張磊 陳騰飛 郭玉紅

劉清泉教授通絡(luò)散風(fēng)法辨治運(yùn)動神經(jīng)元病經(jīng)驗(yàn)

張磊 陳騰飛 郭玉紅

運(yùn)動神經(jīng)元病是一種原因未明，選擇性侵犯運(yùn)動神經(jīng)元的慢性進(jìn)行性疾病。目前，西醫(yī)缺乏療效準(zhǔn)確的治療方案。中醫(yī)學(xué)提出了多種病因?qū)W說，多與肝、脾、腎不足，瘀血、痰濁內(nèi)阻有關(guān)。劉清泉教授以“風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開，則灑然寒，閉則熱而悶。其寒也，則衰食飲；其熱也，則消肌肉”為指導(dǎo)思想，以“外風(fēng)入侵、絡(luò)脈閉塞”為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床，辨證論治。本文詳細(xì)記錄了兩則病例，案一患者診斷為“下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征”，病情較重，處方為自擬方。案二患者診斷為“酒精中毒周圍神經(jīng)損傷”“運(yùn)動神經(jīng)元病”，處方采用大續(xù)命湯加減。兩則病例記錄詳實(shí)，突出體現(xiàn)了劉清泉教授通絡(luò)散風(fēng)法論治運(yùn)動神經(jīng)元病的思路。

劉清泉； 運(yùn)動神經(jīng)元?。?通絡(luò)散風(fēng)； 大續(xù)命湯

運(yùn)動神經(jīng)元病(motor neuron disease,MND)是一系列以上、下運(yùn)動神經(jīng)元病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為肌無力、延髓麻痹及錐體束的不同組合，感覺和括約肌功能通常不受傷害。其病因迄今未明，目前缺乏有效的治療措施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為MND屬中醫(yī)“痿病”“喑痱”范疇，中醫(yī)治療多從肝、脾、腎入手，認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實(shí)。劉清泉教授以通絡(luò)散風(fēng)法治療運(yùn)動神經(jīng)元病，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下，以供參考。

1 關(guān)于運(yùn)動神經(jīng)元病的中醫(yī)診斷

運(yùn)動神經(jīng)元病屬神經(jīng)內(nèi)科疑難重癥，目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)缺乏有效的治療手段。本病主要累及四肢肌肉及呼吸肌，出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體無力、肌肉震顫、呼吸困難等癥狀。臨床預(yù)后差，大多數(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，最終因呼吸衰竭致死。

除病名診斷外，劉清泉教授認(rèn)為，本病的診斷上還當(dāng)結(jié)合“絡(luò)病”理論。絡(luò)脈既包括經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)之絡(luò)，也包含著脈絡(luò)之絡(luò)(即《內(nèi)經(jīng)》中之血絡(luò))。王永炎院士認(rèn)為在疾病的發(fā)病上，由于絡(luò)脈分布的廣泛性，初病入絡(luò)每每多見；而由于絡(luò)脈間聯(lián)系的緊密性，任何部位的病變都可由他入絡(luò)，并提出了氣絡(luò)、血絡(luò)的理論[6]。劉清泉教授認(rèn)為MND在辨證時首先應(yīng)判斷病位氣血之別；其次，在明確氣血的基礎(chǔ)上知道病情的輕重，在血絡(luò)則病情重而急，病情預(yù)后差，救命為根本；在氣絡(luò)，則病情看似很重，但實(shí)際上病情不重，可以纏綿很久，故治本為核心。

