樊向文， 張勇， 席量， 李尚東

論 著

腹腔鏡與開腹術(shù)治療結(jié)腸癌的安全性和療效 比較研究

樊向文， 張勇， 席量， 李尚東

目的探討腹腔鏡與開腹根治結(jié)腸癌患者的安全性和療效。方法2009年1月至2014年3月,內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院經(jīng)病理證實為中期結(jié)腸癌患者98例，其中腹腔鏡手術(shù)48例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)50例(開腹組)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、部分免疫指標(biāo)、3年無瘤生存率和總生存率。結(jié)果開腹組并發(fā)癥發(fā)生率28.0% ，高于腹腔鏡組的7.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切口感染率、切口液化發(fā)生率中，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組結(jié)腸標(biāo)本腫塊距近切緣的長度、遠(yuǎn)切緣的長度，淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0．05)。兩組3年無瘤生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0．05)。白細(xì)胞介素(IL)-2較術(shù)前均明顯降低,開腹組術(shù)后較腹腔鏡組降低更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。兩組腫瘤壞死因子(TNF)-α及IL-6均明顯高于術(shù)前, IL-6比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；但術(shù)后7 d，TNF-α有向術(shù)前水平恢復(fù)趨勢。干擾素(IFN)-γ、IL-10兩組均有所下降，開腹組下降較腹腔鏡組明顯，(P<0．05)。兩組患者的CD4+水平與CD8+水平均出現(xiàn)顯著性降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。在手術(shù)后7 d，開腹組CD8+水平與CD4+水平降低更加明顯，而NK細(xì)胞活性兩組患者不明顯，開腹組術(shù)后3 d降低，而腹腔鏡組術(shù)后7 d降低。結(jié)論與開腹術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，近期療效與傳統(tǒng)開腹術(shù)相當(dāng)，比傳統(tǒng)開腹術(shù)對機(jī)體免疫功能影響更小,炎癥反應(yīng)更輕。

結(jié)腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術(shù)； 療效比較研究

目前，手術(shù)是結(jié)腸癌的唯一有效治療手段，腹腔鏡能否取得與開腹術(shù)一致療效，是目前臨床的研究熱點；同時，腹腔鏡手術(shù)對結(jié)腸癌患者免疫功能的影響如何也值得關(guān)注。我們通過觀察98例行腹腔鏡或開腹術(shù)治療結(jié)腸癌(第3站淋巴結(jié)清掃)患者的療效，比較兩種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、部分免疫指標(biāo)、3年無瘤生存率和總生存率結(jié)果，探討腹腔鏡手術(shù)在切除進(jìn)展期結(jié)腸癌中的安全性和可行性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2014年3月，以內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院的98例結(jié)腸癌患者為研究對象，其中男性58例，女性40例，平均年齡(62.8±10.2)歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實為中期結(jié)腸癌。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①組織病理診斷為結(jié)腸癌；②瘤體≤10 cm；術(shù)前TNM分期：≤T4a，≤N2，M0；③年齡20～80歲；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合和包繞重要血管；⑤能耐受手術(shù)；⑥患者簽署知情同意書。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中轉(zhuǎn)開腹；②未行腸系膜動脈根部淋巴結(jié)清掃術(shù)；③未行R0切除。將98例患者按入院順序隨機(jī)分組，接受腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)(第3站淋巴結(jié)清掃)或開腹結(jié)腸癌根治術(shù)(第3站淋巴結(jié)清掃術(shù))。其中腹腔鏡組48例，開腹組50例。腹腔鏡組和對照組患者的年齡以及性別等一般資料的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

開腹組行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)。大致手術(shù)過程：游離結(jié)腸，清除區(qū)域淋巴結(jié)，將病變腸段完整切除，吻合器吻合，然后沖洗腹腔，進(jìn)行引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性評估 比較腹腔鏡組與開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評價腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)(第3站淋巴結(jié)清掃)的安全性。根治性評估指標(biāo)：術(shù)后病理切緣情況、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。

1.3.2 療效評估 隨訪并分析患者3年無瘤生存率和總生存率，評價腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)(第3站淋巴結(jié)清掃)的近期療效。

1.3.3 部分免疫指標(biāo)檢測 采集患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、7 d外周血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測淋巴細(xì)胞亞群比率(NK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)；采用流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素(IL)-2、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-4、IL-6、IL-10)]濃度。進(jìn)行兩組比較，評價對機(jī)體免疫功能的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生存分析采用Kaplan-Meier及Log-rank時序檢驗。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.0% ，高于腹腔鏡組的7.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后切口感染率、切口液化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 開腹組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 病理切緣比較

