林建濱

去大骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝的治療經(jīng)驗(yàn)

林建濱

目的 探討去大骨瓣減壓手術(shù)后并發(fā)癥反常性腦疝的治療方法。方法 對16例于2015年1月至2017年1月期間行去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)反常性腦疝并發(fā)癥患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，探討體位調(diào)節(jié)、腦脊液容量補(bǔ)充以及顱骨修補(bǔ)等治療方法下患者的治療效果。結(jié)果 16例患者中，有3例患者給予鞘內(nèi)注射生理鹽水之后在較短的時(shí)間內(nèi)得到顯著改善，其余13例患者均得到階段性的改善；5例患者在接受顱骨修補(bǔ)手術(shù)之后，其腦神經(jīng)的功能得到明顯恢復(fù)，腦疝癥狀也得到較好的控制。其余11例未進(jìn)行顱骨修補(bǔ)患者的部分腦神經(jīng)功能得到恢復(fù)。結(jié)論 及時(shí)適當(dāng)?shù)捏w位調(diào)節(jié)、合理為患者進(jìn)行腦脊液容量的補(bǔ)充以及及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是反常性腦疝的較為有效的治療方式。

反常性腦疝；去大骨瓣減壓；并發(fā)癥

大骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy）后綜合征主要是指患者由于骨瓣出現(xiàn)缺損導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，部分患者在術(shù)后采取顱骨修補(bǔ)的方式可改善其預(yù)后效果，但是該病患者在接受腰穿以及腦室外引流術(shù)之后，可能會出現(xiàn)反常性腦疝［1］。本文選擇近兩年收治的大骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝（paradoxical herniation，PH）患者16例，對患者的臨床表現(xiàn)及其治療方法進(jìn)行總結(jié)和分析，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對16例于2015年1月至2017年1月期間行去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)反常性腦疝并發(fā)癥患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。所有入組患者均由于出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓進(jìn)而接受單側(cè)大骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后經(jīng)CT等影像學(xué)確診為反常性腦疝。其中男性患者12例，女性患者4例，年齡為33～59歲，平均年齡為（43.7±4.6）歲，重度顱腦損傷患者4例，動脈瘤出現(xiàn)破裂并出血患者3例，腦卒中合并腦內(nèi)血腫患者9例。所有入組患者均進(jìn)行腰椎穿刺治療。此外，行腦室外引流治療4例，腰池持續(xù)性引流8例，腦室腹腔分流2例，腦室外引流并留置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)2例。出現(xiàn)反常性腦疝的時(shí)間：術(shù)后14～21天發(fā)病6例，術(shù)后14天內(nèi)發(fā)病12例。所有納入患者在出現(xiàn)反常性腦疝的GCS評分均有不同程度的下降。反常性腦疝患者中出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀的3例，肢體出現(xiàn)癱瘓3例，瞳孔改變6例，失語1例、意識障礙患者3例。

1.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

所有納入患者均出現(xiàn)不同程度的腦中線向出現(xiàn)顱骨缺損對側(cè)位置發(fā)生偏移，腦室部位由于受到擠壓出現(xiàn)縮小、變形的情況。9例患者腦橋以及間腦部位由于受到擠壓出現(xiàn)位移，同時(shí)伴有基底池變窄或者消失的情況，8例患者手術(shù)部位的皮瓣有下沉、塌陷的情況，5例患者的硬膜下伴有積液，且形成積液的位置多為出現(xiàn)顱骨缺損的一側(cè)，如果積液情況沒有得到較好的控制，可能會使病癥延續(xù)，最終形成腦假水瘤。

1.3 顱內(nèi)壓檢測結(jié)果

本次研究中有2例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測。且檢測數(shù)值的波動值在3～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）浮動。本組患者在進(jìn)行腰椎穿刺或腰池持續(xù)引流過程中，測得其腦脊液的壓力均較低，其中，有1例患者由于其腦脊液壓力顯著低于大氣壓力，所以引流過程只能依靠注射器輔助進(jìn)行。

1.4 治療方法

對本組納入所有患者均進(jìn)行靜脈補(bǔ)液的方法進(jìn)行治療，其補(bǔ)液的劑量控制在2500～3000 mL之間，在對患者進(jìn)行補(bǔ)液期間，需要持續(xù)關(guān)注患者的病情變化情況，停止脫水藥的使用。其中，有13例患者配合體位調(diào)節(jié)的治療方式進(jìn)行聯(lián)合治療。患者在治療期間取仰臥位，且保證頭低腳高、頭部偏向缺損側(cè)的體位進(jìn)行治療。留置引流裝置的患者需要進(jìn)行間斷夾閉或者直接將腦脊液的引流裝置進(jìn)行移除。

