陳勝會, 董 亮, 張秀紅, 耿先龍

(1 上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院, 江蘇 蘇州 215002; 2 南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院, 江蘇 無錫 214023)

2017-03-08

國家自然科學基金(81400054)；無錫市科技發(fā)展指導性計劃(CSZ0N1604)

陳勝會 (1967-)，男(漢族)，安徽省安慶市人，副主任醫(yī)師，主要從事內科危重癥研究。

張秀紅 E-mail: wxzhxh@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.003

·論著·

血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌的分布及耐藥性

陳勝會1, 董 亮2, 張秀紅2, 耿先龍2

(1 上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院, 江蘇 蘇州 215002; 2 南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院, 江蘇 無錫 214023)

目的了解血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌的臨床分布特點及耐藥性。方法分析某院2012年1月—2016年12月住院患者血培養(yǎng)標本分離出的腸球菌屬細菌情況，并對其藥敏結果進行統(tǒng)計分析。結果共分離腸球菌屬細菌139株，其中屎腸球菌78株，糞腸球菌60株，鳥腸球菌1株，分別占56.11%、43.17%及0.72%；年齡分布以>60歲及≤28 d患者為主，分別占56.83%和17.27%。主要來源科室為重癥監(jiān)護病房(ICU)及新生兒科，分別占34.53%和18.70%。鳥腸球菌僅有1株，分離自新生兒科。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星及呋喃妥因的耐藥率高于糞腸球菌(均P<0.05)；但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P=0.001)。屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率分別為2.56%、6.41%；糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0及3.33%。結論血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，老年人及新生兒為主要分離人群。屎腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對利奈唑胺的耐藥率均高于萬古霉素，需繼續(xù)重點監(jiān)測。

血培養(yǎng); 腸球菌屬; 屎腸球菌; 糞腸球菌; 耐藥性; 抗藥性, 微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1004-1007]

腸球菌屬為革蘭陽性菌，是腸道正常菌群[1]。該菌屬是引起血流感染的重要病原菌之一，與相對更為常見的革蘭陰性菌血流感染相比，具有治療難、預后差的特點[2]。2012年中國CHINET血培養(yǎng)數據顯示腸球菌屬細菌在分離的革蘭陽性菌中位列第2，占7.2%[3]。血流感染患者的預后與初始抗菌藥物治療是否恰當有關。腸球菌屬細菌細胞壁厚，對多種抗菌藥物如頭孢菌素類、克林霉素等天然耐藥，可供臨床選擇的藥物相對有限。因此，監(jiān)測血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌的分布及其耐藥特點對腸球菌屬細菌血流感染患者的抗菌藥物選擇具有重要參考價值。另外，病原菌的構成和耐藥性存在著一定的區(qū)域差異，為了解某地區(qū)血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌的分布特點及耐藥性，為經驗治療提供依據，現對無錫市人民醫(yī)院2012—2016年監(jiān)測結果進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年1月—2016年12月住院患者血培養(yǎng)標本分離出的腸球菌屬細菌，剔除同一患者同一次住院時段內相同部位分離的重復菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對血培養(yǎng)標本進行分離培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏分析。對照2013年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[4]判讀結果。

1.3 質控菌株 糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計分析 應用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統(tǒng)計分析，應用SPSS 16.0軟件進行耐藥率的比較，采用χ2檢驗方法，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2012—2016年血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌陽性患者有128例，男性88例，女性40例，年齡1 d～92歲，平均年齡(51.14±33.91)歲。128例患者共分離出腸球菌屬細菌139株，其中屎腸球菌78株，糞腸球菌60株，鳥腸球菌1株，分別占56.11%、43.17%及0.72%；主要分布在>60歲及≤28 d 的患者，分別占56.83%和17.27%。血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌具體年齡分布見表1。

表1血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌年齡分布[株(%)]

Table1Distribution ofEnterococcusspp.isolated from blood culture in patients of different ages(No. of isolates[%])

年齡屎腸球菌糞腸球菌鳥腸球菌合計≤28d8(10．26)15(25．00)1(100．00)24(17．27)～1歲3(3．85)7(11．67)0(0．00)10(7．19)～14歲4(5．13)0(0．00)0(0．00) 4(2．88)～60歲12(15．38)10(16．67)0(0．00)22(15．83)>60歲51(65．38)28(46．66)0(0．00)79(56．83)合計78(100．00)60(100．00)1(100．00)139(100．00)

