李俏俏+王紅艷+薛金艷+竇燁

【摘要】 目的 探究肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的療效， 為護(hù)理工作者在制定靜脈留置針血栓預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。方法 計算檢索獲得肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的文章， 用RevMan 5.1軟件對相關(guān)研究進(jìn)行meta分析。結(jié)果 最終納入4篇文獻(xiàn)， 總計1474例患者， 其中肝素和局部熱敷組（試驗組）736例， 0.9%生理鹽水組（對照組）738例。本例中合并效應(yīng)量落在無效線的右側(cè)， 試驗組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成 [OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點圖大致呈對稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。結(jié)論 使用肝素和局部熱敷的效應(yīng)量大于生理鹽水的效應(yīng)量， 因此在使用肝素和局部熱敷進(jìn)行靜脈留置針封管時， 可以有效的預(yù)防靜脈留置針血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】 肝素；局部熱敷；靜脈留置針；血栓；meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.017

靜脈輸液是臨床上最常用的一種治療方法[1]。當(dāng)今， 為了減少患者的輸液痛苦， 靜脈留置針開始出現(xiàn)， 并在臨床中廣泛應(yīng)用， 其帶來的副作用也日益受到人們的關(guān)注， 比如穿刺時的痛疼感、血栓的形成、靜脈炎的發(fā)生等一系列的并發(fā)癥。在這一系列的并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是血栓的形成。為防止血栓的形成臨床護(hù)士常采用肝素封管、局部熱敷、生理鹽水封管等措施來預(yù)防。本文主要系統(tǒng)的評價在使用肝素和局部熱敷法與非肝素局部熱敷法對靜脈留置針引起的血栓的預(yù)防方面哪種效果更好， 旨在為護(hù)理工作者提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 資料來源 分別以肝素、局部熱敷、留置針為檢索詞， 檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普系列數(shù)據(jù)等；采用手工檢索的方式， 對我國內(nèi)地1997年1月～2016年12月發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1. 2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1997年1月～2016年12月國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于靜脈留置針血栓形成的流行病學(xué)研究。②隨機對照實驗（RCT）類文獻(xiàn)。③有規(guī)定好的樣本含量。④語言的種類為中文[2]。對所選取的每篇文獻(xiàn)資料進(jìn)行準(zhǔn)確的質(zhì)量評價， 刪除數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確且質(zhì)量較差的文獻(xiàn)， 選擇3名評價者對其進(jìn)行不記名篩選評價。篩選的原則為臨床試驗且數(shù)據(jù)完整。最終從156篇文獻(xiàn)中篩選4篇。試驗組即采用肝素和局部熱敷， 對照組即采用0.9%生理鹽水。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.1軟件對相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析。以O(shè)R為效應(yīng)指標(biāo)， 計算出合并的OR值及其95%CI。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗， P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。用I2評估異質(zhì)性大小， 如有異質(zhì)性， 采用隨機效應(yīng)模型對其進(jìn)行meta分析；如無異質(zhì)性， 采用固定效應(yīng)模型對其進(jìn)行綜合分析。散點圖分布成左右對稱的漏斗狀， 可說明不存在偏倚， 否則， 可認(rèn)為存在偏倚。

2 結(jié)果

2. 1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果 在檢索的156篇文獻(xiàn)資料中， 經(jīng)過篩選， 選擇4篇符合要求的文獻(xiàn)， 文獻(xiàn)內(nèi)容涉及的時間在1997年1月～2016年12月， 研究地點主要在中國內(nèi)陸地區(qū)， 累計病例1474例， 試驗組736例， 對照組738例。各樣本間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 采用固定效應(yīng)模型將其合并， 通過meta分析可以得出試驗組效應(yīng)量大于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 meta分析的結(jié)果 在納入研究的文獻(xiàn)中有3篇RCT進(jìn)行了試驗組和對照組的比較。共納入1474例， 其中試驗組736例， 有效數(shù)475例（64.5%）；對照組738例， 有效數(shù)291例（39.4%）。本例中合并效應(yīng)量落在無效線的右側(cè)， 試驗組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點圖大致呈對稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。

