李 爽 俞桂芳

“四步培訓(xùn)法”在急診科護(hù)士除顫技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

李 爽 俞桂芳

目的：探討急診科護(hù)士除顫知識和操作技能培訓(xùn)中的新方法、新途徑，并觀察其應(yīng)用效果。方法：2017年2～4月，我院對安徽省胸科醫(yī)院24名急診護(hù)士進(jìn)行除顫知識和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)采用"理論講授+操作練習(xí)+反面模擬錄像辨析+情景模擬演練"的四步培訓(xùn)方式，在培訓(xùn)前后分別填答相關(guān)調(diào)查問卷并進(jìn)行除顫知識和操作技能的考核。結(jié)果：培訓(xùn)后，護(hù)士實(shí)施除顫技術(shù)的自信心較培訓(xùn)前有顯著提高，除顫重難點(diǎn)知識把握與技能考核成績優(yōu)于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ：“四步培訓(xùn)法”能在較短時間內(nèi)有效增強(qiáng)急診科護(hù)士的除顫意識和自信心，提升護(hù)士除顫知識的水平和規(guī)范化除顫操作技能，有利于提高危重患者搶救成功率。

電除顫；理論講授；操作練習(xí)；反面辨析；模擬演練

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.061

心室顫動(下稱室顫)是致命性心律失常，也是心搏驟停最常見的原因。電擊除顫能使心臟在瞬間恢復(fù)正常節(jié)律，是終止室顫最有效的方法，作為生命鏈中的重要環(huán)節(jié)，是急危重患者早期成功救治和改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。急診護(hù)士工作在臨床最前沿，常常作為第一目擊者發(fā)現(xiàn)需要緊急除顫搶救的患者，如能掌握和提高準(zhǔn)確判斷室顫、早期果斷除顫的能力，則能較大限度地提高搶救成功率。我科于2017年2～4月對我院新門(急)診大樓使用后重新充實(shí)和組建的急診科護(hù)理團(tuán)隊及我院應(yīng)急小分隊今年新充實(shí)的護(hù)士共24人進(jìn)行了除顫技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)方法多元、遞進(jìn)，培訓(xùn)內(nèi)容系統(tǒng)、完整，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 參加培訓(xùn)的護(hù)士共24名，其中急診科18名，其余6名為院應(yīng)急小分隊人員，平均年齡(29.5±6.5)歲。本組護(hù)士既往大多缺少系統(tǒng)的、完整的除顫知識和操作技能培訓(xùn)。工齡:工作8年以下18名，工作8年及以上6名。學(xué)歷：碩士研究生1名，本科9名，大專14名。職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師9名，護(hù)士12名。

1.2 培訓(xùn)方法 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)護(hù)士的實(shí)際情況，采用“四步培訓(xùn)法”，具體如下：

1.2.1 第一步，理論講授 由具有急救護(hù)理資質(zhì)的省急診急救?？谱o(hù)士主講，授課時數(shù)安排為8課時，每周1次(2課時)，為期4周。內(nèi)容包括心律失常的急救進(jìn)展、2015心肺復(fù)蘇指南、生存鏈、除顫適應(yīng)證和禁忌證、心律失常的辨別、除顫儀的工作原理及基本操作、除顫護(hù)理、除顫儀日常維護(hù)保養(yǎng)等。理論授課以PPT課件形式進(jìn)行，力求既系統(tǒng)完整又重點(diǎn)突出，并通過晨間提問、床邊查房提問、書面考核、病例討論等形式，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

