廣東省江門市鶴山市中醫(yī)院放射科 （廣東 江門 529700）

陳木養(yǎng) 任方賢 王 東 余洪希

外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的影像學表現(xiàn)及損傷機制探討

廣東省江門市鶴山市中醫(yī)院放射科 （廣東 江門 529700）

陳木養(yǎng) 任方賢 王 東 余洪希

目的分析外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的影像學表現(xiàn)并探討其損傷機理。方法回顧性分析8例外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的臨床表現(xiàn)及其X線平片、MSCT影像特征，討論肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)病機理。結(jié)果8例外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位在X線、MSCT上都具有特征性表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)正位片顯示肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，肱骨頭關(guān)節(jié)面與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失，肱骨頭與肩胛盂關(guān)系不對稱，肱盂關(guān)節(jié)間隙增寬；腋窩位片顯示肱骨頭向后脫出。MSCT檢查顯示肱骨頭關(guān)節(jié)面朝向肩后，脫離關(guān)節(jié)盂，肱骨頭凹陷性骨折。結(jié)論X線結(jié)合MSCT可清晰顯示外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的改變，準確判斷肱骨頭脫出旋轉(zhuǎn)方向和程度及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，具有重要的臨床價值。

肩脫位；X線攝影；體層攝影術(shù)，X線計算機

外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位是比較少見的疾病，臨床上常無典型的損傷表現(xiàn)，在高能量創(chuàng)傷患者的急診救治以及癲癇發(fā)作、電休克治療中常常導致肩關(guān)節(jié)后脫位被漏診。因此需要特別注意這類患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位的可能。本文收集2012年4月～2016年6月收治的外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位8例，結(jié)合文獻對肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)病機理及其影像學表現(xiàn)特點總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例8例均為男，年齡21～49歲，平均38.4歲。左肩6例，右肩2例。受傷原因：摔倒時手掌過伸位著地5例，占63%，車禍傷2例，撞擊傷1例。傷后至就診時間2h～20d，平均病程(6.6±3.2)d。脫位類型：肩峰下型6例，肩胛岡下型2例。

1.2 臨床表現(xiàn)患肩處于內(nèi)收位，喙突凸起，肩前部塌陷扁平，腋窩后方隆起，在肩胛岡下肩峰下部可觸及移位的肱骨頭，上臂前屈時更明顯，肩峰下空虛，肩關(guān)節(jié)彈性固定，上臂外展受限，同時伴有前臂后活動輕度減少。搭肩試驗(Dugas征)及直尺試驗陰性。

1.3 檢查方法8例外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位患者均行DR檢查、MSCT掃描。肩關(guān)節(jié)DR檢查常規(guī)進行正位片和Velpeau腋窩位片，其中2例行肩胛骨切線位片。

MSCT檢查設(shè)備為Somatom Emotion 16排螺旋CT，檢查時患者取仰臥位，行螺旋CT薄層掃描，掃描范圍包括鎖骨上窩至肩胛骨下緣。掃描參數(shù)：管電壓130KV，管電流120mA，螺距0.625，掃描層厚3mm,層間距3mm，準直器寬度1.2mm，掃描結(jié)束后用0.75mm層厚，3.0mm重組增量，卷積核B70s銳利，窗值Bone進行圖像薄層重組，并將重組薄層的數(shù)據(jù)傳輸至三維卡中進行肩部多平面重組成像，從各個方向顯示脫位的立體形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 DR表現(xiàn)8例外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位正位片顯示肩胛下型及岡下型肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂中心或肩峰下，呈不同程度內(nèi)旋位，肱骨頸變短或消失，大、小結(jié)節(jié)影像重疊，或大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)至前方與肱骨頭重疊不呈顯，肱骨頭頸干角消失，小結(jié)節(jié)在內(nèi)側(cè)顯示。肱骨頭與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失，肱骨頭內(nèi)緣關(guān)節(jié)面與肩胛盂高低不對稱，肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前唇的關(guān)節(jié)間隙增寬，大于0.6cm，兩者失去了平行關(guān)系。腋窩位片顯示肱骨頭向后脫位，撞擊關(guān)節(jié)盂，外側(cè)鎖骨和肩胛骨肩峰位于肱骨頭前緣(圖1-3)。