3 討論

靜脈留置的優(yōu)勢為管徑大、阻力小， 并且在比較著急的情況時也可給患者進(jìn)行輸血或者輸液， 因此在臨床中應(yīng)用較為廣泛[3-7]。其有一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為血栓， 研究其產(chǎn)生的因素多為留置針套管堵塞血管、血管內(nèi)血液倒流回套管內(nèi)、肢體制動和局部粘貼透明貼等多種機制相互作用， 使得患者靜脈血流速度變慢、內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到損壞、蛋白質(zhì)吸附并覆蓋于留置針外部套管表層， 同時血管壁遭到留置針損傷， 導(dǎo)致血小板被快速激活， 從而發(fā)生聚集、活化， 啟動凝血功能， 導(dǎo)致血栓出現(xiàn)， 靜脈血栓出現(xiàn)后， 血栓會粘附在血管壁、留置針導(dǎo)管內(nèi)或套管尖端， 從而使得導(dǎo)管發(fā)生堵塞現(xiàn)象；如果導(dǎo)管不暢通， 則會使得抽取血標(biāo)本比較困難， 假設(shè)用力過大則會導(dǎo)致溶血出現(xiàn)。同時， 導(dǎo)管在堵塞會拔管， 留置針的留置時間就縮短了。如果栓子脫落， 或跟隨血液流至到各個組織或者比較重要的器官， 從而導(dǎo)致器官形成栓塞或者壞死， 假設(shè)脫落的栓子進(jìn)入到肺動脈， 就會出現(xiàn)肺栓塞， 另外其還可能引發(fā)廣泛性微血管形成， 甚至?xí)l(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。使用肝素封管成為臨床護(hù)士常用的一種方法去預(yù)防靜脈留置針引起的血栓[8， 9]。而另一種常見的方法則是局部熱敷來減少靜脈留置針血栓的形成。局部熱敷提高了靜脈留置針材質(zhì)的溫度， 材料在高溫下會發(fā)生擾動， 蛋白質(zhì)的吸附量也會隨著溫度的升高而相應(yīng)減少， 蛋白質(zhì)脫吸附， 從而減少凝血因子發(fā)生的聚集現(xiàn)象， 使得留置針周圍血栓形成率降低[10]。錢民全等[4]研究表明， 在0～37℃之間血液在旋轉(zhuǎn)圓環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)動都會出現(xiàn)血栓， 而溫度越低血栓形成的越快。另國外有研究表明， 局部熱敷可有效防止早期血栓形成。

通過RevMan5.1軟件的分析結(jié)果顯示試驗組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。

本文存在以下的問題：①僅有3篇RCT文獻(xiàn)納入， 文獻(xiàn)數(shù)量較少， 樣本量也較小。②本文雖然采取了廣泛的檢索策略， 因條件有限未能獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)的樣本量， 有可能會導(dǎo)致發(fā)表偏倚。③本文主要針對國內(nèi)人群， 缺少國外人群的調(diào)查研究， 調(diào)查結(jié)果的可靠性有可能會降低。因而還有待進(jìn)一步研究和完善。

綜上所述， 使用肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的效果優(yōu)于非使用肝素和局部熱敷對預(yù)防靜脈留置針血栓的療效。本文納入研究的質(zhì)量不高、納入文獻(xiàn)量不多、納入樣本量較少， 因此還需要更大規(guī)模、更多高質(zhì)量的臨床研究以對護(hù)理工作提供更好的指導(dǎo)性建議， 豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭梅清， 李桂香， 黃思嘉， 等. 靜脈留置針肝素鈉封管液對預(yù)防靜脈血栓形成的影響. 實用臨床醫(yī)學(xué)， 2013， 14（12）：91-92.

[2] 李勝云， 郭淵博， 趙麗麗， 等. 局部熱敷對預(yù)防靜脈留置針血栓形成及留置時間的影響. 河南外科學(xué)雜志， 2016， 22（4）：3-5.

[3] 吳娟， 蔡文進(jìn)， 劉偉英. 留置針局部加溫對預(yù)防靜脈留置針血栓形成的影響分析. 吉林醫(yī)學(xué)， 2016， 37（8）：2068-2070.

[4] 錢民全， 劉劍剛， 彭榮蕤， 等. 旋轉(zhuǎn)時間對圓環(huán)中血液形成血栓的影響//全國第九屆生物力學(xué)和流變學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集， 2001：31-33.

[5] 朱戀， 王辰昳， 顏麗娟， 等. 靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展. 河南中醫(yī)， 2014， 12（b11）：247.

[6] 計惠民. 靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理. 中國實用護(hù)理雜志， 2003， 19（21）：75-76.

[7] 黎燕清， 李卡露. 國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用新進(jìn)展. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2007， 22（1）：24-26.

[8] 胡大一， 孫藝紅. 低分子肝素與血栓栓塞性疾病. 中華心血管病雜志， 2005， 33（2）：198-200.

[9] 王鴻利. 肝素與血栓形成. 臨床內(nèi)科雜志， 2008， 25（6）：365-367.

[10] 盤桂英. 靜脈留置針在危重患者搶救中的應(yīng)用體會. 大家健康（學(xué)術(shù)版）， 2013（19）：218-219.

[收稿日期：2017-06-01]endprint