耿傲蕾，張 楊，譚明榮，楊 慧，李香平(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 襄陽441000； .湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽 441000)

*主治醫(yī)師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:gal_1983@163.com

#通信作者：副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：臨床麻醉。E-mail:xyyyzy79@qq.com

納布啡與舒芬太尼分別用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果比較

耿傲蕾1*，張 楊2#，譚明榮2，楊 慧2，李香平2
(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 襄陽441000； 2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽 441000)

目的:比較納布啡與舒芬太尼分別用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果。方法：選擇2016年6—12月?lián)裥衅诟骨荤R下全子宮切除術(shù)的患者90例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為混合組、納布啡組和舒芬太尼組，每組30例。混合組患者給予舒芬太尼聯(lián)合納布啡，納布啡組患者給予納布啡，舒芬太尼組患者給予舒芬太尼，觀察三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48 h的視覺模擬鎮(zhèn)痛(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后12、24、36和48 h，混合組患者的VAS評(píng)分明顯高于舒芬太尼組和納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后8、12、24、36和48 h，納布啡組和舒芬太尼組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于混合組，且納布啡組明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舒芬太尼組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于混合組和納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：納布啡用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果明顯優(yōu)于舒芬太尼、納布啡聯(lián)合舒芬太尼，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于舒芬太尼，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，安全性較高。

納布啡； 舒芬太尼； 全子宮切除術(shù)； 靜脈自控鎮(zhèn)痛

腹部手術(shù)后疼痛涉及切口痛和內(nèi)臟痛，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是臨床常用鎮(zhèn)痛方式[1]，可減少兒茶酚胺分泌，減少心率和血壓的波動(dòng)、提高患者舒適度，故術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。舒芬太尼為強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，為目前術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，效果較好，但不良反應(yīng)較多[2-3]。納布啡為阿片受體激動(dòng)-拮抗型鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)度是鹽酸哌替啶的5～9倍，鎮(zhèn)痛效果較好，但患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵時(shí)的納布啡最優(yōu)用藥方案尚在研究中。本研究比較了納布啡與舒芬太尼分別用于腹腔鏡下全子宮切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

選擇2016年6—12月行擇期腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署鎮(zhèn)痛知情同意書；美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(American standards association，ASA)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)；術(shù)前心、肺及肝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有哮喘病史患者；酗酒者；有阿片類藥物濫用史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為混合組、納布啡組和舒芬太尼組，每組30例?；旌辖M患者平均年齡(61.21±2.63)歲，平均體質(zhì)量(59.45±4.63) kg，平均心率(84.65±5.33)次/min，平均收縮壓(129.45±31.72) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；納布啡組患者平均年齡(59.21±4.45)歲，平均體質(zhì)量(62.45±5.63) kg，平均心率(82.45±4.33)次/min，平均收縮壓(119.45±25.65) mm Hg；舒芬太尼組患者平均年齡(58.14±3.36)歲，平均體質(zhì)量(65.45±6.74) kg，平均心率(75.45±6.76)次/min，平均收縮壓(124.28±18.67) mm Hg。三組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2方法

三組患者麻醉前禁食、禁水8 h，術(shù)前均未使用藥物；監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度；靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2～0.25 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg和舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg誘導(dǎo)插管后，行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/min·kg和異丙酚0.2 mg/min·kg，間斷靜脈注射阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg預(yù)防反跳痛，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼和異丙酚，開始PCIA?；旌辖M患者給予舒芬太尼50 μg(規(guī)格：50 μg/ml)、納布啡50 mg(規(guī)格：20 mg/2 ml)加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；納布啡組患者給予納布啡100 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；舒芬太尼組患者給予舒芬太尼100 μg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。三組患者均設(shè)置自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注2 ml/h，自控給藥量2 ml/次，鎖定時(shí)間30 min，極限量6 ml/h?；颊叱霈F(xiàn)惡心則靜脈注射阿扎司瓊10 mg；出現(xiàn)皮膚瘙癢則靜脈注射苯海拉明25 mg。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)定方法

(1)記錄患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48 h的視覺模擬鎮(zhèn)痛(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。鎮(zhèn)痛評(píng)分：10分，劇痛；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；≤3分，輕微疼痛，能忍受；0分，無痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，煩躁；2分，安靜；3分，嗜睡，但能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，反應(yīng)遲鈍；6分，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，≥5分為鎮(zhèn)靜過度。(2)觀察三組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48hVAS評(píng)分變化比較

術(shù)后2、4 h，三組患者VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12、24、36和48 h，混合組患者的VAS評(píng)分明顯高于舒芬太尼組和納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但舒芬太尼組和納布啡組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48hRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化比較

術(shù)后2、4 h，三組患者Ramsay評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12、24、36和48 h舒芬太尼組、納布啡組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于混合組，且納布啡組患者明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