治療中，有1例留置腦室腹腔分流泵管的患者，根據(jù)其病情的需要，需要相應(yīng)調(diào)高分流泵的數(shù)值。另有5例患者需要進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)治療，3例鞘內(nèi)注射生理鹽水治療，注射計(jì)量保持在30 mL/次左右。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本次研究所納入的患者，其治療方法主要是在進(jìn)行大劑量的靜脈注射補(bǔ)液治療的同時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，對患者停止使用脫水藥物。于此同時(shí)給予其中13例患者配合使用體位調(diào)節(jié)的方法進(jìn)行聯(lián)合治療。在進(jìn)行治療的過程中，使患者保持仰臥位的姿勢進(jìn)行治療，同時(shí)患者腳的高度應(yīng)高于頭部的位置且保證頭部偏向顱骨缺損側(cè)，該姿勢需要30～60 min，研究發(fā)現(xiàn)，在治療期間配合進(jìn)行體位調(diào)節(jié)，對于改善患者的治療效果具有積極意義，大部分患者在體位改變后的60 min時(shí)間里，反常性腦疝的癥狀均得到不同程度的控制。本組患者中有5例出現(xiàn)瞳孔異常的患者，在體位改變之后，瞳孔得到明顯回縮，另有6例出現(xiàn)皮瓣凹陷的患者，其塌陷的情況也的得到不同程度的改善；3例經(jīng)腰池進(jìn)行引流的患者，在治療過程中經(jīng)由引流管注射30 mL左右的生理鹽水，患者在進(jìn)行體位調(diào)節(jié)之后的約10 min左右患者的意識狀態(tài)得到明顯改善，但是其意識狀態(tài)保持的時(shí)間不長，通常只能維持30～60 min。此外，所有進(jìn)行顱骨修補(bǔ)治療的患者，其顱內(nèi)結(jié)構(gòu)均得到明顯改善，患者的神經(jīng)功能也得到較好的恢復(fù)且能在較長一段時(shí)間保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)位移的中線恢復(fù)至正常位置，與此同時(shí)，其GCS評分均有提高，提高的分?jǐn)?shù)為3～5分不等，對行顱腦修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行為其2個(gè)月～2年的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者均保持穩(wěn)定狀態(tài)，且隨訪期間未見患者出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。

2.2 典型病例分析

患者張××，年齡42歲，高血壓致左基底節(jié)區(qū)腦出血，伴有意識障礙，具體影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)后綜合征主要由于行大骨瓣減壓術(shù)對患者的顱內(nèi)動、靜脈搏動產(chǎn)生的影響，較大的氣壓可能會對缺損的顱腔構(gòu)成一定影響，進(jìn)而使得骨窗部位的皮瓣出現(xiàn)凹陷，顱內(nèi)的皮層受到擠壓對神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成傷害。同時(shí)，顱骨缺損之后，可能導(dǎo)致硬膜腔發(fā)生形變或者移位，進(jìn)而使大腦皮層以及顱內(nèi)的靜脈回流由于大氣壓的直接作用而發(fā)生改變，由此引發(fā)腦脊液動力學(xué)的虹吸效應(yīng)［2?4］。在去骨瓣減壓手術(shù)過程中，在大氣壓和重力共同作用下，腦脊液容量很可能會出現(xiàn)負(fù)梯度變化，也是引發(fā)反常性腦疝的病理生理基礎(chǔ)。反常性腦疝（paradoxical herniation，PH）是去大骨瓣術(shù)后一種較為罕見的并發(fā)癥狀，且常出現(xiàn)于行大骨瓣減壓術(shù)后數(shù)周以至數(shù)月不等，該病在發(fā)病初期常表現(xiàn)為較為典型的低顱壓癥狀，部分患者會出現(xiàn)持續(xù)性的或者是體位性的頭痛，且無特異性。還有部分患者會出現(xiàn)頭暈、畏光、視力情況改變以及記憶力減退等腦炎相關(guān)癥狀，還有患者出現(xiàn)運(yùn)動感覺減退、意識障礙等較為典型的腦疝癥狀［4?6］。

圖1 典型病例分析

反常性腦疝是建立在患者骨瓣出現(xiàn)缺損的情況進(jìn)而引發(fā)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分腦外傷去骨瓣患者尤其是腦水腫大部分消褪情況下，在進(jìn)行腰椎穿刺以及腦室腹腔分流手術(shù)之后，可能會出現(xiàn)反常性腦疝的并發(fā)癥狀，進(jìn)而使得病情出現(xiàn)惡化［6，7］。去骨瓣減壓后，如果患者出現(xiàn)內(nèi)、外源性的腦脊液容量不足的情況如腦脊液出現(xiàn)鼻漏、耳漏，腦室外引流、腰池引流、大量脫水等，大氣壓與顱內(nèi)壓出現(xiàn)不對等的關(guān)系，重力間的壓力梯度也會隨之發(fā)生改變，使腦組織出現(xiàn)位移［5，8］。因此，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者中存在有腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但形成反常性腦疝的概率并不高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝的發(fā)病率為3%，發(fā)病較急，很少導(dǎo)致死亡［9］。反常性腦疝的發(fā)病早期階段，大部分患者會出現(xiàn)體位性頭痛或者持續(xù)性眩暈的情況，但是并無特異性，部分患者還會出現(xiàn)視力改變、記憶力減退以及昏睡、畏光等情況。病情較為嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)典型的腦疝癥狀。皮瓣凹陷是反常性腦疝最為嚴(yán)重的一種類型，主要由于術(shù)后現(xiàn)腦脊液容量不足以及循環(huán)過程受到干擾。臨床上，反常性腦疝多見于自發(fā)性的腰椎穿刺、腦室穿刺以及硬膜下的經(jīng)皮引流后的腦脊液過度引流之后。