2.2 血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌的科室分布 血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌主要來自重癥監(jiān)護病房(ICU)及新生兒科，分別占34.53%和18.70%。鳥腸球菌僅有1株，分離自新生兒科。血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌具體科室分布見表2。

表2血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌科室分布[株(%)]

Table2Distribution ofEnterococcusspp.isolated from blood culture in different departments(No. of isolates[%])

科室屎腸球菌糞腸球菌鳥腸球菌合計ICU30(38．46)18(30．00)0(0．00)48(34．53)新生兒科9(11．54)16(26．67)1(100．00)26(18．70)消化內科5(6．41)4(6．67)0(0．00) 9(6．47)血液科8(10．26)0(0．00)0(0．00) 8(5．76)兒科ICU3(3．84)3(5．00)0(0．00) 6(4．32)腎內科0(0．00)5(8．33)0(0．00) 5(3．60)其他科室23(29．49)14(23．33)0(0．00)37(26．62)合計78(100．00)60(100．00)0(0．00)139(100．00)

2.3 血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌的藥敏結果 屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星及呋喃妥因的耐藥率高于糞腸球菌(均P<0.05)；但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P=0.001)。屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率分別為2.56%、6.41%；糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0及3.33%。見表3。

表3 血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌對抗菌藥物的藥敏結果

/：表示天然耐藥; -：未進行統(tǒng)計分析

3 討論

腸球菌屬細菌為條件致病菌，當其定植部位改變、機體抵抗力降低或菌群失調時則可致病。近5年來該院血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，其中屎腸球菌占56.11%，與石作珍等[5]報道的占56.30%的結果相近，但低于其他相關研究報道的占76.30%及77.20%的結果[2, 6]。分析原因可能與不同區(qū)域、不同等級、不同性質醫(yī)院收治病種、樣本量等存在差異有關。腸球菌屬細菌分離人群以老年人及新生兒為主，分別占56.83%、17.27%。老年人各組織器官趨向老化，免疫功能減退，多伴有基礎疾病，是腸球菌屬細菌的易感人群；新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，尚未建立完善的正常菌群，早產、低出生體重及侵入性操作等[7]是其感染腸球菌屬細菌的危險因素。

血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌主要分布在ICU及新生兒科，其中ICU分離菌株最多，與相關文獻[8-9]報道一致。ICU患者大多病情危重伴自身免疫功能受損，接受氣管插管、深靜脈導管及導尿管等侵入性操作，破壞了機體的生理屏障，導致正常部位定植的腸球菌屬細菌易位而發(fā)生腸球菌屬細菌血流感染。另外，廣譜抗菌藥物在ICU的使用亦是腸球菌屬細菌感染上升的獨立危險因素[10]。與上述文獻[8-9]不同的是，本研究中新生兒科血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌分離率居第二位，可能原因有：(1)該院新生兒科有床位50張，年收治新生兒約2 300人次，且內設ICU，集中收治全市急、危重癥的新生兒，其中早產、低出生體重新生兒占比較高，接受侵襲性操作機會相對較多；(2)第二、三代頭孢菌素是該院新生兒科選用的主要抗菌藥物，在其選擇壓力下對頭孢菌素天然耐藥的腸球菌屬細菌被篩選出來的概率上升；(3)該院新生兒科醫(yī)生對血流感染警惕性高，懷疑感染性疾病的新生兒常規(guī)送檢血培養(yǎng)標本，腸球菌屬細菌被檢出的機會也相對增加。

