彭 靖，王保臣，王 春，徐 剛，慕海峰

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院，江蘇 南京，211102)

·論 著·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險因素的分析①

彭 靖，王保臣，王 春，徐 剛，慕海峰

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院，江蘇 南京，211102)

目的探討影響腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。方法回顧分析2014年4月至2016年5月施行LA的患者中6例急性闌尾炎患者中轉(zhuǎn)開腹的臨床資料，分析影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險因素。結(jié)果LA中轉(zhuǎn)開腹率為4.2%。單因素分析表明，發(fā)病時間、闌尾致密粘連、根部壞疽或穿孔、盲腸后位闌尾與LA中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析表明，闌尾致密粘連(OR=1.258，P<0.05)是LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素。結(jié)論闌尾致密粘連是LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素。術(shù)前應(yīng)建立合理的評判標(biāo)準(zhǔn)、選擇合理的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式，盡可能避免中轉(zhuǎn)開腹。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；中轉(zhuǎn)開腹；危險因素

1889年McBurney完成首例開放闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)，OA便成為急性闌尾炎治療的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；但OA存在術(shù)野局限、術(shù)后容易發(fā)生切口感染等問題[1]。自1983年Semm開展首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)后[2]，LA以切口小、視野好、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為外科治療急性闌尾炎的首選術(shù)式[3]。雖然腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)有了長足發(fā)展，但臨床治療中仍有少部分行LA的患者需要中轉(zhuǎn)開腹。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，其常見原因包括：盲腸后位闌尾、致密粘連、膿腫形成、闌尾根部炎癥或壞疽等[4]。中轉(zhuǎn)開腹導(dǎo)致手術(shù)時間及住院費(fèi)用的增加，使腹腔鏡的優(yōu)勢喪失，因此，術(shù)前建立中轉(zhuǎn)開腹的預(yù)警系統(tǒng)，避免不必要的中轉(zhuǎn)開腹可減輕患者的住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過回顧分析相關(guān)病例，以期明確影響LA中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年4月至2016年5月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院普通外科為143例急性闌尾炎患者行LA，其中男80例，女63例；6例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率4.2%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的高年資外科醫(yī)師主刀，患者取頭低腳高位，右側(cè)抬高30度，常規(guī)行三孔法LA，遇困難時改四孔法施術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 以表格形式詳細(xì)記錄相關(guān)信息(表1)，包括患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、發(fā)病時間、發(fā)熱、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、闌尾壞疽、根部穿孔、致密粘連、盲腸后位闌尾等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，單因素分析采用χ2檢驗或t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 143例急性闌尾炎患者納入本研究。其中男80例，女63例；平均(31.2±3.5)歲。137例完成LA，平均(31.1±3.6)歲；6例中轉(zhuǎn)開腹，平均(33.7±3.5)歲。男、女性患者中轉(zhuǎn)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者年齡差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而發(fā)病時間使LA中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險顯著提高(P<0.05)，闌尾壞疽、根部穿孔、盲腸后位闌尾及致密粘連也是LA中轉(zhuǎn)開腹的危險因素(P<0.05)。年齡、體重指數(shù)及發(fā)熱與中轉(zhuǎn)開腹無明顯相關(guān)性(P>0.05)，雖然中轉(zhuǎn)開腹組白細(xì)胞計數(shù)高于LA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 結(jié)果顯示，LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素為闌尾致密粘連(OR=1.258，P<0.05)，見表2。

表1 LA中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析

指標(biāo)完成LA組(n=137)中轉(zhuǎn)開腹組(n=6)t/χ2值P值 性別0．2920．636 男764 女612 年齡31．1±3．633．7±3．51．7290．211 BMI23．4±3．423．9±3．00．3520．372 發(fā)熱(>37．3℃)3110．1170．675 WBC12．4±4．813．5±4．80．5490．426 發(fā)病時間1．4±1．02．1±2．13．0560．002 闌尾壞疽314．4300．032 根部穿孔4213．230．000 致密粘連2221．800．000 盲腸后位闌尾5210．880．001