舒芬太尼組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于混合組和納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度高，鎮(zhèn)痛效果良好，但也常見抑制呼吸、皮膚瘙癢、抑制胃腸蠕動(dòng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且隨著應(yīng)用劑量的增加，不良反應(yīng)會(huì)越來越明顯，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生呼吸遺忘，危及生命[4-5]。因此，當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，不能盲目追加μ受體激動(dòng)劑的使用量。目前，臨床一直在尋找患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的理想方案，在持續(xù)緩解中重度疼痛的同時(shí)，盡量減少鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

表1 三組組患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48 h VAS評(píng)分變化比較分)

注：與混合組比較，aP<0.05

Note: vs. the mixed group,aP<0.05

表2 三組組患者術(shù)后2、4、8、12、24、36和48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化比較分)

注：與混合組比較，aP<0.05；與納布啡組比較，bP<0.05

Note: vs. the mixed group,aP<0.05; vs. the nalbuphine group,bP<0.05

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

納布啡為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，可激動(dòng)κ受體，部分拮抗μ受體。納布啡的作用優(yōu)勢(shì)主要包括：到達(dá)作用部位的時(shí)間較長[6-7]；對(duì)內(nèi)臟疼痛有明顯效果[8]；在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，其導(dǎo)致呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率低于芬太尼類藥物；其與阿片類藥物合用不但不加重惡心嘔吐癥狀，還會(huì)減少作用于μ受體的鎮(zhèn)痛劑引發(fā)的惡心嘔吐癥狀，減少μ受體激動(dòng)劑引發(fā)的皮膚瘙癢[9-10]；其臨床治療安全范圍(半數(shù)致死量/半數(shù)有效量)為1 034，高于芬太尼(安全范圍277)；與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，納布啡的成癮性更低[11]；其持續(xù)輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的效果優(yōu)于自控單次滴注者，且應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好[12-14]。另有研究結(jié)果顯示，該藥雖然存在呼吸抑制等不良反應(yīng)，但上述作用不明顯，且有藥物封頂效應(yīng)，無心血管相關(guān)不良反應(yīng)[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8、12、24、36和48 h，混合組患者的VAS評(píng)分明顯高于舒芬太尼組和納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但舒芬太尼組和納布啡組患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12、24、36和48 h，舒芬太尼組和納布啡組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于混合組，且納布啡組患者明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明納布啡組患者的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較好，舒芬太尼或納布啡用于鎮(zhèn)痛必須足量，不能因?yàn)榛旌献⑸渚蜏p少某種藥物的劑量。為了達(dá)到讓患者滿意的鎮(zhèn)痛效果，2種藥物的配伍劑量還需要臨床進(jìn)行進(jìn)一步研究。納布啡組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明該藥的安全性較高。

綜上所述，納布啡與舒芬太尼聯(lián)合用藥時(shí)，鎮(zhèn)痛藥的劑量不足，鎮(zhèn)痛效果不能滿足患者需要，但具體情況尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。納布啡用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果較好，安全性較高。

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ComparisonofPostoperativeAnalgesiaEffectsofNalbuphineandSulfentanilonPatientsAfterLaparoscopicTotalHysterectomy

GENG Aolei1, ZHANG Yang2, TAN Mingrong2, YANG Hui2, LI Xiangping2
(1.Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Hubei Xiangyang 441000, China; 2.Dept.of Anesthesiology, the First People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Hubei Xiangyang 441000, China)

OBJECTIVE: To probe into the postoperative analgesia effects of nalbuphine and sulfentanil on patients after laparoscopic total hysterectomy. METHODS: 90 patients undergoing laparoscopic total hysterectomy admitted from Jun. to Dec. 2016 were extracted to be divided into mixed group, nalbuphine group and sulfentanil group via the random number table, with 30 cases in each. The mixed group was given sufentanil combined with nalbuphine, the nalbuphine group was treated with nalbuphine and the sulfentanil group

sufentanil. Changes of visual analogue scale(VAS) and Ramsay sedation score and incidence of adverse drug reactions of three groups were observed after treatment of 2, 4, 8, 12, 24, 36 and 48 h. RESULTS: After treatment of 12, 24, 36 and 48 h, the VAS score of mixed group was significantly higher than that of sulfentanil group and nalbuphine group, with statistically significant difference(P<0.05). The Ramsay sedation score of nalbuphine group and sulfentanil group were significantly higher than those of mixed group, and the nalbuphine group was higher than the sulfentanil group, with statistically significant difference(P<0.05). The incidence of adverse drug reactions of sulfentanil group was significantly higher than that of mixed group and nalbuphine group, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The postoperative analgesia effects of nalbuphine on patients after laparoscopic total hysterectomy are better than those of sulfentanil and nalbuphine combined with sulfentanil, and the incidence of adverse drug reactions is lower than that of sulfentanil, meanwhile, it has better analgesia and sedation effects with higher safety.

Nalbuphine; Sulfentanil; Laparoscopic total hysterectom; Intravenous patient-controlled analgesia

R971+.2

A

1672-2124(2017)10-1327-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.011

2017-02-13)