梁玉河，徐均偉，楊曉軍

(1.寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721001；2.蘭州市榆中縣第三人民醫(yī)院；3.甘肅省人民醫(yī)院)

①通訊作者：楊曉軍，E-mail:yangxjmd@aliyun.com

·論 著·

腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合留置經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管的臨床研究①

梁玉河1，徐均偉2，楊曉軍3

(1.寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721001；2.蘭州市榆中縣第三人民醫(yī)院；3.甘肅省人民醫(yī)院)

目的探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)后短期留置經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管并一期縫合膽管的安全性及可行性。方法回顧分析2008年6月至2015年5月因膽總管結(jié)石梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流減黃后再行腹腔鏡膽總管探查的138例患者的臨床資料，對比一期縫合+留置經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管(縫合組)與放置T管(對照組)兩種術(shù)式的療效與并發(fā)癥。結(jié)果兩組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；縫合組手術(shù)時間[(93.4±21.5) min vs. (105.5±15.6) min]、術(shù)后住院時間[(7.5±1.8) d vs. (9.3±2.1) d]、腹腔引流管留置時間[(3.4±0.9) d vs. (4.8±1.3) d]均顯著短于對照組(P<0.05)。結(jié)論膽總管結(jié)石梗阻性黃疸患者在擇期行腹腔鏡膽總管探查并短期留置經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管作為支撐引流的前提下一期縫合膽管，可有效縮短手術(shù)時間、腹腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；一期縫合；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)及內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)成為治療膽總管結(jié)石的首要選擇[1-3]。目前，對于LCBDE采用一期縫合抑或放置T管仍存有一定爭議，焦點問題就是術(shù)后并發(fā)癥，尤其膽漏[4-5]。自2008年開始我們?yōu)槟懣偣芙Y(jié)石患者選擇性行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)減黃后再行LCBDE一期縫合，術(shù)后留置PTCD管3～7 d，以減輕膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生?，F(xiàn)回顧分析2008年6月至2015年5月我科為147例膽總管結(jié)石梗阻性黃疸患者行PTCD減黃后再行LCBDE的臨床資料，對比一期縫合+留置PTCD管與放置T管的療效及并發(fā)癥，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組147例患者中，9例因術(shù)中解剖不清、取石困難等原因中轉(zhuǎn)開腹；138例成功施行LCBDE，其中男72例，女66例，平均(54.3±11.6)歲。LCBDE的手術(shù)指征：心肺功能良好，能耐受全麻及氣腹；膽總管直徑>8 mm；無肝內(nèi)膽管結(jié)石；排除膽道惡性腫瘤及Mirizzi綜合征。其中64例取石后行膽總管一期縫合+留置PTCD管(縫合組)，74例取石后放置T管引流(T管組)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女術(shù)前PTCD時間(d)術(shù)前癥狀[n(%)]腹痛發(fā)熱黃疸合并癥[n(%)]高血壓病糖尿病心臟病胰腺炎縫合組6455．4±5．734305．4±2．735(54．7)44(68．7)64(100)5(7．8)10(15．6)6(9．4)9(14．1)T管組7453．3±6．838365．8±2．539(52．7)37(50．0)74(100)7(9．5)12(16．2)5(6．8)11(14．9)t/χ2值1．940．260．910．014．01?0．270．060．170．08P值0．050．160．370．940．06?0．590．800．670．77

續(xù)表1

組別腹部手術(shù)史[n(%)]AST(U/L)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)GGT(U/L)ALP(U/L)膽管直徑(mm)結(jié)石數(shù)量(n)縫合組5(7．8)46．5±11．576．3±18．369．4±11．378．5±14．4112．3±21．212．4±2．33．2±0．5T管組8(10．8)53．5±9．687．1±12．473．5±13．686．5±11．2105．4±15．713．3±1．83．7±0．8t/χ2值0．363．894．101．913．672．192．584．32P值0．310．150．060．080．120．140．110．09

