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346例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的合理性分析

2017-11-10 00:35石愛平孫安修泰興市人民醫(yī)院藥劑科江蘇泰興225400揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科江蘇揚(yáng)州225001
關(guān)鍵詞:肝素骨科置換術(shù)

石愛平,孫安修(1.泰興市人民醫(yī)院藥劑科,江蘇 泰興 225400; 2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科,江蘇 揚(yáng)州225001)

*副主任藥師。研究方向:合理用藥、藥事管理。E-mail:sapyl@sina.com

#通信作者:主任藥師。研究方向:臨床藥學(xué)、藥事管理。E-mail:sunanxiu@163.com

346例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的合理性分析

石愛平1*,孫安修2#
(1.泰興市人民醫(yī)院藥劑科,江蘇 泰興 225400; 2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科,江蘇 揚(yáng)州225001)

目的:探討某三級(jí)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)患者關(guān)節(jié)置換術(shù)使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的合理性。方法:選取2010—2016年該院行股骨頭置換術(shù)患者171例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者175例,共346例,其中323例使用了低分子肝素。根據(jù)低分子肝素的藥品說明書、《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,分析低分子肝素應(yīng)用合理性。結(jié)果:346例患者均有使用低分子肝素的指征。使用低分子肝素的323例患者中,術(shù)前首次預(yù)防性給藥時(shí)間適宜20例(占6.19%),不適宜303例(93.81%);術(shù)后首次給藥時(shí)間適宜35例(占10.84%),不適宜288例(占89.16%);315例患者(占97.52%)給藥劑量不適宜;81例患者(占25.08%)療程偏短;87例患者(占26.93%)低分子肝素與活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用不適宜;10例患者(占3.10%)1日給藥次數(shù)偏多;1例患者(占0.31%)存在禁忌證。結(jié)論:該院行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低分子肝素的應(yīng)用指征掌握較好,但術(shù)前與術(shù)后首次給藥時(shí)間、給藥劑量、療程及聯(lián)合用藥不適宜等情況較多。

關(guān)節(jié)置換術(shù); 靜脈血栓; 低分子肝素; 合理用藥

髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有高度血栓栓塞形成風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生率較高,是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一[1]。血管壁的損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的3大基本危險(xiǎn)因素[2]。隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的發(fā)布,骨科學(xué)界對(duì)使用抗凝藥降低術(shù)后VTE發(fā)生率已形成共識(shí)[3]??鼓幰话闶走x低分子肝素,但其存在出血風(fēng)險(xiǎn),因此,規(guī)范低分子肝素的應(yīng)用很有必要。現(xiàn)對(duì)某三級(jí)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)患者關(guān)節(jié)置換術(shù)使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的合理性進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010—2016年該院骨科行股骨頭置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者346例,其中2012年行股骨頭置換術(shù)患者僅21例,其余6年每年選取25例,共171例;行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者每年選取25例,共175例。346例患者中,323例應(yīng)用了低分子肝素。依據(jù)低分子肝素的藥品說明書、《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[1](以下簡(jiǎn)稱《指南》)等,評(píng)價(jià)患者是否有使用低分子肝素的指征,有無禁忌證,術(shù)前、術(shù)后首次給藥時(shí)間是否合理,劑量、1日給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥是否合理,以及不良反應(yīng)處置是否適當(dāng)。

2 結(jié)果

323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低分子肝素不合理應(yīng)用情況見表1。

表1 323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低分子肝素不合理應(yīng)用情況Tab 1 Irrational application of low molecular heparin in 323 patients with joint replacement

2.1用藥指征與禁忌證

346例患者均行關(guān)節(jié)置換術(shù),有明確的用藥指征,其中23例未使用低分子肝素的患者存在明確的用藥禁忌證,由此可見,用藥指征掌握適當(dāng)。另有1例患者患有糜爛性胃炎仍使用了低分子肝素,糜爛性胃炎為低分子肝素的禁忌證,故此例為禁忌證下用藥。

2.2首次給藥時(shí)間

2.2.1 術(shù)前首次給藥時(shí)間:323例使用低分子肝素的患者中,術(shù)前>12 h首次給藥者20例(占6.19%);術(shù)前12 h內(nèi)首次給藥者7例(占2.17%);其余296例患者未術(shù)前給藥(占91.64%)?!吨改稀芬?,術(shù)前12 h內(nèi)不宜使用低分子肝素。由此可見,術(shù)前首次給藥時(shí)間適宜者20例(占6.19%),術(shù)前首次給藥時(shí)間不適宜者303例(占93.81%)。

2.2.2 術(shù)后首次給藥時(shí)間:323例使用低分子肝素的患者中,術(shù)后<4 h首次給藥者36例(占11.15%);術(shù)后4~24 h首次給藥者35例(占10.84%);術(shù)后>24 h首次給藥者252例(占78.02%)。《指南》要求,應(yīng)于術(shù)后4~24 h內(nèi)使用低分子肝素。由此可見,術(shù)后首次給藥時(shí)間適宜者35例(占10.84%),術(shù)后首次給藥時(shí)間不適宜者288例(占89.16%)。

