趙濤 陳慧 廖文俊 王剛

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院

980 nm激光經(jīng)皮光纖介入治療167例皮膚靜脈畸形的療效觀察

趙濤 陳慧 廖文俊 王剛

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院

目的觀察內(nèi)窺鏡輔助下980 nm波長激光經(jīng)皮光纖介入治療靜脈畸形的療效和安全性。方法167例靜脈畸形患者中女102例，男65例，年齡0.5～60歲。皮損見于四肢66例、頭面部48例、胸腹部24例、背部13例、頸部10例、陰囊6例。使用980 nm波長激光，固定脈沖0 ms～2.5 s，脈寬能量0～20 W，光纖直徑400 μm。病灶周圍環(huán)狀浸潤麻醉后穿刺，同一穿刺點置入光纖，利用光熱效應(yīng)、熱凝固直接或間接破壞血管壁，對于較為深在、重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的病灶，在內(nèi)窺鏡輔助或者B超引導(dǎo)下行介入治療。根據(jù)瘤體大小及形狀，以2～4 cm/s的速度往返照射，不同方向扇形插入3～5次直至瘤體縮小甚至消失。再次治療時間間隔3個月。平均隨訪4個月。結(jié)果治愈148例（88.6%），顯效11例（6.6%），有效4例（2.4%），無效4例（2.4%）。有效率為97.6%；159例治療1次獲滿意效果，8例需治療2次，間隔3個月，術(shù)后均得到改善；6例（3.6%）術(shù)區(qū)出現(xiàn)色素沉著，但均較輕微；3例（1.8%）出現(xiàn)皮膚燙傷。3個月后上述癥狀明顯改善。2例（1.2%）有血管再通及病灶殘留表現(xiàn)，進行再次手術(shù)后得到改善。無出血、瘢痕、肌腱和神經(jīng)損傷，無功能障礙發(fā)生等不良反應(yīng)。結(jié)論980 nm波長激光經(jīng)皮光纖介入治療皮膚靜脈畸形，是一種安全、有效的方法。

激光；動靜脈畸形；內(nèi)窺鏡；980 nm；光纖

靜脈畸形（venous malformation）是靜脈異常發(fā)育產(chǎn)生的血管結(jié)構(gòu)畸形，病理上表現(xiàn)為從毛細血管到腔穴不等的擴張血管腔竇，腔內(nèi)壁襯以正常扁平的內(nèi)皮細胞，血竇的管腔壁平滑肌稀少，外膜纖維變性［1?3］。血管畸形可累及任何部位，但以頭面部最好發(fā)，可導(dǎo)致明顯的外觀畸形和相應(yīng)的功能障礙。因此，對于頭面部和伴有疼痛的肢體病灶，應(yīng)盡早治療，控制病情進一步發(fā)展。非手術(shù)治療包括血管內(nèi)硬化治療、銅針留置、電化學(xué)及患肢壓迫治療等，但因效果較差，易復(fù)發(fā)需多次治療［4?7］。手術(shù)切除創(chuàng)傷大、出血難控制、復(fù)發(fā)快、功能和外觀影響大［4］。因此，現(xiàn)在多采用損傷組織少、術(shù)后不出現(xiàn)組織缺損、不影響功能和外觀的激光治療方法。我們收集了2015年1月至2016年7月第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院靜脈畸形167例，采用980 nm波長激光經(jīng)皮光纖介入治療獲得較為滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、病例選擇

167例患者中女102例，男65例；年齡0.5～60歲。瘤體位于四肢66例、頭面部48例、胸腹部24例、背部13例、頸部10例、陰囊6例，瘤體大小為1.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×8.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于皮下脂肪層或真皮層，表面無潰瘍、局部為柔軟、壓縮性、無搏動的包塊，包塊體積大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而發(fā)生變化，即排空試驗和體位試驗均陽性；瘤體穿刺易抽到回血；B超檢查明確管腔的血液回流，確診為低流速血管畸形；MRI加權(quán)下顯示血管畸形的范圍，以及與周圍組織的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈畸形、淋巴管畸形、鮮紅斑痣等均不納入本研究。