2.2 MSCT表現(xiàn)8例外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位顯示肱骨頭向后側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，肱骨頭關(guān)節(jié)面朝向后方，且游離于關(guān)節(jié)盂后側(cè)，可見肱骨頭前內(nèi)側(cè)反Hill-Sachs損傷或關(guān)節(jié)盂后緣骨折，肱骨頭凹陷性骨折與關(guān)節(jié)盂后緣形成卡壓。合并肱骨外科頸嵌插骨折4例，合并肱骨外科頸骨折同時伴有大結(jié)節(jié)撕脫性骨折3例，骨折端有明顯移位；并發(fā)關(guān)節(jié)盂后緣骨折1例(圖4-6)。

3 討 論

圖1-3 男，23歲，因跌倒左側(cè)手掌部著地致左肩部疼痛伴活動受限。圖1、2、3 左肩部X線正位片顯示肱骨頭位于肩胛下，肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)脫出于肩胛盂向內(nèi)后移位，伴有左肱骨頭前方骨折。圖4-6 男，27歲，2日前車禍傷致左肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。圖4、5、6 CT掃描軸位顯示肱骨頭游離于肩胛盂后方，向后旋轉(zhuǎn)脫出于關(guān)節(jié)盂后緣，肱骨頭反Hill-Sachs損傷。

3.1 肩關(guān)節(jié)的解剖及其后脫位損傷特點肩關(guān)節(jié)后脫位比較少見，其發(fā)生率較低，僅占肩脫位的1%～4%[1]，這與肩關(guān)節(jié)的解剖因素和生理特點有關(guān)。當上肢處于屈曲內(nèi)收位跌倒時，手部或肘部著地，暴力沿肱骨向上傳導，導致肱骨頭突向后方并穿破關(guān)節(jié)囊后壁而脫出。在肩關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋時，手臂軸向暴力，強大的胸大肌和背闊肌收縮力量超過了較弱的外旋肌肉群(如岡下肌、小圓肌)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，移位的肱骨頭相對肩峰向上向后移位超過關(guān)節(jié)盂，造成肩關(guān)后脫位；或者當肩部肌肉過度不平衡收縮，如癲癇或電擊傷導致肩關(guān)節(jié)后脫位。本組后脫位病例中，大部分為摔倒時手掌過伸位著地間接暴力所致。

據(jù)文獻統(tǒng)計[2-3]，肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)骨骼和軟組織損傷情況只有49%，但是最近的系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)超過65%的肩關(guān)節(jié)后脫位同時存在骨骼和軟組織損傷，34%的肩關(guān)節(jié)后脫位合并有單處或多處骨折。本組病例結(jié)果顯示，8例急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，其中僅有單純性后脫位2例(25%)，后脫位合并肱骨頭壓縮骨折6例(75%)，合并肱骨外科頸骨折4例(50%)，合并大結(jié)節(jié)骨折3例(37.5%)，并發(fā)關(guān)節(jié)盂后緣骨折1例(12.5%)。

3.2 影像學表現(xiàn)及其臨床價值分析本組病例資料并復習文獻[2-3]，肩關(guān)節(jié)后脫位可有以下影像學表現(xiàn)：(1)多有典型的外傷或既往有肩關(guān)節(jié)脫位史；(2)脫位后，肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛，明顯腫脹，畏動、傷側(cè)肢體活動功能受限，上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢；(3)喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可捫及脫位的肱骨頭，上臂前屈時更明顯；(4)正位片顯示肱骨頭呈內(nèi)旋位(燈泡征)，大結(jié)節(jié)消失，肱骨頭與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失(半月重疊征消失)，肱骨頭內(nèi)緣關(guān)節(jié)面與肩胛盂前緣弧線失去平行關(guān)系，肱盂關(guān)節(jié)間隙增寬(環(huán)征)。腋窩位片或側(cè)位片顯示肱骨頭向后脫出，移位于肩胛盂后緣。(5)MSCT掃描肱骨頭向后旋轉(zhuǎn)脫位，肱骨頭關(guān)節(jié)面在肩胛盂后方，肩胛盂呈由后向前30°的斜面，肱骨頭前部內(nèi)側(cè)反Hill-Sachs損傷或關(guān)節(jié)盂后緣骨折(Trough line征)。本組病例均有此征象，但如果表現(xiàn)不明顯或DR投照體位不標準易被忽視。肩關(guān)節(jié)后脫位首診時約50%～80%患者被漏診或誤診，主要因為醫(yī)生或患者認為損傷不足以導致前脫位或后脫位，臨床體征不明顯，患者肩關(guān)節(jié)活動范圍尚可，肱骨頭輕微移位，活動受限不大；影像學檢查不夠充分，只有前后位，沒有腋窩位，容易漏誤診肱骨頭前部壓縮骨折，骨折后進一步導致關(guān)節(jié)軟骨損傷和加重脫位，最終引致骨關(guān)節(jié)炎或肱骨頭缺血性壞死。及時準確的診斷最為關(guān)鍵是基于患者損傷機制和影像學檢查。