2.3劑量、療程及1日給藥次數(shù)

(1)323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期低分子肝素使用劑量的合理性見表2。其中,劑量偏大298例,劑量偏小17例,劑量不適宜共315例(占97.52%)。(2)323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用低分子肝素的療程為3~26 d;療程<10 d者81例(占25.08%),見表3。(3)10例患者低分子肝素1日2次給藥預(yù)防VTE,屬于1日給藥次數(shù)偏多。

表2 323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期低分子肝素使用劑量的合理性Tab 2 Rationality of dosage of low molecular heparin in perioperative period of 323 patients with joint replacement

表3 2010—2016年323例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低分子肝素的平均療程Tab 3 Average treatment course of low molecular heparin in 323 patients with joint replacement during 2010-2016(±s,d)

2.4聯(lián)合用藥

87例患者在使用低分子肝素的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀類中藥注射劑,此類患者使用活血化瘀類中藥注射劑屬于超功能主治用藥。其中與注射用血栓通合用者35例,與注射用血塞通合用者26例,與大株紅景天注射液合用者20例,與注射用紅花黃色素合用者8例,與疏血通注射液合用者5例,與生脈注射液、丹紅注射液合用者各2例。

2.5不良反應(yīng)和術(shù)后深靜脈血栓形成情況

15例患者發(fā)生出血現(xiàn)象,其中14例為傷口出血,1例為膀胱內(nèi)壁出血引發(fā)血尿。術(shù)后深靜脈血栓形成患者9例,占全部手術(shù)患者的2.60%。其中,左小腿靜脈血栓3例,右小腿靜脈血栓、左側(cè)腘靜脈血栓、肺栓塞者各2例。

2.6血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)情況

346例患者均在術(shù)前監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),術(shù)后監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)者236例(占全部手術(shù)患者的68.21%),患者的血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。

3 討論

低分子肝素抗凝效果肯定、起效快,其中依諾肝素鈉、那曲肝素鈣適用于骨科大手術(shù)患者VTE的預(yù)防[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示,該院關(guān)節(jié)置換術(shù)后低分子肝素預(yù)防性首次給藥時(shí)間、劑量、1日給藥次數(shù)及療程等與《指南》的要求尚有一定差距。

3.1術(shù)前、術(shù)后首次給藥時(shí)間

術(shù)前預(yù)防性用藥的27例患者中,5例在術(shù)前2 h內(nèi)給予低分子肝素,術(shù)中易發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn),不符合《指南》“術(shù)前12 h內(nèi)不再使用低分子肝素”的要求,故而應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)前首次給藥時(shí)間[5]。術(shù)前未預(yù)防性用藥者296例,占使用低分子肝素患者的91.64%。部分骨科醫(yī)師認(rèn)為,骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中易發(fā)生出血,且不易止血,若術(shù)前12 h給藥,術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)過大,故術(shù)前12 h應(yīng)不予給藥[6]。《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》[7]指出,“低分子量肝素:住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至術(shù)前12 h停用,術(shù)后12 h后繼續(xù)應(yīng)用”。行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者以中老年患者為主,其器官的生理性退變或器質(zhì)性病變常使血液處于高凝狀態(tài);術(shù)后由于切口疼痛而長(zhǎng)期臥床,下肢活動(dòng)受限,導(dǎo)致下肢血流相對(duì)滯緩;手術(shù)過程中血管受到間接損傷,使血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)[8]。低分子肝素對(duì)術(shù)后VTE具有預(yù)防作用,已有高凝狀態(tài)的患者術(shù)前開始使用、術(shù)后12或24 h追加使用,有一定的理論基礎(chǔ)[6]?!吨改稀分赋?,術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)不再使用低分子肝素,一般在術(shù)后12~24 h內(nèi)開始使用或術(shù)后4~6 h給予1/2常規(guī)劑量,次日恢復(fù)常規(guī)劑量,其主要目的是為了降低術(shù)中和術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要》[9]指出,對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防術(shù)后VTE的患者,首次給藥既可在術(shù)前也可在術(shù)后,建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)后決定首次給藥時(shí)間。研究結(jié)果顯示,術(shù)前使用低分子肝素可增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的總失血量和隱性失血量,未降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率,還可能導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓的高發(fā),而術(shù)后使用低分子肝素與術(shù)前使用的有效性相當(dāng),且安全性更高[10]。術(shù)前使用低分子肝素會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),故需根據(jù)患者的身體狀況、出血狀況權(quán)衡考慮首次預(yù)防性給藥時(shí)間,設(shè)計(jì)適宜的預(yù)防方案[11]。本調(diào)查中,36例患者術(shù)后4 h內(nèi)給藥,術(shù)后首次給藥時(shí)間偏早,會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。252例患者術(shù)后>24 h給藥,不符合《指南》“術(shù)后12~24 h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素”的要求。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)[1],術(shù)后>24 h給藥可增加患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益預(yù)防性用藥,術(shù)后24 h內(nèi)給藥[12]。