二、儀器設(shè)備

半導(dǎo)體激光治療儀（意大利Quanta System S.p.A公司）波長980 nm，固定脈沖0 ms～2.5 s，脈寬能量0～20 W，光纖直徑400 μm，光纖末端是一個低功率的紅色瞄準(zhǔn)半導(dǎo)體，配有穿刺針及穿刺手柄。30°Hopkins硬質(zhì)內(nèi)鏡（荷蘭 Philips公司），直徑2.4 mm，分離視腔止血與治療同步。

三、治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血時間、B超、心電圖等檢查均正常。32例患者行數(shù)字減影血管造影（DSA）評判血流特征及形態(tài)分布?；颊哒玖⑽唬瑯?biāo)記血管瘤的位置和形態(tài)。治療方法：常規(guī)消毒、鋪巾，瘤體周圍環(huán)狀浸潤麻醉（注意回抽）后穿刺，以穿刺孔作為光纖入口，對于較為深在、重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的病灶，可在光纖入口的對側(cè)穿刺介入內(nèi)窺鏡輔助或B超引導(dǎo)下操作，見圖1。根據(jù)瘤體大小、部位，預(yù)調(diào)功率（一般脈寬能量15 W，光纖直徑為400 μm）。光纖置入管腔內(nèi)，以2～4 cm/s的速度往返照射；輔助手感受局部皮膚溫度。內(nèi)窺鏡下的視野改變：目標(biāo)靶組織接收激光能量后，血液凝固、管壁周圍出現(xiàn)氣泡，部分組織出現(xiàn)碳化，后期繼發(fā)創(chuàng)面愈合反應(yīng)，從而導(dǎo)致管腔閉塞，見圖2。術(shù)中光纖勿長時間停滯于同一處，以免灼傷皮膚、傷及周圍及深部健康組織。治療終點的評判：治療后瘤體消失，擠壓未見明顯血液滲出，術(shù)后10 min，包塊（官腔）未見明顯充盈。術(shù)后操作區(qū)冰敷以減少熱損傷。紗布條滾動加壓擠出瘤體內(nèi)殘留的血液。

術(shù)后處理：無須對穿刺口進行縫合，表面涂抹夫西地酸軟膏，治療局部加壓包扎防止血管再通，阿莫西林口服3 d。

圖1 內(nèi)窺鏡輔助下980 nm波長激光經(jīng)皮光纖介入治療靜脈畸形

圖2 目標(biāo)靶組織接收激光能量后，血液凝固、管壁周圍出現(xiàn)氣泡，部分組織出現(xiàn)碳化，后期繼發(fā)創(chuàng)面愈合反應(yīng)，從而導(dǎo)致管腔閉塞，使瘤體內(nèi)的靜脈網(wǎng)（上排）和毛細血管結(jié)節(jié)（下排）得到凝固和封閉

四、療效標(biāo)準(zhǔn)判定

采用主觀評價和客觀評價相結(jié)合的方法，包括臨床觀察、B超或MRI檢查確定。治愈為瘤體消失，瘤體體積消退＞90%；顯效為瘤體體積縮?。?5%；有效為瘤體體積縮小50%～75%；無效為瘤體縮?。?0%［8?9］。記錄治療后水皰、糜爛等變化及皮損消退后的色素變化、瘢痕情況。有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/例數(shù)×100%。

結(jié) 果

一、療效結(jié)果

手術(shù)治療后瘤體立即消失，其皮膚呈紫紅色，擠壓瘤體未見明顯血液滲出；治愈148例（88.6%），顯效11例（6.6%），有效4例（2.4%），無效4例（2.4%）；有效率97.6%。159例治療1次獲滿意效果，8例需治療2次，間隔3個月，術(shù)后均得到改善。平均隨訪4個月。

二、典型病例

例1男，5歲，右肩部皮下包塊，壓縮性較好、排空試驗和體位試驗均陽性。超聲所見：右肩部皮下軟組織層可見3.1 cm×1.0 cm×3.8 cm管狀無回聲區(qū)，走形彎曲，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)液區(qū)清晰，壓縮性好，寬處內(nèi)徑0.4 cm；超聲提示：考慮血管畸形。見圖3，4。