兩組術(shù)后組織病理比較，切除腫塊的最大直徑，腫塊距近切緣及遠(yuǎn)切緣的長度，淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0．05)，見表2。

表2 開腹組與腹腔鏡組標(biāo)本病理切緣及淋巴結(jié)數(shù)目比較

2.3 隨訪及術(shù)后生存情況

全部患者隨訪3年，每3個月隨訪1次，截至2017年2月，隨訪率100%。術(shù)后3年腹腔鏡組總生存率和無瘤生存率分別為67.7%、60.3%；開腹組總生存率和無瘤生存率分別為66.8%、53.5%。隨訪期間，開腹組有2例患者死于肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，腹腔鏡組無患者死亡。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．776，),見表3。

表3 開腹組與腹腔鏡組3年無瘤生存率及總生存率的比較(月

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較

兩組患者IL-2較術(shù)前明顯降低，開腹組術(shù)后較腹腔鏡組降低更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。TNF-α及IL-6均明顯高于術(shù)前,而腹腔鏡組IL-6在術(shù)后3 d及7 d均明顯低于開腹組，兩組IL-6比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，但術(shù)后7 d，TNF-α有向術(shù)前水平恢復(fù)趨勢。IFN-γ、IL-10兩組均有所下降，開腹組下降較腹腔鏡組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)?；颊呒?xì)胞免疫指標(biāo)術(shù)后3 d與術(shù)前比較，兩組患者的CD4+水平與CD8+水平均出現(xiàn)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。在術(shù)后7 d，與腹腔鏡組相比，開腹組患者CD8+水平與CD4+水平降低更加明顯，而NK細(xì)胞活性兩組患者變化不明顯，開腹組術(shù)后3 d降低，而腹腔鏡組術(shù)后7 d降低，見表4。

表4 手術(shù)前后開腹組與腹腔鏡組部分免疫指標(biāo)比較

注：與開腹組比較，*P<0.05**P<0.01。IL：白細(xì)胞介素；TNF：腫瘤壞死因子；IFN：干擾素

3 討論

結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效的好壞與腫瘤的切除范圍和淋巴結(jié)的清掃密切相關(guān)[1]。腹腔鏡下，結(jié)腸癌根治性切除術(shù)能夠準(zhǔn)確結(jié)扎腫瘤血管，對腫瘤切除可達(dá)到和開腹術(shù)相同的結(jié)果[2]。本研究中，病理邊緣均未見癌細(xì)胞，兩種手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)對腫瘤根治程度和開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹腔鏡手術(shù)對局部細(xì)微組織的顯示更為清晰，更利于避開重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)出血，利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。在并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，對胃腸道干擾較少，術(shù)中出血量少，有利患者康復(fù)，而開腹術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，對胃腸道的干擾較大，較易發(fā)生術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥[5]。怎樣降低結(jié)腸癌患者根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床亟待解決的問題[6-8]。池畔等[9]的研究顯示，結(jié)腸癌術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率為7.2%～23.0% 。本研究開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，腹腔鏡組7.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后切口感染率、切口液化發(fā)生率較低，這應(yīng)該與腹腔鏡手術(shù)切口小、組織暴露少、內(nèi)穩(wěn)態(tài)干擾少、術(shù)后下床活動早等因素有關(guān)。歐洲COLOR和英國CLASICC的結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相近[10-11]。本研究中，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組,與文獻(xiàn)報道略有不同，可能與種族、樣本量不同有關(guān)。而在腫瘤復(fù)發(fā)率、3年生存率、術(shù)后3年無瘤存活率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張尚鑫等[12]結(jié)果基本一致。

免疫系統(tǒng)在機(jī)體抗腫瘤方面作用極為重要。普遍認(rèn)為，手術(shù)所致機(jī)體免疫抑制是術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移與感染發(fā)生率增高的重要因素，當(dāng)身體受到手術(shù)刺激時，機(jī)體的非特異性免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫會受到明顯的抑制[13]。IL-6是術(shù)后升高的唯一細(xì)胞因子，升高的水平也與組織損傷有關(guān)；炎癥免疫反應(yīng)早期會產(chǎn)生TNF，它能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，它們在機(jī)體的防御中起著關(guān)鍵的作用[14-15]。據(jù)報道，在損傷發(fā)生后， IL-6 上升的水平與組織損傷之間存在相關(guān)性，是體內(nèi)反應(yīng)創(chuàng)傷程度的一項重要指標(biāo)[16]。本研究中，TNF-α及IL-6均明顯高于術(shù)前，而腹腔鏡組IL-6在術(shù)后3 d及7 d升高幅度均明顯低于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；但術(shù)后7 d，TNF-α恢復(fù)到術(shù)前水平。IFN-γ及IL-10為一種能夠抵抗機(jī)體炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，能夠抑制TNF和IL-6的生成。本研究中，腹腔鏡組患者的IL-10水平顯著高于開腹組。IL-2能夠有效促進(jìn)B細(xì)胞和T細(xì)胞自身的增殖分化，IL-2較術(shù)前明顯降低,開腹組術(shù)后較腹腔鏡組降低更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。