3.2劑量、療程及1日給藥次數(shù)

(1)應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)量調(diào)整低分子肝素的劑量,術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)按照38~40 IU/kg設(shè)計(jì)劑量;若術(shù)后4~6 h給藥,則劑量下調(diào)至常規(guī)劑量的1/2;術(shù)后>72 h,日劑量增至57~60 IU/kg。本調(diào)查中,未根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整給藥劑量共298例,給藥劑量均偏大;17例患者劑量偏小。(2)81例患者低分子肝素使用療程<10 d,最短3 d。低分子肝素的藥品說明書及《指南》指出,對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10 d,可延長(zhǎng)至11~35 d。2012年美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)《骨科術(shù)后靜脈血栓形成預(yù)防指南》[13]建議,骨科大手術(shù)患者預(yù)防性使用抗凝藥,療程最短為10~14 d,靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者可根據(jù)具體情況延長(zhǎng)至35 d。《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議—深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要》[9]指出,適當(dāng)延長(zhǎng)低分子肝素預(yù)防血栓的療程,可將術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率降低60%。本調(diào)查中,該院2010、2011年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素的平均療程均<10 d,但2013~2016年平均療程均已達(dá)標(biāo),說明該院對(duì)低分子肝素使用療程的認(rèn)識(shí)逐步提高。(3)低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓時(shí)應(yīng)1日1次給藥。本研究中,10例患者1日2次給藥,增加了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3聯(lián)合用藥

圍術(shù)期不推薦聯(lián)合應(yīng)用具有抗凝作用的藥物,以防增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查中,87例患者在使用低分子肝素的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀類中藥注射劑,為聯(lián)合用藥不適宜,且此類患者使用活血化瘀類中藥注射劑均屬于超功能主治用藥。

3.4不良反應(yīng)

本調(diào)查中,15例患者術(shù)后發(fā)生出血,其中4例傷口出血偏多且低分子肝素劑量未調(diào)低。出血是低分子肝素最嚴(yán)重的不良反應(yīng),除創(chuàng)口出血外,嚴(yán)重者還可發(fā)生內(nèi)臟器官致命性大出血及顱內(nèi)出血[14]?!吨改稀分赋?,應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng),出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)處理。

綜上所述,該院行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低分子肝素術(shù)前及術(shù)后首次給藥時(shí)間、劑量、療程及聯(lián)合用藥等方面存在不適宜之處。因此,應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南,按照藥品說明書的規(guī)定,結(jié)合患者病情,設(shè)計(jì)適宜的用藥方案,有效預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE。

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AnalysisonApplicationRationalityofLowMolecularHeparininPreventionofVenousThromboembolismin346PatientswithJointReplacement

SHI Aiping1, SUN Anxiu2
(1.Dept.of Pharmacy, Taixing People’s Hospital, Jiangsu Taixing 225400, China; 2.Dept.of Pharmacy, Affiliated Hospital of Yangzhou University, Jiangsu Yangzhou 225001, China)

OBJECTIVE: To probe into the application rationality of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolism in patients with joint replacement in a tertiary hospital(hereinafter referred to as “this hospital”). METHODS: 171 patients with femoral head replacement and 175 patients with hip replacement(a total of 346 cases)were extracted in this hospital during 2010-2016, among which 323 patients accepted low molecular heparin. According to dispensatory of low molecular heparin, Guidelines for Prophylaxis Venous Thromboembolism in Major Orthopedics operations, analysis was conducted on application rationality of low molecular heparin. RESULTS: 346 patients all had the indications of low molecular heparin. Of the 323 patients, 20 cases(6.19%) had proper first administration time, and the improper cases were 303 cases(93.81%) before surgery. After surgery, 35 cases(10.84%) had proper first administration time, and the improper cases were 288 cases(89.16%). 315 patients(97.52%) had improper administration dosage; 81 patients(25.08%) had short treatment course, 87 patients(26.93%) had improper drug combination of low molecular heparin and drugs for promoting blood to remove stasis; 10 patients(3.10%) had a few times of administration; 1 patient (0.31%) had contraindication. CONCLUSIONS: Most patients joint replacement in our hospital have indications for low molecular heparin, yet there are still some irrational problems as improper first administration time before and after surgery, administration dosage, treatment course and drug combination.

Joint replacement surgery; Vein thrombosis; Low molecular weight heparin; Rational drug application

R973+.2

A

1672-2124(2017)10-1402-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.037

2017-05-01)

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