王潔瑩

摘 要：醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析愈加精準(zhǔn)，就越能為醫(yī)保費(fèi)用管理提供可靠的決策依據(jù)。近幾年來(lái)醫(yī)保費(fèi)用上升幅度越來(lái)越大，也對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生了巨大的壓力，而控制醫(yī)保費(fèi)用也成為了社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析；醫(yī)保費(fèi)用；控制；應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)：F843.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2017）19-0202-01

醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析主要包含著兩個(gè)方面，一方面是以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)分析，另一方面是以會(huì)計(jì)結(jié)算為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)分析。以會(huì)計(jì)結(jié)算為導(dǎo)向的分析對(duì)象是指的是醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)；以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)分析對(duì)象才是醫(yī)保工作的重中之重，可以起到控制醫(yī)保費(fèi)用的作用，為其管理工作提供合理準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

1 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)象分類(lèi)

以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)分析：以管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析是控制醫(yī)保費(fèi)用的關(guān)鍵支撐與重點(diǎn)工作。

1.1 以病種為分析依據(jù)

病種類(lèi)型影響著對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的消耗程度，它是劃分醫(yī)保費(fèi)用的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。在會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)中，醫(yī)保會(huì)計(jì)匯總分析全年、當(dāng)季、當(dāng)月相同的病種，然后結(jié)合上年、上季、上月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，用圖表的形式來(lái)將各類(lèi)病種所超出醫(yī)保費(fèi)用支出的發(fā)展趨勢(shì)表示出來(lái)，并對(duì)超出醫(yī)保費(fèi)用較高或者快要超支的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算[1]。測(cè)算的方式有很多種，可以按照發(fā)生人次在整體發(fā)生人次中所占比例或者是在整體超支費(fèi)用中所占的比例進(jìn)行測(cè)算，對(duì)發(fā)生人次較多或者超支較為嚴(yán)重的病種研究是否可以單獨(dú)申請(qǐng)為一個(gè)病種。

1.2 以費(fèi)用構(gòu)成為分析依據(jù)

費(fèi)用構(gòu)成的分析首先要建立在病種分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行。比如說(shuō)某類(lèi)病種中所消耗的檢查費(fèi)、中藥費(fèi)以及西藥費(fèi)等比例，并對(duì)這些住院費(fèi)、藥費(fèi)以及檢查費(fèi)占整體超支費(fèi)用的比例進(jìn)行分析。如果在一個(gè)月或一年內(nèi)病患的醫(yī)保超支費(fèi)用達(dá)到20%，其中中藥超支費(fèi)用所占比例為10%，則此病種中中藥費(fèi)實(shí)際超支比重為2%。由此就可以清楚看出超支原因與費(fèi)用構(gòu)成[2]。

1.3 以高額收費(fèi)項(xiàng)目為分析依據(jù)

醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)要將高額收費(fèi)項(xiàng)目作為一個(gè)單獨(dú)分析項(xiàng)目，而不是將它納入整個(gè)病種費(fèi)用的統(tǒng)一分析中，以免掩蓋其他費(fèi)用對(duì)超支結(jié)果的影響程度。高額收費(fèi)項(xiàng)目包括貴重藥品、貴重材料以及貴重的醫(yī)用耗材等。分析高額收費(fèi)項(xiàng)目所占超支費(fèi)用的權(quán)重，也同樣要根據(jù)病種進(jìn)行測(cè)算，對(duì)比金額與定額，看其是否超出了醫(yī)保管理部門(mén)所撥付的定額，從而為選擇材料提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1.4 以同病種、同期自費(fèi)患者的收費(fèi)項(xiàng)目作為分析依據(jù)

很多病患都享有醫(yī)療保險(xiǎn)，因此他們一部分的住院費(fèi)與醫(yī)藥費(fèi)是由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)，這種情況也包括醫(yī)生在選擇就診方案和開(kāi)藥時(shí)會(huì)將這些病患區(qū)分開(kāi)來(lái)，比如為醫(yī)保患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，或者是醫(yī)?；颊咛岢鲠t(yī)生為其提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)[3]。除了享有醫(yī)保的患者之外，還有自費(fèi)的患者，這部分費(fèi)用是較為客觀的，數(shù)據(jù)的收集真實(shí)性更高。醫(yī)保管理部門(mén)會(huì)對(duì)比這兩種患者的醫(yī)療費(fèi)用情況，看是否有提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的情況。如果自費(fèi)水平與平均費(fèi)用水平相一致，則表示病房管理沒(méi)有很大的問(wèn)題；如果自費(fèi)水平低于平均費(fèi)用水平，則表示需要加強(qiáng)病房管理，促使醫(yī)保費(fèi)用得到有效的控制。