2 關(guān)于運(yùn)動神經(jīng)元病的治療

劉清泉教授認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)元病當(dāng)散風(fēng)通絡(luò)，主要以《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯為基礎(chǔ)，續(xù)命湯為《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的附方,是林億等重新整理《金匱玉函要略方》時,采集散在于《古今錄驗(yàn)》中的方劑。原文“治中風(fēng)痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”，正因?yàn)樽越鹪詠眇糌识鄰膬?nèi)風(fēng)論治，故而續(xù)命湯鮮少有人問及。近代以來，續(xù)命湯逐漸得到大家的重視。在“中風(fēng)”“急性脊髓炎”等病的治療中都有續(xù)命湯使用的醫(yī)案記載[5，7]。原方組成：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、生石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。方中所用之麻黃、杏仁之類，仲景以治太陽傷寒；桂枝之類，仲景以之治太陽中風(fēng)，對外邪與太陽俱入傷及衛(wèi)氣，致肌肉有傷之類貼合病癥。而風(fēng)在體內(nèi)易生寒熱，寒則飲食不能，熱則肌肉萎縮，《內(nèi)經(jīng)》之言雖遠(yuǎn)，但十分切合運(yùn)動神經(jīng)元病的臨床表現(xiàn)，除肌肉萎縮、肌肉無力、呼吸困難等證外，大部分病人都伴有納食減少。故助以石膏之輩清熱；干姜之類散胃寒，而人參、當(dāng)歸、川芎自當(dāng)歸于氣血，劉清泉教授認(rèn)為續(xù)命湯中散風(fēng)之法亦為通絡(luò)之用，故麻桂雖治在表，而實(shí)為在絡(luò)，人參與歸芎并用，氣絡(luò)與血絡(luò)并調(diào)，收效甚著。原方附注：“當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈，不汗，更服，無所禁，勿當(dāng)風(fēng)?！惫世m(xù)命湯以麻黃湯為基礎(chǔ)方，且因本病本來屬于外感所致，所以服藥后當(dāng)避風(fēng)邪，且應(yīng)出薄汗為度，麻桂用量也當(dāng)以汗出為評價指標(biāo)。

3 病案舉隅

3.1案1

患者，男性，64歲，主因“記憶力減退2年，肢體肌肉萎縮7個月，間斷胸悶1周余”由門診以“下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征”于2016年9月13日入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，1年前出現(xiàn)膽怯、入睡困難等癥狀，7月前出現(xiàn)雙上肢乏力，于上肢遠(yuǎn)端開始，表現(xiàn)為拿筷子、系衣扣困難，6月前患者逐漸出現(xiàn)雙下肢無力，蹲起困難，患者患病以來多次于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科及北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院住院治療。3月前于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院診斷為“下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征”。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣，活動后氣短等癥狀，休息后未見明顯減輕，診斷為“Ⅱ型呼吸衰竭”?，F(xiàn)癥見：嗜睡，每日臥床時間長，記憶力減退，肢體肌肉萎縮，肌力減退，蹲起困難，上下樓梯費(fèi)力，身體瘦弱，胸悶憋氣，活動后氣短，雙上肢不自主運(yùn)動，夜間明顯，體重近4個月由50 kg下降至41 kg，不欲飲食，大便日行1次，質(zhì)可，小便黃。既往無慢性疾病史。入院診斷：中醫(yī)診斷：痿證，氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征，Ⅱ型呼吸衰竭。入院后對癥予保持呼吸道通暢、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、改善記憶等治療，無創(chuàng)呼吸機(jī)床邊隨時備用。中醫(yī)方面予針刺治療、中低頻理療、紅外線照射、中藥泡洗改善肌無力癥狀。

2016年9月18日一診：患者入院5天，精神狀態(tài)極差，肌肉萎縮明顯，長時間臥床，病房內(nèi)如廁即覺呼吸困難，時有胸悶憋氣，納食不能，無自主覓食，吞咽功能減退，小便調(diào)，大便日1行，舌絳紅無苔，脈弦。查體：胸廓活動度<1.0 cm。床邊無創(chuàng)呼吸機(jī)備用。請劉清泉院長會診，予處方如下：鮮地黃120 g、石斛30 g、山茱萸60 g、當(dāng)歸30 g、羌活15 g、防風(fēng)15 g、鮮蘆根120 g、陳皮10 g、麻黃6 g、馬錢子面0.3 g，日一劑水煎服，200 mL每日兩次。

2016年9月22日二診：服上方3天后，患者精神狀態(tài)及納食較前好轉(zhuǎn)，已有自主活動，活動區(qū)域在病房樓道，無明顯汗出，余癥狀及舌脈同前。繼續(xù)予上方加減：鮮地黃90 g、石斛30 g、山茱萸60 g、當(dāng)歸30 g、羌活15 g、防風(fēng)15 g、鮮蘆根120 g、陳皮10 g、麻黃6 g、桂枝10 g、馬錢子面0.3 g，日一劑水煎服，200 mL每日兩次。