1.2.2 第二步，操作練習(xí) (1)示教互動練習(xí)。運(yùn)用心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)模型，結(jié)合除顫儀操作理論的講解，師生現(xiàn)場互動，由培訓(xùn)老師進(jìn)行示范，分階段、分層次進(jìn)行，逐步深化，指導(dǎo)參培護(hù)士練習(xí)除顫儀操作技能。第一階段邊操作、邊講解除顫的具體方法、步驟、并發(fā)癥預(yù)防、后續(xù)搶救等，注意突出護(hù)士易忽視的內(nèi)容，如電極板放置位置離起搏裝置10 cm、心尖心底板兩者之間的距離大于10 cm、除顫時加壓用10～12 kg的力量，同時，指示燈接觸良好，除顫前導(dǎo)電糊按“C”字型涂于除顫電極板上，除顫后要進(jìn)行CPR操作后才能進(jìn)行評估，除顫后及時對電極板進(jìn)行清潔等。第二階段的示范主要是除顫全流程的連貫性操作。示教時現(xiàn)場互動答疑，示范結(jié)束后給予足夠的練習(xí)時間。對操作中易出現(xiàn)錯誤的地方進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和及時矯正，如有的護(hù)士除顫時電極板心尖心底部的位置放置不正確、除顫時能量選擇不正確、除顫模式選擇不正確等都及時予以糾正。(2)視頻和圖片指導(dǎo)的自我練習(xí) 。為了鞏固對除顫理論的理解，熟練掌握除顫操作技能，大量、充分地課外自我練習(xí)是必不可少的。為此，在培訓(xùn)中，我們將心律失常的各種心電圖制成圖文并茂的圖冊發(fā)給大家，讓參培護(hù)士反復(fù)研判和識讀，以提高護(hù)士正確識別心律失常的能力。我們還為參培護(hù)士提供了規(guī)范完整的除顫操作視頻，便于大家直觀、清晰地把握步驟及方法，進(jìn)一步模仿、練習(xí)，使自己的操作逐步規(guī)范和熟練。在這一環(huán)節(jié)中，除了強(qiáng)調(diào)個人的自我練習(xí)，還特別提倡參培護(hù)士之間的互動和交流。

1.2.3 第三步，反面模擬錄像辨析 根據(jù)培訓(xùn)過程實(shí)際情況，將護(hù)士除顫練習(xí)中常見的錯誤進(jìn)行歸納，計9個小項，錄像后制成光盤，在科室的電腦上反復(fù)播放。如：除顫時電極板放置在心電監(jiān)護(hù)電極片上；放電過程中未待監(jiān)護(hù)器上的能量顯示為0，就將電極板放離胸壁；除顫前未進(jìn)行清場等。護(hù)士通過觀看這些視頻，提升了對操作過程中出現(xiàn)的錯誤的分析辨別能力，強(qiáng)化了對這些操作錯誤的認(rèn)識，并從中得到提醒，有利于全面掌握除顫技術(shù)的正確方法。

1.2.4 第四步，情景模擬練習(xí) 成立除顫急救模擬情景訓(xùn)練小組，每組4人，由培訓(xùn)帶教老師指導(dǎo)及評價情景演練全過程。4位組員輪流進(jìn)行角色模擬扮演訓(xùn)練，角色分配分別為護(hù)士、醫(yī)師、患者、家屬，設(shè)計急救場景，提供患者病情變化信息，要求參培護(hù)士配合協(xié)調(diào)，獨(dú)立分析判斷并做出相應(yīng)處理，在演練中，護(hù)士角色要及時落實(shí)搶救措施，準(zhǔn)確熟練地進(jìn)行除顫技術(shù)操作[2]。訓(xùn)練中注意培養(yǎng)護(hù)士的急救意識，記錄每次除顫時間，演練完畢進(jìn)行反饋總結(jié)。

1.3 效果評價

1.3.1 培訓(xùn)前后參培護(hù)士除顫技術(shù)自信心的評價 此項評價采用護(hù)士除顫技術(shù)自信心自評問卷調(diào)查的方式。問卷由科室護(hù)士長和培訓(xùn)組長在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括病情評估、除顫適應(yīng)證和禁忌證的把握、除顫模式的選擇等10個條目的內(nèi)容?；卮鸱帧胺浅２蛔孕拧薄安蛔孕拧薄白孕拧薄胺浅Ｗ孕拧?個等級，分別計1，2，3，4分。分值越高，表示護(hù)士對實(shí)施除顫技術(shù)的自信心越強(qiáng)。問卷經(jīng)由急診科主任、2名副主任護(hù)師組成的專家組測評，內(nèi)容效度指數(shù)為0.93。同一內(nèi)容的測評問卷在培訓(xùn)開始前和培訓(xùn)結(jié)束后兩次發(fā)放給全體參培護(hù)士，指導(dǎo)填寫問卷，并當(dāng)場收回。測評試卷每次均發(fā)放24份，回收24份，有效回收率均為100%。