CD4+T細(xì)胞活化后可釋放大量細(xì)胞因子，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)；CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒和抑制性細(xì)胞；CD4+和CD8+的比值反映機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，比值下降提示免疫功能紊亂，下降顯著作為疾病嚴(yán)重或預(yù)后不良的指標(biāo)。本研究中,術(shù)后3 d與手術(shù)前相比兩組患者的CD4+水平與 CD8+水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；在術(shù)后7 d，與腹腔鏡組相比,開腹組患者 CD8+與CD4+降低更加明顯，而NK細(xì)胞活性兩組患者變化不明顯，開腹組術(shù)后3 d降低，而腹腔鏡組術(shù)后7 d降低。說明兩種手術(shù)均可使外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，抑制免疫細(xì)胞的活性；術(shù)后7 d，兩組以上指標(biāo)均有不同程度的回升，但開腹組患者回升幅度較腹腔鏡組患者小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，說明開腹手術(shù)免疫抑制時間比腹腔鏡手術(shù)長。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，近期療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)，比傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小,炎癥反應(yīng)輕，值得臨床推廣。

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Safetyandefficacyoflaparoscopicoperationversuslaparotomyforcolorectalcancer

FANXiangwen,ZHANGYong,XILiang,LIShangdong.

(DepartmentofTumorSurgery,BaoGangHospital,Baotou014000,China)

FANXiangwen,Email:fanxiangwenbill@163.com

ObjectiveTo investigate the difference of safety and efficacy between laparoscopic operation and laparotomy for colorectal cancer .MethodsA retrospective analysis from the authors’ affiliated hospital from January 2009 to March 2014 were performed. A total of 98 cases diagnosed by pathology were confirmed with advanced colorectal cancer, including 48 cases of laparoscopic surgery and 50 cases of open surgery. Postoperative complication rate, immune function, three-year disease-free survival rate and overall survival rate of the two groups were compared.ResultsThe incidence of complications in the open surgery group was 28.00%, which was higher than that in the laparoscopic surgery group (7.0%,P<0.05). The incidence of incision infection and the incidence of incision liquefaction were significantly different between the two groups (bothP<0.05).There were no significant differences between the two groups in the length of the distance from the margin of the colon specimen, the length of the distal margin, the distance from the margin of the rectal specimen, the length of the distal margin and the number of lymph nodes and the positive number (allP>0.05). There was no significant difference between the two groups in the three-year disease-free survival rate and the overall survival rate (bothP>0.05). The level of interleukin (IL)-2 was significantly lower than those before operation. IL-2 levels in the open operation group was significantly lower than that in the laparoscopic group (P<0.01). Tumor necrosis factor (TNF)-αand IL-6 in the two groups were significantly higher than those before operation. There were significant differences in IL-6 between the two groups (P<0.05). However, the trend of TNF-α7 days after operation was restored to the preoperative level. Interferon (FIN)-γand IL-10 levels were decreased in two groups, and those in the laparotomy group were significantly lower than those in the laparoscopic group (P<0.05). CD4+and CD8+levels of the two groups were significantly decreased, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). On the 7th day after operation, the decrease of CD8+and CD4+levels was more significant. However, the NK cell activity was not significant in the two groups. The NK cell activity in the laparotomy group decreased three days postoperatively, while in the laparoscopic group decreased seven days postoperatively.ConclusionsCompared with laparotomy, laparoscopic radical resection of colorectal cancer is safe and feasible, minimally invasive advantages can reduce the incidence of postoperative complications. The recent curative effect of laparoscopic radical resection is similar to that of the traditional open surgery, and it has less influence on immune system and less inflammatory reaction than the traditional open surgery.

Colonic neoplasms; Laparoscopes; Surgical procedures,operative; Comparative effectiveness research

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院基金項目(No.MER-2013)

014000 內(nèi)蒙古 包頭，內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 腫瘤外科

樊向文，Email：fanxiangwenbill@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.005

1674-4136(2017)05-0292-04

2017-04-20] [本文編輯：欽嫣]