傳統(tǒng)的對于腦疝疾病的治療主要采用的甘露醇脫水治療、腦脊液引流及過度換氣的治療原理都是通過降低顱內(nèi)壓力，減少顱內(nèi)容物的方式來達(dá)到相應(yīng)的治療目的。但是由于反常性腦疝本身的臨床癥狀十分具有迷惑性，利用常規(guī)的腦疝的治療方法不僅不會起到控制病情的效果，還會使得病情進(jìn)一步加重，這是因?yàn)槌掷m(xù)的降低顱內(nèi)壓的治療方式會使顱骨缺傷導(dǎo)致的壓力梯度變化情況更加嚴(yán)重，簡言之，常規(guī)的腦疝治療方式，在一定程度上會導(dǎo)致患者自身的顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，病情進(jìn)一步加重。①體位調(diào)節(jié)，起效時(shí)間短，且效果明顯，采用頭低腳高、頭部偏向缺損側(cè)的體位可使腦組織血供增加、靜脈回流減緩及缺損側(cè)腦組織的重力作用，從而改善顱內(nèi)壓力、促進(jìn)移位的腦組織復(fù)位。但該種治療方式的持續(xù)時(shí)間較短。②停止使用脫水的藥物，根據(jù)患者的實(shí)際病情，采用大劑量的靜脈補(bǔ)液治療。③控制每日的引流量或者關(guān)閉引流管甚至通過向引流管注入生理鹽水。④盡早進(jìn)行顱骨的修補(bǔ)手術(shù)，進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是對于反常性腦疝患者的長期、持久的治療，一般在患者的神經(jīng)功能得到穩(wěn)定之后的約1個(gè)月左右的時(shí)間里對患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。

綜上所述，隨著當(dāng)前對于反常性腦疝的病理機(jī)制的認(rèn)識，反常性腦疝早期診斷可通過觀察患者的骨窗情況、動態(tài)CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)控等實(shí)現(xiàn)。由于反常性腦疝仍缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療中要根據(jù)患者的病情發(fā)展情況謹(jǐn)慎選擇治療方法，采取恰當(dāng)?shù)捏w位、靜脈補(bǔ)液調(diào)節(jié)腦脊液的容量和壓力，盡早實(shí)施顱骨修補(bǔ)手術(shù)。對于顱腦損傷情況嚴(yán)重的患者，盡量避免進(jìn)行腰椎穿刺以及腰池引流等治療形式，如果一定要進(jìn)行該項(xiàng)治療，則應(yīng)盡量降低患者顱內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力梯度，以此保證患者病情的穩(wěn)定。

表1 反常性腦疝16例臨床資料

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Paradoxical cerebral herniation secondary to lumbar puncture after decompressive craniectomy：an experience report

LIN Jianbin.
Department of Neurosurgery，the Fifth Hospital of Xiamen，F(xiàn)ujian 361101，China.

Objective To explore the method of treatment to complications of paradoxical herni?ation of the big bone flap decompression surgery.Methods 16 cases during the period from January 2015 to January 2017 underwent decompressive craniectomy after clinical treatment of abnormal cerebral hernia complications were analyzed retrospectively，to explore the position adjustment，the treatment ef?fect of patients with cerebrospinal fluid volume replacement and skull repair and treatment methods.The results of the 16 patients，3 patients were given after intrathecal injection of saline has been significantly improved in a short period of time，the remaining 13 patients were staged improvement；5 patients after accepting skull repair surgery，the neurological function was recovered，cerebral hernia the symptoms get better control.The remaining 11 cases were not cranioplasty part of the brain functional recovery.Conclusion Timely and proper posture adjustment，reasonable for patients.The supplement of cerebro?spinal fluid volume and the repair of skull in time is an effective way to treat abnormal brain hernia

abnormal brain hernia；decompressive craniectomy；complication

R651.1+5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.022

361101福建廈門 廈門市第五醫(yī)院神經(jīng)外科

林建濱，Email：315916320@qq.com

2017-06-23）