1.3.2 培訓(xùn)前后參培護(hù)士除顫理論知識與操作技能的考核、評價 按照科室制定的培訓(xùn)計劃目標(biāo)和教學(xué)要求，由科室護(hù)士長和培訓(xùn)組長制作“心電圖識讀”“除顫基礎(chǔ)知識”“除顫護(hù)理及維護(hù)”理論知識考核試題各1份和“除顫技術(shù)操作評價方案”1份，每份試卷卷面和操作評價方案滿分均為100分。于培訓(xùn)前對24名參培人員進(jìn)行測試。于理論知識授課結(jié)束后采用“心電圖識讀”“除顫基本知識”試卷分別對24名參培護(hù)士再進(jìn)行測試。于整個培訓(xùn)結(jié)束后，采用“除顫技術(shù)評價方案”“除顫護(hù)理及維護(hù)”對參培的24名護(hù)士再進(jìn)行測試。由急診科主任和兩名副主任護(hù)師組成的專家組負(fù)責(zé)測試和考核的全過程，24名參培護(hù)士的全部試題答卷和操作考評表回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用配對檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后24名護(hù)理人員除顫操作的自信心測評比較(表1)

表1 24名護(hù)理人員培訓(xùn)前后護(hù)士自信心測評比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)理人員理論與技能考試平均成績比較(表2)

表2 24名護(hù)理人員培訓(xùn)前后理論與技能考試成績比較(分

3 討 論

3.1 “四步培訓(xùn)法”符合認(rèn)知規(guī)律 長期以來，臨床護(hù)士在急救中除顫意識不強(qiáng)，除顫操作基本上都是依賴醫(yī)師。同時，由于缺乏系統(tǒng)完整的培訓(xùn)，護(hù)士對除顫的認(rèn)識基本上停留在教科書層面和工作中的觀察，處于感性階段，對除顫缺乏自信。此次培訓(xùn)，先是理論教學(xué)，系統(tǒng)講授心律失常急救進(jìn)展、除顫適應(yīng)證、除顫標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等，然后是現(xiàn)場示范、教學(xué)互動、操作練習(xí)，進(jìn)入實(shí)踐環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，再運(yùn)用反面模擬錄像和除顫操作情景模擬，引導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)員對除顫理論和操作有更深層次的認(rèn)識和理解。這種建立在對除顫已經(jīng)有了感性認(rèn)識基礎(chǔ)上的“四步培訓(xùn)法”，從感性上升到理性，反復(fù)實(shí)踐、不斷深化認(rèn)識，符合“實(shí)踐、認(rèn)識、再實(shí)踐、再認(rèn)識”規(guī)律。從表1看，經(jīng)過培訓(xùn)，隨著認(rèn)識的不斷深化，參培護(hù)士對除顫操作各個環(huán)節(jié)的自信與培訓(xùn)前相比有了較大提升(P<0.05)，說明除顫培訓(xùn)的效果是明顯的?？梢灶A(yù)見，除顫自信心的提升必將促進(jìn)護(hù)士在臨床一線急救中作用的充分發(fā)揮，利于及時抓住時間點(diǎn)，開展除顫操作，提高搶救效率。

3.2 有利于調(diào)動參培護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性 多步驟、多元化的系統(tǒng)培訓(xùn)使培訓(xùn)方法不再單一，參培護(hù)士能多角度、多層面地學(xué)習(xí)除顫理論和操作技能。如多媒體課件，操作視頻形式新穎，時代感強(qiáng)，趣味性強(qiáng)；模擬情景演練，鮮活而生動、真實(shí)感強(qiáng)。這些形式和方法激發(fā)了參培護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，有利于學(xué)習(xí)者變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)[3-4]。又如，在示教互動練習(xí)培訓(xùn)中，注意參培護(hù)士在操作學(xué)習(xí)中的實(shí)際問題，分層教學(xué)，反復(fù)練習(xí)，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，這樣的培訓(xùn)方法抓住學(xué)習(xí)中的問題所在，關(guān)注參培護(hù)士個性、積極性和參與性，體現(xiàn)了以學(xué)習(xí)者為中心、因需培訓(xùn)的理念，因而受到參培護(hù)士的歡迎，也易于取得培訓(xùn)成效。