圖3 例1術(shù)前靜脈畸形皮損

圖4 術(shù)后6個月，右肩部深藍色包塊消失

治療：光纖直徑為400 μm，功率20 W，能量累計4 520 J，治療1次。治療后深藍色瘤體消失，其皮膚轉(zhuǎn)而呈紫紅色，擠壓未見明顯血液滲出。

例2女，28歲，右面部淡藍色包塊壓縮性較好、排空試驗和體位試驗均陽性。超聲所見：左面部皮下可見多房囊性異?；芈晠^(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，范圍6.2 cm×1.5 cm×4.5 cm，探頭加壓可見紅藍相間的血流信號；超聲提示：考慮血管畸形。見圖5，6。

治療：光纖直徑為400 μm，脈寬能量15 W，能量累計2 785 J治療1次。治療后淺藍色瘤體消失，其皮膚轉(zhuǎn)而呈紫紅色，擠壓未見明顯血液滲出。

圖5 例2術(shù)前靜脈畸形皮損

圖6 術(shù)后6個月，右面部淡藍色包塊基本消失

三、治療反應(yīng)和不良反應(yīng)

治療反應(yīng)：由于激光的熱效應(yīng)，167例患者術(shù)后第2天均有局部水腫，3～5 d腫脹最明顯，隨后腫脹逐漸消退，7d后腫脹基本消退。不良反應(yīng)：術(shù)后常見并發(fā)癥為暫時性色素沉著、皮膚燙傷、水皰等；6例（3.6%）術(shù)區(qū)出現(xiàn)色素沉著，但均較輕微；3例（1.8%）出現(xiàn)皮膚燙傷。3個月后上述癥狀明顯改善。2例（1.2%）有血管再通及病灶殘留表現(xiàn)，進行再次手術(shù)后得到改善。

討 論

1982年，Mulliken首次將此前傳統(tǒng)意義的“血管瘤”重新分為血管瘤和血管畸形［10］。靜脈畸形是由大小不同的擴張靜脈構(gòu)成，通常以單一的靜脈結(jié)構(gòu)為組分，也可與其他血管結(jié)構(gòu)混合形成毛細血管畸形或淋巴管畸形等混合畸形［1?3］。血管畸形發(fā)生的部位可表淺也可深在，可單發(fā)也可多發(fā)，質(zhì)軟，可壓縮，好發(fā)于頭面頸部，也可見于四肢和軀干部位。兒童哭鬧、低頭時常導(dǎo)致靜脈壓增加，病變增大。X線平片檢查?？砂l(fā)現(xiàn)靜脈石。常影響外觀，并可引起相應(yīng)的視力、吞咽、語音、呼吸等功能障礙。

血管畸形的治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療分為硬化劑病灶內(nèi)注射（包括無水乙醇、聚桂醇和博萊霉素等，DSA或無DSA輔助下的血管內(nèi)注射治療）、激光療法（Nd：YAG激光）以及綜合治療方法等。放射治療、激素治療、低溫治療、銅針治療等因術(shù)后瘢痕皮損較大，現(xiàn)已很少使用。具體的治療應(yīng)根據(jù)病損類型、位置及患者的年齡等因素來決定。目前臨床多使用DSA硬化技術(shù)、低分子量肝素治療局部彌散性血管內(nèi)凝血、醇系栓塞劑硬化劑結(jié)合博萊霉素等其他硬化劑可提高療效。超聲引導(dǎo)下的血管畸形腔內(nèi)激光治療有很大的臨床使用前景［4］。激光治療主要利用其熱效應(yīng)，使瘤體內(nèi)的靜脈網(wǎng)和毛細血管結(jié)節(jié)得到凝固和封閉［10?13］。