1.2 手術(shù)方法 138例患者中130例擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合LCBDE，8例已切除膽囊，此次僅行LCBDE。臍環(huán)上緣或下緣做切口穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，主操作孔位于劍突下略偏右側(cè)(10 mm)、副操作孔位于右鎖骨中線肋緣下2 cm處(5 mm)、第四孔位于右腋前線肋緣下5 cm處(5 mm)。腹腔鏡下解剖Calot三角(包括前后三角)，分離出膽囊動脈，用Hem-o-lok夾閉切斷；分離出膽囊管后暫不切斷。牽拉膽囊管，充分顯露膽總管，于膽囊管匯入處稍下方膽總管前壁處用電凝鉤及剪刀縱行切開0.8～1.0 cm，吸除膽汁后經(jīng)劍突下切口置入膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取石或取石鉗取出膽總管結(jié)石。結(jié)石取凈后再次置入膽道鏡探查，證實無結(jié)石殘留，乳頭功能正常，膽總管下端通暢?？p合組用4-0薇喬線連續(xù)縫合膽總管前壁切口，并留置PTCD管不予拔出；T管組：T管置入后用4-0薇喬線間斷縫閉膽總管前壁，并拔除PTCD管，T管自右上腹切口引出。用Hem-o-lok夾閉離斷膽囊管，將膽囊自膽囊床上剝離。于小網(wǎng)膜孔處置負(fù)壓引流管1根，經(jīng)右腋前線肋緣下切口引出，腹腔引流管放置1～3 d。根據(jù)病情，縫合組PTCD管術(shù)后3～7 d拔除；T管組術(shù)后1周開始間斷夾閉T管，術(shù)后12周經(jīng)造影證實無結(jié)石殘留，引流通暢后拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 觀察記錄兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后膽道出血、膽漏等發(fā)生情況。術(shù)后通過門診隨訪、電話回訪等形式隨訪，隨訪內(nèi)容包括結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、膽總管狹窄、膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨訪時間10～86個月。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；縫合組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腹腔引流管留置時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)腹腔引流時間(d)術(shù)后住院時間(d)縫合組6493．4±21．554．5±15．83．4±0．97．5±1．8T管組74105．5±15．660．2±12．44．8±1．39．3±2．1t值3．822．377．245．36P值0．00020．190．00030．0002

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別膽道出血膽漏結(jié)石殘留結(jié)石復(fù)發(fā)膽道狹窄膽管炎總并發(fā)癥縫合組4(6．3)4(6．3)2(3．1)3(4．7)2(3．1)2(3．1)17(26．6)T管組3(4．1)7(9．5)2(2．7)4(5．4)3(4．1)3(4．1)22(29．7)t值0．040．310．130．150．270．270．35P值0．841．020．710．690．600．600．55

3 討 論

隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，大多數(shù)膽道良性疾病包括膽總管結(jié)石均可在腹腔鏡/內(nèi)鏡下手術(shù)治療。目前手術(shù)方法主要包括：術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/EST+LC，術(shù)中聯(lián)合ERCP/EST+LC或LCBDE。

然而，這些手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣？如何選擇？外科醫(yī)師一直爭論不休。近年，研究報道多為病例報告，2006年發(fā)表在考科蘭數(shù)據(jù)庫的一項meta分析結(jié)果認(rèn)為，在取石效果方面LCBDE與ERCP相當(dāng)，然而ERCP增加了手術(shù)操作過程[6]，延長了住院時間。

行LCBDE時，術(shù)者切開膽總管探查并取凈結(jié)石后所面臨的一個問題就是一期縫合膽總管抑或放置T管引流。主張在LCBDE后常規(guī)留置T管的學(xué)者認(rèn)為[7-9]，無論開腹手術(shù)抑或LCBDE，采用取石鉗或膽道鏡網(wǎng)籃反復(fù)取石可能導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫、括約肌痙攣、膽總管下端功能性梗阻，從而引起不同程度的膽汁郁積。因此，留置T管可有效引流膽汁，減輕膽汁淤積，降低膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生。此外，還可利用T管進(jìn)行術(shù)后膽道造影，如有殘留結(jié)石，也可通過T管竇道進(jìn)行膽道鏡取石。盡管留置T管有上述優(yōu)點，但文獻(xiàn)報道LCBDE術(shù)中，與留置T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)4%～16.4%，包括T管移位導(dǎo)致的膽道梗阻，縫合不嚴(yán)密引起的T管周圍膽漏，T管周圍皮膚蜂窩組織炎及逆行感染引起的膽管炎等。這些并發(fā)癥會使患者的恢復(fù)過程延遲，住院時間延長，術(shù)后總體生活質(zhì)量降低。