3.3 有利于培養(yǎng)參培護(hù)士思維能力 “四步培訓(xùn)法”步驟之一是反面模擬錄像辨析，將除顫過程可能出現(xiàn)的錯誤錄像后反復(fù)呈現(xiàn)，讓參培護(hù)士分析其中哪些地方有錯誤，并明晰正確的做法，這是一種以問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式。首先，這種培訓(xùn)方法最重要的意義在于通過培訓(xùn)，可以培養(yǎng)護(hù)士分析問題和解決問題的能力。傳統(tǒng)的急救護(hù)理操作培訓(xùn)主要是單向正面培訓(xùn)方式，而反面模擬錄像辨析法避免了一味地正面灌輸，在除顫培訓(xùn)過程中，聯(lián)系實(shí)際，引導(dǎo)參培護(hù)士自己動手動腦，先獨(dú)立思考、深入探究，再共同討論、互相交流。在對反面模擬錄像的辨析中，明辨了是非，找到了克服除顫操作中問題的答案，培養(yǎng)了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題的意識，訓(xùn)練了其正確的思維能力。其次，錄像中問題的設(shè)計大多是除顫過程中容易出錯和難以掌握的地方，也是重點(diǎn)之處和難點(diǎn)所在，運(yùn)用模擬錄像辨析法比較快地讓參培護(hù)士把握了除顫知識和除顫操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高了培訓(xùn)效率。

3.4 “四步培訓(xùn)法”步驟遞進(jìn)，方法多元，有利于發(fā)揮多種方法的整體效益 “四步培訓(xùn)法”運(yùn)用的各種方法各具特點(diǎn)，課堂授課中的理論講解和操作示范具有系統(tǒng)性、條理性、完整性、直觀性、互動性的特點(diǎn)；視頻操作演示形式新穎，使受訓(xùn)者易于接受，可以多次運(yùn)用、反復(fù)練習(xí)。反面模擬錄像辨析從對錯誤操作的分析評判中提升自己的思維能力，強(qiáng)化對除顫技術(shù)的正確掌握，情景模擬演練具有很強(qiáng)的仿真效果，對于提升除顫操作水平，加強(qiáng)相互間的配合，靈活應(yīng)對除顫中的各種情況的發(fā)生有重要的作用。把這些方法整合起來，綜合運(yùn)用到除顫知識和操作技術(shù)的培訓(xùn)中，就能變傳統(tǒng)的平面化教學(xué)為立體化教學(xué)，變培訓(xùn)者的“一言堂”為師生互動，變單一的正面講授為正反面結(jié)合的培訓(xùn)思路，變片面注重理論傳授為理論和實(shí)踐相結(jié)合[5]。表2顯示，24名護(hù)士培訓(xùn)后主要考核項目的成績優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，除顫知識和技能的“四步培訓(xùn)法”讓各種方法合理配置，有機(jī)組合，使其在功能上互補(bǔ)，很好地發(fā)揮出了多元化方法的整體效益，充分顯現(xiàn)了培訓(xùn)效果，切實(shí)保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

[1] 樊曉寒，陳柯萍，嚴(yán)激，等.選擇心臟再同步治療起搏器或除顫器的影響因素分析[J].中華心律失常學(xué)雜志,2017,21(1):31-36.

[2] 李興芳.急救模擬訓(xùn)練在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(1)：111-112.

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[4] 劉 華.培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣,提高生物學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].生物技術(shù)世界,2016(4):278-278.

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(本文編輯 肖向莉)

Applicationof"four-steptrainingmethod"indefibrillationtrainingofnursesinemergencydepartment

LIShuang,YUGui-fang

(Chest Hospital of of Anhui Province,Hefei 230022)

Objective:To explore the new methods and new approaches in the training of defibrillation knowledge and skills of emergency nurses, and to observe its applying effect. Methods: A total of 24 emergency nurses of Anhui Chest Hospital

a training of defibrillation knowledge and skills from February to April 2017. The training adopted four-step training method namely "theoretical instruction+ operational exercise+ analysis of negative analog video+ scenario simulation exercise". Questionnaires were distributed before and after the training, and defibrillation knowledge and skills were examined. Results: After training, the confidence of nurses to implement defibrillation technology was significantly improved than before. The scores of the mastery of difficult points, and skill assessment were better than before, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The "four-step training method" can effectively strengthen nurses’ awareness of defibrillation and self-confidence in a relatively short period of time, enhance level of defibrillation knowledge mastery and standardized defibrillation skills of nurses, and improve rescue success rate of critically ill patients.

Electrical defibrillation;Theoretical instruction;Operational exercise;Negative analysis;Simulation exercise

230022 合肥市 安徽省胸科醫(yī)院急診科

李爽:女，本科，主管護(hù)師

2017-07-10)