我們采用980 nm波長激光光纖介入治療，為腔內(nèi)激光治療的一種，且血紅蛋白對波長980 nm有較高的吸收率，其主要治療原理與作用機制有：①血管內(nèi)產(chǎn)生氣泡，包圍血管壁，間接熱損傷血管壁；②直接熱損傷靜脈壁，導(dǎo)致靜脈壁收縮閉塞。該方法并發(fā)癥較輕，可根據(jù)病灶面積決定激光用量和激光終點［12?14］。對于深部病變，如腮腺、咬肌區(qū)的VMs，激光會被皮膚吸收而導(dǎo)致穿透力不足，若增加功率，會損傷皮膚，產(chǎn)生大量瘢痕。激光鋪以B超引導(dǎo)，方法簡便、定位準(zhǔn)確，保障了激光治療的安全性，并能客觀評價療效。

對于較為深在、重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的病灶，除B超引導(dǎo)下行介入治療外，也可在內(nèi)窺鏡輔助下行介入治療。我科采用的是30°Hopkins硬質(zhì)內(nèi)鏡（荷蘭Philips公司），直徑2.4 mm，光纖較為纖細，一般不會出現(xiàn)視腔內(nèi)器械擁擠的情況，操作簡單。光纖的熱凝固作用同時可以用于止血，使得分離視腔止血與治療同步。在無超聲引導(dǎo)及內(nèi)窺鏡輔助的情況下，可通過治療中的反應(yīng)來判斷光纖是否在目標(biāo)靶組織內(nèi)（靜脈管腔內(nèi)）。管腔外：光纖前端亮度增加、可聽到清脆的脂肪爆破聲；管腔內(nèi)：光纖前端亮度明顯減弱、聲音低鈍；根據(jù)不同臨床反應(yīng)及時調(diào)整光纖位置，確保在目標(biāo)靶組織內(nèi)。

術(shù)后常見并發(fā)癥為暫時性色素沉著、皮膚燙傷、水皰等，主要與病灶位置比較表淺，光纖局部停留時間過長有關(guān)。操作過程中輔助手感受局部皮膚溫度，如皮溫過高，應(yīng)立即冰敷，避免熱量過多蓄積導(dǎo)致皮膚燙傷及水腫期延長。術(shù)中光纖勻速移動，速度為2～4 cm/s，切勿長時間停滯于同一處。對于病灶殘留、血管再通的情況，除跟側(cè)支循環(huán)豐富、血液回流速度快有關(guān)外，主要與術(shù)后加壓力度不夠有關(guān)。術(shù)后加壓的目的：一是預(yù)防血腫的發(fā)生；二是促使受損的血管壁充分粘連，防止血管再通。

綜上所述，應(yīng)用980 nm激光經(jīng)皮光纖介入治療靜脈畸形，具有損傷小、出血少、操作簡單、治療次數(shù)少、術(shù)后基本不出現(xiàn)功能障礙等特點，是治療血管畸形的有效手段之一。在超聲引導(dǎo)、內(nèi)窺鏡輔助下更加安全。

［1］Wassef M,Blei F,Adams D,et al.Vascular anomalies classifi?cation:recommendations from the international society for the study of vascular anomalies［J］.Pediatrics,2015,136（1）:e203?214.DOI:10.1542/peds.2014?3673.

［2］Sangueza OP,Kasper RC,Leboit P,et al.Pathology and genetics of skin tumors:World Health Organization classification of tumours［M］.10th ed.Lyon:IARCPress,2006:233?246.

［3］Fletcher CDM.WHO classification of tumours of soft tissue and bone［M］.4th ed.Lyon:IARC Press,2013:138?140.

［4］Eivazi B,Werner JA.Extracranial vascular anomalies（heman?giomas and vascular malformations） in children and adoles ?cents--diagnosis,clinic,and therapy［J］.Laryngorhinootologie,2014,93 Suppl 1:S185?202.DOI:10.1055/s?0033?1363216.

［5］van der Vleuten CJ,Kater A,Wijnen MH,et al.Effectiveness of sclerotherapy,surgery,and laser therapy in patients with venous malformations:a systematic review［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37（4）:977?989.DOI:10.1007/s00270?013?0764?2.

［6］Do YS,Yakes WF,Shin SW,et al.Ethanol embolization of arteriovenous malformations:interim results［J］.Radiology,2005,235（2）:674?682.DOI:10.1148/radiol.2352040449.

［7］Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malfor?mations in infants and children:a classification based on endothelial characteristics［J］.Plast Reconstr Surg,1982,69（3）:412?422.

