǎn)化生長因子β

自二十世紀(jì)九十年代以來支氣管哮喘的發(fā)病率和病死率加速增長[1]。支氣管哮喘是由免疫、遺傳、環(huán)境等單一因素或多因素相互作用引起的呼吸道慢性炎癥性和變態(tài)反應(yīng)性疾病[2]，治療方法包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、茶堿、抗膽堿類、他汀類、白三烯、心理療法、中藥治療、特異性免疫治療(SIT)等[3]。SIT是目前惟一的針對支氣管哮喘病因的治療方式，主要包括兩種治療手段，一種是皮下注射特異性免疫治療，另一種是舌下SIT(SLIT)。SLIT具有方便、安全、易于管理等優(yōu)點，是近年來的首選方案。目前關(guān)于SIT的作用機制已有一些研究，但主要集中在對兒童患者的有效性、安全性及嚴(yán)重不良事件等相關(guān)問題[4]，關(guān)于SIT對成人患者的臨床效果及機制的研究較少。粉塵螨滴劑主要運用于粉塵螨過敏引起的過敏性鼻炎、過敏性哮喘的脫敏治療。本研究觀察了粉塵螨滴劑舌下含服治療成人支氣管哮喘的療效，并探討其相關(guān)機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同濟(jì)醫(yī)院過敏反應(yīng)科2014年3月～2015年1月就診的大于18周歲的支氣管哮喘患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①戶塵螨粉塵螨致敏者，均進(jìn)行皮膚點刺試驗(SPT)結(jié)果為++及以上；②患者處于無癥狀期；③第一秒用力呼氣量(FEV1)在預(yù)計值的70%以上；④接受并簽署知情同意書者且能配合治療和管理者。排除依從性較差者，呼吸道感染伴或不伴炎癥的患者，哮喘未控制或不可逆者，合并嚴(yán)重免疫功能低下的患者，嚴(yán)重精神疾病不能配合治療和管理者，使用N型膽堿受體阻斷劑者，合并其他嚴(yán)重心腦血管等系統(tǒng)疾病者。共納入患者80例，男50例、女30例，年齡為(29.0±8.5)歲。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究方案知情同意。將80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 粉塵螨滴劑使用方法 觀察組采用SIT，即舌下含服粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司)，每日早飯前滴于舌下含服，時間1～3 min。前3周為遞增量期，第1周使用粉塵螨滴劑1號，第1天1滴，依次遞增，第7天7滴；第2周給予粉塵螨滴劑2號，第1天1滴，依次遞增，第7天7滴；第3周給予粉塵螨滴劑3號，第1天1滴，依次遞增，第7天7滴。3周后維持劑量，給予粉塵螨滴劑4號，每天1次，每次3滴。共用藥2年。對照組給予常規(guī)的吸氧、解痙、平喘、抗感染等治療。

1.3 哮喘癥狀評分及哮喘控制程度評分 分別于治療前及治療2年后進(jìn)行哮喘癥狀評分，分為白天癥狀評分及夜間癥狀評分。白天癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：無任何癥狀如咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難等計0分；有輕微上訴癥狀計1分；有中度上述癥狀或出現(xiàn)頻率較高計2分；癥狀較重，或影響日常生活計3分。夜間癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀計0分；睡眠時憋醒次數(shù)為1次計1分；憋醒次數(shù)2次及以上計2分；多次憋醒、嚴(yán)重影響睡眠計3分。哮喘癥狀控制程度評估采用哮喘控制測試(ACT)評分：根據(jù)4周內(nèi)哮喘妨礙日常生活時間的多少評分，沒有計0分、極少時候計1分、有時計2分、多數(shù)時間計3分、所有時間計4分；根據(jù)4周內(nèi)呼吸困難的次數(shù)評分，沒有計0分、1～2次計1分、1次/周計2分、2～3次/周計3分、4次/周及以上計4分；根據(jù)4周內(nèi)使用急救藥物的次數(shù)評分，沒有計0分、<1次/周計1分、2～3次/周計2分、1～2次/d計3分、3次/d及以上計4分；根據(jù)4周內(nèi)哮喘控制情況評分，完全控制計0分、很好控制計1分、控制可計2分、控制較差計3分、未控制計4分。

1.4 肺功能檢測 兩組治療前后使用Master Screen肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測，測定指標(biāo)包括第一秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%預(yù)計值)、用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計值的百分比(FVC%預(yù)計值)等。