2016年9月27日三診：患者出院，于門診隨診，癥見：患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動增加，可自行行走及散步，此次隨診自行步入診室，但仍覺乏力，偶感憋悶，納食明顯好轉(zhuǎn)，已有自主覓食，吞咽功能增強(qiáng)，眠差，有困倦感。大便日行2～3次，成形。家屬述每食后總有便意。夜尿2～3次，尿黃。舌絳紅無苔，脈弦。予處方如下：鮮地黃30 g、生地黃60 g、當(dāng)歸15 g、羌活10 g、防風(fēng)30 g、麻黃10 g、桂枝15 g、炒白術(shù)15 g、竹茹10 g、生石膏30 g、干姜10 g、黃芩15 g、馬錢子面0.3 g，日一劑水煎服，200 mL每日兩次。病人于10月中下旬因“呼吸衰竭”去世，雖最終未能挽救患者生命，但在一定程度上改善了患者的生活質(zhì)量，值得臨床參考。

3.2案2

患者，男，54歲，2016年11月15日初診。主因“四肢肌肉萎縮2年”前來就診?；颊?年前于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為“酒精中毒周圍神經(jīng)損傷”“運(yùn)動神經(jīng)元病”?，F(xiàn)癥見：四肢肌肉萎縮、自主呼吸弱、夜間需要呼吸機(jī)，上肢肌力5°-，下肢肌力3°。納眠可，小便頻，便秘，依賴藥物輔助排便。舌尖紅，苔黃，有齒痕，脈滑數(shù)。予處方如下：生麻黃10 g、桂枝10 g、杏仁15 g、生石膏60 g、當(dāng)歸30 g、川芎15 g、黨參30 g、干姜15 g、防風(fēng)30 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、羚羊角粉沖0.9 g、生地黃30 g、生大黃10 g，14劑水煎服，早晚分服。

2016年12月20日二診：呼吸困難癥狀較前明顯減輕，兩肩疼痛，大便稀，膝蓋以下發(fā)涼，四肢軟弱無力，納差，舌紅，苔膩略黃，脈滑數(shù)。查體可見胸廓活動度增加。予處方如下：生麻黃15 g、桂枝15 g、杏仁15 g、生石膏30 g、當(dāng)歸30 g、川芎15 g、黨參30 g、干姜10 g、防風(fēng)30 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、羚羊角粉沖0.6 g、生地黃60 g，14劑水煎服，早晚分服。

4 討論

上附兩則醫(yī)案，在病名診斷方面均屬中醫(yī)“風(fēng)痱”的范疇，而因病情輕重，處方略有不同，經(jīng)治療后兩位患者呼吸困難的癥狀均有一定程度的好轉(zhuǎn)，改善了患者的生存質(zhì)量。所以在疾病的治療方面，病名診斷及病因診斷決定治療的大體方向。而兩則病例之所以處方上具有差別，則在于辨絡(luò)病層次的差別。

案一患者病情較重，初診時即臥床，不能下地行走，呼吸極度困難，身體十分消瘦，床邊呼吸機(jī)隨時備用，舌絳紅無苔。故而辨病為風(fēng)痱，病位在血絡(luò)，證屬腠理閉塞，絡(luò)脈不通，病情危重，當(dāng)以救命為主，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“干地黃，味甘、寒，主折跌絕筋；傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》論鮮地黃能“涼血、(潤)皮膚燥”?！侗静輳男隆分^其能“消小腸火，清燥金，消淤通經(jīng)，治諸大熱、大渴引飲之證”，故鮮地黃能走皮膚，通經(jīng)絡(luò)，逐瘀破血可知。方中馬錢子亦作通絡(luò)之用，其乃番木鱉子，據(jù)《本草易讀》解，善療咽喉痛痹，消痞塊堅(jiān)硬，還可墮胎，乃開通經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)節(jié)之要藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)馬錢子含有番木鱉堿，能使脊髓、延髓和大腦皮層興奮,從而增強(qiáng)骨骼肌緊張度,改善肌肉無力狀態(tài)，陳文光[8]運(yùn)用馬錢子治療重癥肌無力、格林巴利兩氏綜合征并發(fā)呼吸肌麻痹均收到很好療效。故方中以大劑量干地黃合馬錢子通絡(luò)逐痹可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·風(fēng)論篇》云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開，則灑然寒，閉則熱而悶。其寒也，則衰食飲；其熱也，則消肌肉?！鄙L(fēng)之法亦可為通絡(luò)之用，故以生麻黃發(fā)汗、開腠理，并防風(fēng)、羌活消善行之風(fēng)。且目前病人肺熱葉焦，津傷不能濡潤四肢肌肉筋脈，在散風(fēng)通絡(luò)的基礎(chǔ)上，輔以鮮蘆根、石斛、山茱萸、當(dāng)歸養(yǎng)陰填精，故收效甚佳。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，絡(luò)脈得通，減馬錢子及鮮地黃量，而雖用麻黃6 g，目前仍無明顯汗出，故加桂枝以開肌腠、和表里。三診時患者活動能力明顯增加，呼吸困難好轉(zhuǎn)，飲食吞咽功能逐漸恢復(fù)，但目前納食欠佳，風(fēng)生寒熱，生寒而衰其飲食，患者目前納差食少，故用干姜以散胃寒?；颊吣壳安∏檩^重，發(fā)汗之法當(dāng)慎重用之，不可貿(mào)然麻黃桂枝同用，大發(fā)其汗，傷其正氣，當(dāng)以大劑通絡(luò)法，發(fā)汗小劑徐徐圖之。