［8］劉秋松,梅雀林,李彥豪.下腔靜脈畸形并發(fā)癥及其介入診療［J］.介入放射學(xué)雜志,2015,（7）:621?624.DOI:10.3969/j.issn.1008?794X.2015.07.015.

［9］譚小云,張靖,周少毅,等.外科治療靜脈畸形術(shù)后殘余靜脈畸形的介入硬化治療［J］.中華小兒外科雜志,2013,34（2）:90?93.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?3006.2013.02.003.

［10］Derby LD,Low DW.Laser treatment of facial venous vascular malformations［J］.Ann Plast Surg,1997,38（4）:371?378.

［11］Apfelberg DB,Maser MR,White DN,et al.Combination treatment for massive cavernous hemangioma of the face:YAG laser photocoagulation plus direct steroid injection followed by YAG laser resection with sapphire scalpel tips,aided by superselective embolization［J］.Lasers Surg Med,1990,10（3）:217?223.DOI:10.1002/lsm.1900100302.

［12］Kimel S,Svaasand LO,Hammer?Wilson M,et al.Differential vascularresponse to laserphotothermolysis［J］.J Invest Dermatol,1994,103（5）:693?700.

［13］Lu X,Ye K,Shi H,et al.Percutaneous endovenous treatment of congenital extratruncular venous malformations with an ultrasound?guided and 810 ?nm diode laser［J］.J Vasc Surg,2011,54（1）:139?145.DOI:10.1016/j.jvs.2010.11.105.

［14］汪連興.980nm波長半導(dǎo)體激光治療特殊部位的海綿狀血管瘤［J］.應(yīng)用激光,1998,（05）:236?238.

Efficacy of a 980?nm laser percutaneously delivered through an optical fiber for the treatment of 167 cases of vascular malformation：a clinical observation

Zhao Tao,Chen Hui,Liao Wenjun,Wang Gang Department of Dermatology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China

Wang Gang,Email:xjwgang@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopy?assisted percutaneous interventional procedure with a 980?nm laser for the treatment of venous malformations.MethodsA total of 167 patients with venous malformation were enrolled,including 102 females and 65 males,whose age ranged from 0.5 to 60 years.Skin lesions occurred on the limbs in 66 patients,on the head and face in 48,on the chest and abdomen in 24,on the back in 13,on the neck in 10,as well as on the scrotum in 6.A 980?nm laser operated at pulse width of 0 ms-2.5 s and pulse energy of 0-20 W with a 400 μm?diameter optical fiber.Puncture was performed after circular infiltration anesthesia around skin lesions,and then the optical fiber was inserted at the same puncture point to directly or indirectly destruct the vascular wall by photothermal effects and thermal coagulation.For deep lesions around important anatomical structures,the interventional therapy was performed with the assistance of endoscopy or ultrasound.According to the size and shape of tumors,these tumors were irradiated back and forth with speeds of 2 cm/s-4 cm/s.The optical fiber was also inserted in different directions in a fan?shaped pattern for 3-5 sessions until tumors were shrunken or even disappeared.The time interval between two treatments was 3 months,and all the patients were followed up for 4 months on average.ResultsOf the 167 patients,148（88.6%）were cured,11（6.6%）markedly improved,4（2.4%）improved,and 4（2.4%）unimproved.The response rate was 97.6%.Totally,159 patients were satisfied with the therapeutic effects after 1 session of treatment,and 8 were improved after 2 sessions of treatment with a time interval of 3 months.In addition,mild postoperative pigmentation occurred in 6（3.6%）cases,and skin burns in 3（1.8%）cases.After 3 months,the above symptoms were improved significantly.Two（1.2%）patients had vascular recanalization and residual lesions,but they were improved after reoperation.No adverse reactions were observed,such as bleeding,scar,tendon and nerve injuries,and dysfunction.ConclusionA 980?nm laser percutaneously delivered through an optical fiber is safe and effective for the treatment of venous malformation.

Lasers;Arteriovenous malformations;Endoscopes;980 nm;Optical fiber

王剛，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.005

2016?12?19）

（本文編輯：吳曉初）