2 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的三大原則

統(tǒng)計(jì)作為分析與控制醫(yī)保費(fèi)用的基礎(chǔ)，從實(shí)務(wù)工作中來(lái)看，統(tǒng)計(jì)醫(yī)保數(shù)據(jù)時(shí)要注意遵循三大原則：全面性、真實(shí)性與及時(shí)性。

因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是多種多樣的，而醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也是多種多樣的。這也就導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用項(xiàng)目紛繁復(fù)雜，在統(tǒng)計(jì)時(shí)要注意其全面性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要想達(dá)到全面性的標(biāo)準(zhǔn)，不僅要求醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)的聯(lián)系，更要與各個(gè)科室協(xié)調(diào)配合，共同來(lái)完成這項(xiàng)比較浩大的工作。其次要確保其真實(shí)性，真實(shí)性取決于員工所抱有的工作態(tài)度，因?yàn)椴徽撌轻t(yī)保信息統(tǒng)計(jì)還是信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，都要依靠人工進(jìn)行錄入。為了避免人為的失誤，通常安排一人進(jìn)行錄入，另一人進(jìn)行復(fù)核，并建立績(jī)效管理機(jī)制，將數(shù)據(jù)錄入真實(shí)性納入都績(jī)效工資中。此外還要確保其及時(shí)性，比如說(shuō)在對(duì)影像檢查費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)時(shí)，可以用PASS系統(tǒng)進(jìn)行及時(shí)會(huì)計(jì)的統(tǒng)計(jì)；在對(duì)病種人數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，可以通過(guò)掛號(hào)系統(tǒng)、磁卡發(fā)行系統(tǒng)、門(mén)診配藥發(fā)藥系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)計(jì)等；在對(duì)病房用藥統(tǒng)計(jì)時(shí)，可以通過(guò)手術(shù)管理系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[4]。

3 依照管理思路，加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

3.1 定額管理科室醫(yī)保費(fèi)用

調(diào)整定額管理科室醫(yī)保費(fèi)用，需要以醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果統(tǒng)計(jì)表明某一病種超支比重較大或超支趨勢(shì)現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，那就需要對(duì)該病種的科室醫(yī)保費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)的調(diào)整，調(diào)整的主要側(cè)重點(diǎn)就是超支嚴(yán)重的費(fèi)用[5]。對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析之后，需要探究出超支的原因，比如說(shuō)是因?yàn)樵摬》N屬于季節(jié)性突發(fā)疾病，或者是由于醫(yī)生所提供的過(guò)度醫(yī)療所致，還是本身該項(xiàng)科室醫(yī)保費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)是不合理的等等。然后根據(jù)具體的超支原因，重新調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 控制醫(yī)藥醫(yī)保費(fèi)用

醫(yī)保費(fèi)用中比重最大的就是醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)的控制也是目前很多醫(yī)院所面臨的重難點(diǎn)控制對(duì)象。從病種所支出的費(fèi)用當(dāng)中我們可以哪些藥物費(fèi)用所占比重較大，那些藥物費(fèi)用處于超支狀態(tài)。比如說(shuō)有些醫(yī)院是通過(guò)查閱相關(guān)信息系統(tǒng)與科室病理來(lái)檢查醫(yī)生是否有虛開(kāi)藥品或多開(kāi)藥品的現(xiàn)象；有些醫(yī)院是通過(guò)向?qū)I(yè)人士咨詢來(lái)考慮是否替換相同藥效的藥品等。通過(guò)這些管理措施，來(lái)逐漸對(duì)各科室醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行有效的控制與管理。

3.3 加強(qiáng)科室醫(yī)生的績(jī)效考核

當(dāng)平均自費(fèi)水平比醫(yī)保平均費(fèi)用水平低時(shí)，醫(yī)院可以選擇績(jī)效管理的方式來(lái)從科室醫(yī)生身上控制醫(yī)保費(fèi)用。也就是說(shuō)將那些長(zhǎng)期超支費(fèi)用的藥品納入績(jī)效考核中，并建立激勵(lì)約束機(jī)制，以此來(lái)達(dá)到督促的作用[6]。比如說(shuō)當(dāng)藥品費(fèi)用超出醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)的1%，將扣罰科室醫(yī)生一級(jí)分配的5%的績(jī)效工資。相反，針對(duì)完成醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)的科室與醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)工資。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的專(zhuān)業(yè)化不僅能很好的控制醫(yī)保費(fèi)用，還能提高醫(yī)保費(fèi)用管理與醫(yī)院財(cái)務(wù)工作整體質(zhì)量，從而推進(jìn)醫(yī)院獲得更加長(zhǎng)足且健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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