血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌對四環(huán)素、紅霉素耐藥率達51.28%～80.00%，屎腸球菌對克林霉素耐藥率為85.90%，糞腸球菌對克林霉素天然耐藥，此3種藥物不宜用于腸球菌屬細菌血流感染的經驗性治療。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星及呋喃妥因的耐藥率高于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能原因與屎腸球菌可產生6’-2乙酰轉移酶，使其耐藥程度比糞腸球菌更高[11]。其中，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率分別為88.46%、87.18%，而糞腸球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率僅為20.00%、1.67% ；提示青霉素類抗菌藥物可用于治療糞腸球菌所致血流感染，對于屎腸球菌所致血流感染則不宜選用。分析原因可能與屎腸球菌青霉素結合蛋白與青霉素的親嗜性低，對β-內酰胺類抗生素的敏感性低有關[12]。本次調查中腸球菌屬細菌雖對呋喃妥因耐藥性較低，但該藥僅在尿液中可達有效濃度，不宜用于血流感染。屎腸球菌和糞腸球菌中萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)的檢出率分別為2.56%和0，低于2012年CHINET中國血培養(yǎng)數據報道的3.50%、0.40%的結果[1]，也低于徐雪梅等報道的5.30%、1.80%的結果[13]。利奈唑胺是治療VRE的有效藥物，本次調查中屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為6.41%、3.33%，高于2012年CHINET中國血培養(yǎng)監(jiān)測數據報道的0、0.40%[2]，也高于2005—2014年CHINET報道的腸球菌屬細菌的數據(0～1.6%、0.1～2.5%)[14]，這可能與該院近5年來利奈唑胺的使用頻度不斷增加相關，也可能與利奈唑胺血液濃度低于組織濃度且對腸球菌屬細菌僅是抑菌劑有關，具體原因有待進一步研究。本研究中屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率均高于萬古霉素，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關。本文未對耐萬古霉素及耐利奈唑胺菌株耐藥機制及同源性進行研究，下一步擬開展長期(如十年)、多中心、大樣本的血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌分布及耐藥性調查，并對耐萬古霉素及耐利奈唑胺腸球菌屬細菌的耐藥基因進行重點研究。

利奈唑胺耐藥機制主要包括靶位點23SrRNA核糖體點G2576點突變，以及cfr基因介導的23SrRNA核糖體A2503殘基甲基化[15-16]。 鄭金鑫等[17]報道體內利奈唑胺耐藥菌株有長期定植特點，耐藥菌株可以通過人與人傳播，需引起臨床警惕并做好消毒隔離。

綜上所述，該院2012—2016年住院患者血培養(yǎng)標本分離出的腸球菌屬細菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，老年人及新生兒為主要分離人群。血培養(yǎng)中腸球菌屬細菌主要來源于ICU及新生兒科。屎腸球菌對多數抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，治療腸球菌屬細菌血流感染應根據分離株的耐藥特點選擇相應的治療方案。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率均高于萬古霉素，需繼續(xù)做好重點監(jiān)測。

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DistributionandantimicrobialresistanceofEnterococcusspp.isolatedfrombloodculture

CHENSheng-hui1,DONGLiang2,ZHANGXiu-hong2,GENGXian-long2
(1SuzhouKowloonHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou215002,China; 2WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

ObjectiveTo understand the clinical distribution and antimicrobial resistance ofEnterococcusspp.isolated from blood culture.MethodsEnterococcusspp.isolated from blood culture specimens of hospitalized patients between January 2012 and December 2016 was analyzed, antimicrobial susceptibility testing results were analyzed.ResultsA total of 139 strains ofEnterococcusspp.were isolated, including 78 strains ofEnterococcusfaecium(E.faecium), 60Enterococcusfaecalis(E.faecalis), and 1Enterococcusavium(E.avium), accounting for 56.11%, 43.17%, and 0.72% respectively; 56.83% of patients were >60 years and 17.27% were ≤28 days. The main department sources of strains were intensive care unit and neonatal department, accounting for 34.53% and 18.70% respectively. There was only 1 strain ofE.avium, which was isolated from neonatal department. Resistance rates ofE.faeciumto penicillin, ampicillin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, and nitrofurantoin were all higher thanE.faecalis(allP<0.05), while resistance rate to tetracycline was lower thanE.faecalis(P=0.001). Resistance rates ofE.faeciumto vancomycin and linezolid were 2.56% and 6.41% respectively; resistance rates ofE.faecalisto vancomycin and linezolid were 0 and 3.33% respectively.ConclusionE.faeciumandE.faecalisare the mainEnterococcusspp.isolated from blood culture, most are isolated from the elderly patients and newborns. Resistance rates ofE.faeciumto most antimicrobial agents are higher thanE.faecalis, resistance rates ofE.faeciumandE.faecalisto linezolid are both higher than resistance rates to vancomycin, key monitoring needs to be continued.

blood culture;Enterococcusspp.;Enterococcusfaecium;Enterococcusfaecalis; drug resistance, microbial

R378

A

1671-9638(2017)11-1004-04

(本文編輯：陳玉華)