1.5 CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞水平及IL-10、TGF-β檢測 兩組在治療前及治療后采集外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測外周靜脈血中的CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞，采用雙抗夾心ELISA法檢測IL-10、TGF-β[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后哮喘癥狀評分及ACT評分比較 觀察組治療前后哮喘癥狀評分分別為(1.80±0.63)、(0.22±0.51)分，對照組分別為(1.79±0.48)、(1.21±0.63)分。觀察組治療前后ACT評分分別為(1.96±0.65)、(0.83±0.59)分，對照組分別為(1.86±0.73)、(1.67±0.57)分。觀察組治療后哮喘癥狀評分及ACT評分低于治療前和對照組治療后(P均<0.05)。

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 兩組治療后FEV1、FEV1%預(yù)計值、FVC、FVC%預(yù)計值均較治療前有所提高，且觀察組治療后FEV1%預(yù)計值、FVC、FVC%預(yù)計值高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后相比，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后外周血CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞比例及IL-10、TGF-β水平比較 觀察組治療后外周血CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞比例及IL-10水平升高，TGF-β水平降低(P均<0.05)；對照組治療后外周血CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平升高(P<0.05)。治療后觀察組較對照組外周血Th3細(xì)胞比例、IL-10水平升高(P<0.05)，TGF-β水平降低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后外周血CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞比例及IL-10、TGF-β水平比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后相比，#P<0.05。

3 討論

上世紀(jì)已提出應(yīng)用特異性免疫的治療手段治療支氣管哮喘，但由于其作用機制的復(fù)雜性及效果的有限性，大多數(shù)研究處于臨床試驗的階段。SIT主要是通過增加患者過敏原的劑量，進(jìn)而來誘導(dǎo)患者產(chǎn)生免疫耐受，使患者的發(fā)病次數(shù)及發(fā)病嚴(yán)重程度減輕[6]。對于SIT目前的研究主要集中于兒童[7～9]。Djuric-Filipovic等[9]研究結(jié)果表明SIT可緩解兒童哮喘患者的癥狀并改善肺功能。但目前尚缺乏對成年支氣管哮喘免疫治療的相關(guān)研究。

粉塵螨是具有強的致敏性過敏原，其在自然界中廣泛存在，過敏體質(zhì)者吸入微量過敏原即可引起哮喘或其他過敏性疾病。粉塵螨滴劑可使對塵螨過敏患者產(chǎn)生特異性的阻斷抗體和免疫耐受，減輕患者對塵螨產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的，該滴劑是針對病因進(jìn)行治療。本研究對支氣管哮喘患者采用SIT，觀察治療效果并探討其具體機制，結(jié)果顯示，成年支氣管哮喘患者采用SIT后哮喘癥狀得到有效控制，哮喘控制程度明顯提高，肺功能明顯改善，效果優(yōu)于采用常規(guī)治療手段的對照組，表明SIT對成人支氣管哮喘有效，且效果優(yōu)于常規(guī)療法。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在哮喘的免疫應(yīng)答中起到關(guān)鍵作用，可抑制免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)免疫耐受。Choi等[10]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少后小鼠氣道高反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加。Maazi等[11]研究表明SIT可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可分泌IL-10及TGF-β，此外可減少特異性變應(yīng)原分泌的IgE，使嗜酸性粒細(xì)胞凋亡增加，還可調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，使機體對抗原不產(chǎn)生反應(yīng)或低過敏狀態(tài)，有助于減少支氣管哮喘的復(fù)發(fā)率。IL-10在哮喘的免疫應(yīng)答過程中起著重要作用[12]，TNF、IL-4、IL-5等細(xì)胞因子被IL-10抑制后可減少特異性變應(yīng)原IgE的分泌，通過這種機制來減輕哮喘患者的炎癥反應(yīng)[13]。

關(guān)于Th3細(xì)胞在哮喘發(fā)病中的作用目前報道較少。研究者[14,15]發(fā)現(xiàn)Th3細(xì)胞可起到抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞增殖、分化等功能，抑制過敏反應(yīng)。TGF-β由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及Th3細(xì)胞等產(chǎn)生[18]，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化，被認(rèn)為具有促進(jìn)哮喘患者肺纖維化的作用及抗炎作用，高水平TGF-β可代償性抑制炎癥細(xì)胞的活化和氣道高反應(yīng)，以此來發(fā)揮抵抗哮喘的作用。李敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期較急性發(fā)作期TGF-β水平低。Fukushima等[18]也認(rèn)為TGF-β有益于氣道平滑肌的重塑。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)粉塵螨滴劑治療后CD4+CD25Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞比例及IL-10水平升高，TGF-β水平降低。上述結(jié)果提示粉塵螨滴劑治療支氣管哮喘的機制可能與活化調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th3細(xì)胞功能及調(diào)節(jié)IL-10、TGF-β水平有關(guān)。但是對于SIT在不同年齡階段患者中的使用效果及差異性目前尚無大數(shù)據(jù)的臨床研究，本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步證實。

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