鑒于T管引流存在上述弊端，因此，有學(xué)者提出膽總管探查術(shù)后可行膽總管一期縫合(同時留置膽道支架)[10-11]，這些學(xué)者認(rèn)為，膽道支架內(nèi)引流可發(fā)揮與T管外引流效果相當(dāng)?shù)哪懙罍p壓效果，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后住院時間，減輕術(shù)后不適感，利于術(shù)后更快地恢復(fù)。但膽道支架需要術(shù)后再次通過內(nèi)鏡取出，增加了患者的醫(yī)療費用，而且膽道支架相關(guān)的并發(fā)癥包括侵蝕十二指腸、引起膽道梗阻、壺腹部狹窄及支架末端異位造成小腸或結(jié)腸穿孔等也限制了其應(yīng)用。近年，很多學(xué)者建議膽總管探查術(shù)后可行膽總管一期縫合(不留置支架)[12-21]，但對于一期縫合膽總管后發(fā)生膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的顧慮使術(shù)者決策時往往左右為難。

自2006年開始寶雞市人民醫(yī)院普通外科施行LCBDE，迄今已完成500余例。2008年6月前，LCBDE術(shù)后我們均放置T管，自2008年6月開始，我們選擇部分因膽總管結(jié)石梗阻性黃疸行PTCD減黃后再行LCBDE的病例采用一期縫合膽管。結(jié)果表明，與T管組相比，一期縫合組手術(shù)時間、腹腔引流時間、術(shù)后住院時間明顯縮短[22]，而術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥并發(fā)癥，包括膽道出血、膽漏、結(jié)石殘留[23]、膽道狹窄等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

PTCD是目前臨床上針對梗阻性黃疸最常用的膽道引流手段。腹腔鏡是肝膽外科臨床常用的微創(chuàng)治療方法，在治療膽總管疾病方面具有顯著優(yōu)勢[24-26]。PTCD與腹腔鏡聯(lián)用應(yīng)用使LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合得以順利進(jìn)行，在一定程度上降低了對機(jī)體的損傷，具有重要的臨床意義[27-28]。本研究結(jié)果表明，對于膽總管結(jié)石梗阻性黃疸患者，LCBDE術(shù)前采用PTCD可有效引流膽汁，減輕膽道壓力，控制炎癥，緩解癥狀，同時促進(jìn)肝功能的改善，提高患者手術(shù)耐受力。在擇期行LCBDE并短期留置PTCD管作為支撐引流的前提下一期縫合膽管，可有效縮短手術(shù)操作時間、腹腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間，且不增加術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，此術(shù)式可加快術(shù)后康復(fù)速度，改善患者機(jī)體狀況，提高術(shù)后生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)微創(chuàng)及快速康復(fù)的外科理念，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Theclinicstudyofprimarysuturewithpercutaneoustranshepaticcholangialdrainagetubeafterlaparoscopiccommonbileductexploration

LIANGYu-he1,XUJun-wei2,YANGXiao-jun3.

1.DepartmentofThoracicOncologySurgery,BaojiPeople’sHospital,Baoji721001,China;2.TheThirdPeople'sHospitalofYuzhong;3.GansuProvincialHospital

Objective:To explore the safety and feasibility of primary suture with percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) tube after laparoscopic common bile duct exploration.MethodsA retrospective analysis was performed for clinical data of 138 patients in the department of general surgery of Shaanxi Baoji People's Hospital,who underwent laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) after reducing jaundice by PTCD due to common bile duct calculi combined with obstructive jaundice from Jun.2008 to May 2015.The efficacy and complications of two surgical procedures were compared between primary suture with PTCD tube (suture group) and T tube placement (control group).ResultsThere was no significant difference in intraoperative blood loss or the incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05);the operation time [(93.4±21.5) min vs. (105.5±15.6) min],postoperative hospital stay [(7.5±1.8) d vs. (9.3±2.1) d],abdominal drainage tube indwelling time [(3.4±0.9) d vs. (4.8±1.3) d] of suture group were significantly shorter than those of the control group (P<0.05).ConclusionsFor patients with choledocholithiasis combined with obstructive jaundice,primary suture of bile duct and short-term PTCD tube placement after elective LCBDE can effectively shorten the operation time,abdominal drainage indwelling time and hospital stay without increasing the incidence of complications.

Choledocholithiasis;Laparoscopy;Primary suture;Percutaneous transhepatic cholangial drainage

梁玉河(1965—)男，陜西省寶雞市人民醫(yī)院胸外腫瘤科副主任醫(yī)師，主要從事腹腔鏡及肝膽外科的研究。

1009-6612(2017)09-0673-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.673

R657.4

A

2017-04-02)

(英文編輯：柳悄然)