廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院（518000）李堅(jiān)偉

小兒鞘膜積液為小兒常見病，指鞘膜腔內(nèi)積液超出正常范圍而形成囊腫，手術(shù)為主要治療方法。開放手術(shù)是常用術(shù)式，但是創(chuàng)傷大，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)，因此，大多數(shù)學(xué)者傾向于應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療小兒鞘膜積液[1]。腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液創(chuàng)傷小，可在術(shù)中同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，探查周圍器官及組織情況，提高手術(shù)精確性[2]。本研究為進(jìn)一步探討腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液的可行性，分別對(duì)小兒鞘膜積液患兒實(shí)施腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)與開放手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年10月～2016年4月收治的44例小兒鞘膜積液患兒為研究對(duì)象，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中小兒鞘膜積液診斷標(biāo)準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組22例，B組22例，A組患兒年齡1～6歲，平均年齡（3.6±0.8）歲；病程2周～18個(gè)月，平均病程（5.6±1.2）個(gè)月；B組患兒年齡1～8歲，平均年齡（4.1±0.9）歲；病程3周～15個(gè)月，平均病程（6.1±1.8）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡12歲以下；具有手術(shù)指征者；家長(zhǎng)同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重免疫性疾病者；惡性腫瘤患者；合并腎、肝、心、肺等重要臟器功能不全者；血液疾病者。兩組患兒一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 A組：以氯胺酮麻醉后取頭低腳高位平臥，臍皺上0.4cm處取小切口，置入氣腹針建立氣腹。根據(jù)患兒年齡，設(shè)定氣腹壓力為1.1～1.6kPa，建立操作孔置入微型腹腔鏡，左側(cè)取0.3cm小切口置入操作鉗，鏡下顯示鞘膜積液內(nèi)環(huán)口未閉，直徑0.3～1.0cm左右，擠壓囊腫可見積液回流，也可能出現(xiàn)囊狀物突出至環(huán)口，患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚取0.2cm小切口，刺入帶線雪橇針，腔鏡監(jiān)視下針從12點(diǎn)方向腹膜外進(jìn)入內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，由上向下穿行，輸精管與精索血管表面穿過，至6點(diǎn)位置，進(jìn)入腹腔。操作鉗拉住縫線置入腹腔內(nèi)，退出雪橇針，再進(jìn)入鉤針，進(jìn)行內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜至內(nèi)環(huán)口下6點(diǎn)位置，穿刺腹腔，將縫線拉出腹腔，內(nèi)環(huán)口形成環(huán)形縫合，線拉緊后打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線頭埋入針眼切口皮下。內(nèi)鏡下顯示無創(chuàng)面出血?jiǎng)t內(nèi)環(huán)口完全閉合，解除氣腹。

B組：以氯胺酮麻醉后取頭低腳高位平臥，下腹橫紋處取20～30mm切口，血管鉗進(jìn)行腹外斜肌腱膜鈍性分離，顯露腹外斜肌鍵膜淺層，隨后將其拉向恥骨結(jié)節(jié)外上方，暴露腹股溝韌帶及內(nèi)環(huán)口，分離精索與提睪肌，其內(nèi)前方尋找鞘突管，將其分離至腹膜外脂肪處進(jìn)行高位結(jié)扎，撐開后創(chuàng)口以注射針抽吸鞘狀突遠(yuǎn)端積液，經(jīng)充分止血后，做睪丸、精索復(fù)位，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判斷：顯效：術(shù)后2周內(nèi)癥狀消失，4周內(nèi)完全恢復(fù)正常；有效：術(shù)后2周癥狀明顯改善，4周內(nèi)恢復(fù)正常，但有少許不適；無效：術(shù)后癥狀無變化甚至嚴(yán)重，4周內(nèi)檢查有復(fù)發(fā)征象?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷研究例數(shù)×100%。②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，（±s）表示，計(jì)數(shù)資料x2檢驗(yàn)，率（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 觀察組總有效率為95.45%，與對(duì)照組77.27%相比，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表1。

2.2 并發(fā)癥分析 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，B組為18.18%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表2。

3 討論

小兒鞘膜積液為嬰幼兒常見疾病，因先天性腹膜鞘狀突未閉，形成鞘膜腔后導(dǎo)致液體聚集，不斷擴(kuò)張后形成腔囊。因大多小兒鞘膜積液難以早期發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，鞘膜積液因長(zhǎng)期慢性擴(kuò)張，對(duì)睪丸的血供及溫度調(diào)節(jié)造成嚴(yán)重影響，甚至可能引發(fā)睪丸萎縮[4]。若未及時(shí)處理鞘膜積液，對(duì)雙側(cè)睪丸均有影響，可能對(duì)患兒生育能力造成損害。因此，早期針對(duì)患兒病情，及時(shí)給予有效措施治療，是改善患兒預(yù)后，降低后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵。

開放手術(shù)是以往常用小兒鞘膜積液治療方案，雖然可以及時(shí)治療病情，但是其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)調(diào)查顯示[5]，90%以上家長(zhǎng)不愿意患兒接受開放手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸將微型腹腔鏡應(yīng)用于小兒鞘膜積液手術(shù)中，相較于開放手術(shù)，其更具有優(yōu)勢(shì)。但是也有學(xué)者認(rèn)為[6]，開放手術(shù)切口長(zhǎng)度不足30mm，手術(shù)時(shí)間為30min以內(nèi)，其本身已經(jīng)是微創(chuàng)。也有學(xué)者認(rèn)為[7]，開放手術(shù)需進(jìn)行逐層腹股溝結(jié)構(gòu)切開，并于輸精管表面實(shí)施游離操作，增加手術(shù)難度。甚至可能復(fù)發(fā)，發(fā)生并發(fā)癥幾率也相對(duì)較大。本研究顯示觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），這表明腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于小兒鞘膜積液中創(chuàng)傷更小，可利于患兒恢復(fù)。腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)不僅能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，也能利用腹腔鏡探查全面腹腔，利于積液回流，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)潛在開放性鞘狀突，避免二次手術(shù)。雖然手術(shù)切口長(zhǎng)度并非是評(píng)估創(chuàng)傷的主要標(biāo)準(zhǔn)，但是縮短切口長(zhǎng)度可以提高美觀度[8]。本研究對(duì)兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥無明顯差異（P＞0.05），提示，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)均具有安全性。

附表1 兩組患者術(shù)后效果評(píng)估對(duì)比[n(%)]

附表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

綜合上述，腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液術(shù)后恢復(fù)快，且安全性高，美容效果好，可作為小兒鞘膜積液首選治療方案。但是本研究隨訪時(shí)間較短，尚存在不足之處，需要更多大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步探討。