表2 LA中轉(zhuǎn)開腹的多因素Logistic 回歸分析

因素BORWald值SE95%CIP值致密粘連0．0161．2585．4490．0541．037～1．2520．020闌尾壞疽93．860．3790．11129．080．001～114．00．739根部穿孔0．0000．9885．3820．0050．977～0．9980．020發(fā)病時間49．900．6360．0913．0450．034～11．970．763盲腸后位闌尾0．0110．8850．3840．1790．601～1．3030．535

3 討 論

隨著腹腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)的迅猛發(fā)展，LA已逐漸成為治療急性闌尾炎的首選術(shù)式。趙海遠(yuǎn)等[5]通過Meta分析得出腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎具有術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快、切口感染與術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低的優(yōu)勢，是安全、有效、可行的。但有時，如遇闌尾致密粘連或包裹、闌尾壞疽、根部穿孔、術(shù)中出血、副損傷及回盲部腫瘤等可能中轉(zhuǎn)開腹。Antonacci等[6]指出，闌尾根部穿孔、盲腸后位闌尾、闌尾周圍膿腫及彌漫性腹膜炎是LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素。Wagner等[7]指出，LA中轉(zhuǎn)開腹危險因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的包括高齡、發(fā)病時間、ASA評分、CT呈現(xiàn)的炎癥程度、術(shù)者腹腔鏡操作經(jīng)驗等。

Abe等[8]認(rèn)為，LA中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因為致密粘連(69%)、闌尾根部壞疽(24.1%)及闌尾動脈出血(3.4%)。這與我們的結(jié)論：闌尾致密粘連(OR=1.258)是LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素相吻合。闌尾致密粘連多因慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作所致，同時在慢性炎癥反復(fù)刺激下，纖維組織增生，闌尾壁失去彈性，質(zhì)地變韌，使殘端處理變得異常困難，生物夾或鈦夾無法閉合殘端，結(jié)扎線往往不易打緊，容易松動、脫落導(dǎo)致術(shù)后可能發(fā)生殘端瘺，因此多需中轉(zhuǎn)開腹。本研究中2例患者因致密粘連中轉(zhuǎn)開腹，2例致密粘連患者順利完成了LA，因此并不是所有的致密粘連均需中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)者一定要對隨時可能出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)開腹做好充分準(zhǔn)備。闌尾穿孔患者局部炎癥及包裹往往比較嚴(yán)重，且闌尾充血、水腫，盲腸壁組織質(zhì)地脆，腹腔鏡下常規(guī)絲線結(jié)扎及鈦夾、生物夾閉合容易產(chǎn)生切割效應(yīng)，多需鏡下縫合。但鏡下縫合技術(shù)[9]對術(shù)者的要求較高，且縫合、打結(jié)時力度不好掌握，組織容易撕裂，導(dǎo)致闌尾殘端處理失敗，為避免術(shù)后出現(xiàn)殘端瘺等并發(fā)癥多需中轉(zhuǎn)開腹處理殘端。本研究中，LA中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析結(jié)果表明，闌尾根部穿孔是中轉(zhuǎn)開腹的危險因素(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示闌尾穿孔(OR=0.998)卻變成了保護(hù)因素，本人分析可能與納入本研究的樣本例數(shù)偏少有關(guān)。