為減少漏誤診肩關(guān)節(jié)后脫位的風險，至少需要對肩關(guān)節(jié)投照兩DR片(標準的正位片和Velpeau腋窩位片)排除后脫位，軸位DR檢查可以評估合并的肱骨頭壓縮性骨折和關(guān)節(jié)盂骨折，如反Hill-Sachs損傷。當患者無法進行足夠的肩關(guān)節(jié)外展時則進行Velpeau腋窩位檢查。通過標準的DR檢查可以發(fā)現(xiàn)包括燈泡征、半月重疊征消失、Trough Line征、環(huán)征及肩拱銳角征在內(nèi)的后脫位的其他非直接影像學表現(xiàn)。肩部MSCT能立體直觀顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系，觀察后脫位的方向和距離，確定骨折線及那些非移位骨折塊或在手法復位過程中可能出現(xiàn)移位的骨折塊，防止進一步損傷關(guān)節(jié)軟骨和加重脫位，導致骨關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死，早期診斷減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免切開手術(shù)與肩關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于沒有伴隨骨折的肩關(guān)節(jié)后脫位可選用MRI檢查，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

[1] 陳木養(yǎng).肩關(guān)節(jié)后脫位的損傷機理及影像學檢查[J].現(xiàn)代醫(yī)院雜志,2010,10(8)∶ 64-65.

[2] 聶中階,易祥林,占晨光,等.肩關(guān)節(jié)后脫位2例報告[J].罕少疾病雜志,2001,8(4)∶56-56.

[3]農(nóng)明善.雙肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位1例[J].罕少疾病雜志,2003,10(5)∶54-54.

Imaging Features and Mechanism of Traumatic Posterior Dislocation of the Shoulder

CHEN Mu-yang, REN Fang-xian, WANG Dong,et al., Department of Medical Imaging, Traditional Chinese Medicine Hospital of Heshan City, Zhongshan 529700,Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the imaging manifestations of posterior dislocation of shoulder and to explore the mechanism of the injury.MethodsThe clinical features and imaging characteristics of 8 patients with posterior dislocation of the shoulder were analyzed retrospectively, and the pathogenesis of posterior dislocation of the shoulder was discussed.Results8 cases of dislocation of the shoulder after X-ray film showing the performance of the hummers, is situated in the first place or function were internal rotation, the hummer large nodule probation, no abnormal joint space,“tear drop” shadow smaller; five patients a result of lateral film thoracic overlapping structure to identify unclear,three lateral humeral head shows that films backward shift. MSCT for the performance of the humeral head spins backwards, away from the limitations of the joints after the mend edge.ConclusionX-ray combined with MSCT can clearly display the change of dislocation of the shoulder joint, to accurately determine the direction of rotation and the humeral head prolapse degree and its relationship with the surrounding structures, it has important clinical value.

Shoulder Dislocation; Radiography; Tomography, X-ray Computed

R323.4+2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.021

陳木養(yǎng)，男，醫(yī)學影像專業(yè)，副主任醫(yī)師，CT室主任，主要研究方向：骨與關(guān)節(jié)影像學診斷

陳木養(yǎng)

2017-09-18