案二患者病在氣分，絡(luò)脈郁閉不甚，雖未使用鮮地黃、馬錢子通絡(luò)，但散風(fēng)之法亦為通絡(luò)之用。以《古今錄驗(yàn)》之續(xù)命湯加減，仍用防風(fēng)散風(fēng)，生麻黃、桂枝開腠理，此患者舌脈表現(xiàn)屬熱象明顯、津傷不重，脈屬滑數(shù)，故用黃芩、石膏、生地黃清其內(nèi)熱，當(dāng)歸、川芎行血以滅風(fēng)，干姜溫散胃寒。患者便秘，故用大黃瀉熱通便?；颊呒韧诧嬀?，酒毒內(nèi)盛，易傷肝脾，濕熱內(nèi)生，肝熱較重，以羚羊角專瀉肝火，且羚羊?qū)倌?，善平肝風(fēng)。全方收清熱涼肝、散風(fēng)通絡(luò)之效。二診時患者大便已稀，故去大黃；且未訴明顯汗出，故酌情增加開肌腠之力，麻黃及桂枝用量增加；患者目前苔黃較前好轉(zhuǎn)，減石膏用量。另：劉清泉教授認(rèn)為鮮地黃通血絡(luò)，蟲類藥通氣絡(luò)，而在疾病的發(fā)展過程中，患者之所以沒有用蟲類藥的原因在于：第一，蟲類藥竄，易傷氣，該病人本身則氣虛。第二，該病情還達(dá)不到用蟲類藥的時候，蟲類藥在本病的發(fā)展過程中更多的是用于止痙，通過搜剔絡(luò)脈之風(fēng)以達(dá)到止痙的作用，患者本身并沒有抽搐痙攣等癥狀，故不用之。

劉清泉教授繼承古法，開拓創(chuàng)新，繼承歷代以來對于風(fēng)痱的研究及治療，病在診斷及治療過程中極大的豐富了絡(luò)病理論的實(shí)踐。在遣方用藥時以古人所擬服湯藥法與疾病的發(fā)展與治療密切關(guān)聯(lián)。處方之時隨人虛實(shí)及所中輕重，用方應(yīng)不以時服取汗原則，結(jié)合久病傷及臟腑、精血內(nèi)傷等理論辨證治療，收效甚佳，值得借鑒。

5 展望

歷代醫(yī)家對小續(xù)命湯的使用中提出如下觀點(diǎn)：《三因極一病證方論》云：“有風(fēng)疹家，天陰節(jié)變，輒合而服之，可以防喑?！薄短绞セ莺蛣┚址健分幸嘤小熬貌★L(fēng)人，每遇天色陰晦，節(jié)候變更，宜防喑”的記載。西醫(yī)記載病毒感染與本病的發(fā)病有關(guān)，是否皮膚類疾病的與運(yùn)動神經(jīng)元病的發(fā)病有關(guān)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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R744.8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.027

2017-02-06)

(本文編輯： 禹佳)

100010 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院ICU[張磊(碩士研究生)、陳騰飛、郭玉紅]；北京中醫(yī)藥大學(xué)[張磊(碩士研究生)]

張磊(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥。E-mail:vallymimi@163.com

郭玉紅( 1976- )，女，碩士，副主任醫(yī)師，副教授。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥。E-mail:docgyh@163.com