研究表明，盲腸后位闌尾能明顯增加急性闌尾炎LA的中轉(zhuǎn)開腹率。Hellberg等[10]將500例患者隨機(jī)分為LA組(n=244)與OA組(n=256)，30例患者中轉(zhuǎn)開腹，其中25例(83.33%)因解剖困難或闌尾周圍膿腫所致。盲腸后位闌尾因闌尾位置深在，加之腹腔鏡二維平面圖像提供視野的局限性，導(dǎo)致操作困難，強(qiáng)行操作增加了盲腸壁損傷的可能，中轉(zhuǎn)開腹多為明智之舉。本研究也表明，盲腸后位闌尾可增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(P<0.05)。此外，發(fā)病時間為LA中轉(zhuǎn)開腹的重要因素。闌尾管腔細(xì)長，一端為盲端，管腔極易發(fā)生梗阻，隨著病情的進(jìn)展，管腔內(nèi)壓力逐漸升高，當(dāng)管腔內(nèi)壓力超過闌尾動脈壓時，闌尾出現(xiàn)血運(yùn)障礙，從而發(fā)生壞疽、穿孔。

在中轉(zhuǎn)開腹其他因素方面，擁有高水平腹腔鏡技術(shù)的人員也能顯著降低中轉(zhuǎn)開腹率。Abelson等[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過腹腔鏡專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員與未接受相關(guān)培訓(xùn)的術(shù)者施行腹腔鏡手術(shù)時，中轉(zhuǎn)開腹率有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(1.7% vs. 8.5%，P<0.001)，但在訓(xùn)練組之間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。本研究中，手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，盡可能降低因術(shù)者原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開腹率。國內(nèi)外文獻(xiàn)中因術(shù)中出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的案例屢有報道，因為術(shù)中出血導(dǎo)致手術(shù)視野顯示不清，容易導(dǎo)致副損傷，極大增加了中轉(zhuǎn)開腹的幾率，但本研究無一例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，造成差異的原因可能是超聲刀、LigaSure的廣泛應(yīng)用，術(shù)中出血減少，術(shù)野干凈，解剖清晰，副損傷相應(yīng)減少；也有可能是納入本研究的總例數(shù)偏少導(dǎo)致的。冷蔚等[12]報道1例患者因回盲部炎性包塊導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。本研究中也有1例疑似盲腸占位而中轉(zhuǎn)開腹的病例，術(shù)中行盲腸壁的部分切除，術(shù)后證實為炎性包塊，此例患者術(shù)前雖然進(jìn)行CT檢查，但CT往往不能明確包塊致密程度，也不能完全排除盲腸占位的可能。因此，對于右下腹包塊患者應(yīng)盡可能選擇開腹手術(shù)。

LA中轉(zhuǎn)開腹延長了手術(shù)時間、增加了住院費(fèi)用，使得部分外科醫(yī)生摒棄安全而拒絕中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，相反，及時中轉(zhuǎn)開腹實為明智的選擇。本研究分析了影響LA中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素，旨在術(shù)前建立合理的評判標(biāo)準(zhǔn)，盡可能避免中轉(zhuǎn)開腹，選擇合理的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式。

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Analysisofrelativeriskfactorsoflaparoscopicappendectomyforconversiontolaparotomy

PENGJing,WANGBao-chen,WANGChun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,NanjingTongrenHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Nanjing211102，China

Objective:To investigate the related factors of laparoscopic appendectomy (LA) conversion to laparotomy.MethodsFrom Apr.2014 to May 2016,LA was performed for 143 patients in Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University.6 patients were converted to laparotomy.The retrospective analysis was made on the relative reasons of LA conversion to open appendectomy.ResultsThe conversion rate was 4.2%.By univariate analysis,conversion was significantly associated with onset time,compact adhesion,appendiceal perforation or gangrene and retrocecal location (P<0.05).By logistic regression analysis,appendiceal compact adhesion (OR=1.258,P<0.05) was an independent risk factor.ConclusionsThe factor significantly related to LA converting to laparotomy is appendiceal compact adhesion.It is necessary to avoid conversion by establishing rational preoperative criteria and choosing proper operation timing and method.

Appendectomy;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Risk factors

彭 靖(1980—)男，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的研究。

1009-6612(2017)09-0685-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.685

R656.8

A

2017-04-12)

(英文編輯：夏平鈿)