張娜 常玉娟 郭光業(yè)

·臨床經(jīng)驗·

“大方治頑疾”驗案三則

張娜 常玉娟 郭光業(yè)

大方治病，古已有之，在治法上多法兼?zhèn)?，“其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密”，臨床上一些頑固性疾病，病程冗長、纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜，虛實夾雜，證候多變，通過大方復(fù)治，可以綜合調(diào)治，以提高療效。依據(jù)多年臨證經(jīng)驗，辨證運用“大方治頑疾”，形成獨特的治療理念和思路，取得了很好的臨床療效，其組方思路及辨治慢性難治病的方法值得深思。

大方； 頑疾； 臨床經(jīng)驗

現(xiàn)今“施治之要，必須精一不雜，斯為至善”的主張備受推崇，但筆者認(rèn)為大方有著自己非常獨特的優(yōu)勢和長處，對一些疑難和復(fù)雜疾病的治療，大方復(fù)治法具有重要意義。大方治病源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，實踐始自張仲景，歷代醫(yī)家亦有豐富發(fā)揮[1]。“大方”絕非簡單的藥物堆砌，而是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮榻M合，其組方思路及辨治慢性難治病的方法值得深思。

1 大方的含義

中醫(yī)理論對“大方”的認(rèn)識有兩層含義，其一：指藥味多的方劑，“君一臣三佐九制之大也”，一般指15味以上藥物組成的方劑，尤其以20味以上具有代表性；其二：指藥量大的方劑，“遠(yuǎn)而奇偶，制大其服也”。簡而言之即藥力雄猛、品味多、分量重。[2]

一般大方治病多運用于急、重、疑難的復(fù)雜病證。清·曹仁伯《柳選四家醫(yī)案·繼治堂醫(yī)案》曰：“每遇病機(jī)叢雜，治此礙彼，他人莫能措手者，必細(xì)意研求，或于一方中變化而損益之，或合數(shù)方為一方而融貫之?！盵3]筆者認(rèn)為大方對于日久不愈的頑固性疾病有著獨特的優(yōu)勢和長處。適用于大方的情況：(1)病因、病機(jī)復(fù)雜，甚至同時患有數(shù)種疾病，病情復(fù)雜；(2)病邪深痼，病程長，經(jīng)過多種方法治療經(jīng)久不愈。以上情況下患者病情復(fù)雜，藥味少的小方難以兼顧，需要選用大方多味藥分治之，多法兼?zhèn)?，多個環(huán)節(jié)各個擊破；又或者患者病情經(jīng)久不愈，病邪深痼，藥量小可能難以解決問題，需用藥量重的大方才可能針對頑邪痼疾，使疾病向愈。

2 大方的源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言大方于理，張仲景制大方于用，后世醫(yī)家豐富發(fā)揮。

大方理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸熬怀级浦∫?；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了大、小、奇、偶、緩、急、復(fù)七方，大方屬于七方之一，13味及以上藥物組成的方劑，稱為“大方”。同時“大則數(shù)少，小則數(shù)多。多則久之，少則二之”，大方中亦含有劑量大之意旨[4]。“有毒無毒，所治為主，適大小為治”，闡述應(yīng)根據(jù)病情輕重，“適其至所”，隨證選擇大方、小方。

此后的歷代醫(yī)家亦皆有探討?！秱浼鼻Ы鹨健分?0味及以上方劑80余首，孫思邈曾言：“病輕用藥須少，病重用藥即多?！盵6]補土派李東垣是典型的善用大方者，所制方劑藥味常多達(dá)二三十味。如清暑益氣湯就有17味組成，升陽益胃湯16味組成，中滿分消丸16味組成，中滿分消湯21味組成，草豆蔻丸18味組成等。雖然組方較大，但其組方之內(nèi)互相聯(lián)系，多而不亂。徐大椿《蘭臺軌范》載“大活絡(luò)丹”一方，全方由50味藥組成，堪稱大方之最。“大病需用大藥”，王孟英言：“急病重癥，非大劑無以拯其危。”歷代醫(yī)家不乏善用大方高手[7]。

3 大方的應(yīng)用原則

3.1辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診療的重要準(zhǔn)則之一，筆者認(rèn)為遣方用藥需建立在推求正確的病機(jī)之上，把握病機(jī)是大方復(fù)治法用藥的根本。復(fù)雜頑疾多為日久而成，多種病機(jī)夾雜，這同時決定了用藥性質(zhì)和治法的多樣。由于個體的差異，臨床上可見到看似互不相關(guān)甚至互相矛盾的病機(jī)同時并存于一個患者的身上，如表里同病或上熱下寒，臟寒兼郁熱腑實，患者既可上焦有伏火，燒心反酸、反復(fù)口腔潰瘍、舌苔厚膩，但同時下焦虛寒，四肢冰涼、便溏，甚至還可以見到更為復(fù)雜的證候，難辨陰陽寒熱，下手困難，若照常規(guī)思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，療效不甚理想。此時起用大方復(fù)治法，精準(zhǔn)的辨證是治療的關(guān)鍵，做到方證對應(yīng)，并且隨著病機(jī)的變化對藥物進(jìn)行加減調(diào)整。臨證不必拘泥于平常觀念和成方，須量體化裁，緊守病機(jī)?！豆鹆謧s病論》談到：“病變百端，本原別之。欲知病源，當(dāng)憑脈變。欲知病變，先揣其本。本之不齊，在人體躬。相體以診，病無遁情?！敝赋黾膊∈前l(fā)展變化的，處方用藥要根據(jù)患者具體癥狀，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，才能切中病情[8]。

3.2統(tǒng)籌兼顧

筆者認(rèn)為復(fù)法大方并不是多種治法的簡單相加或者多味藥物的羅列堆砌，而是在辨證論治下進(jìn)行的，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥藥性理論為基礎(chǔ)，按照遵循君臣佐使這一配伍原則，有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮榻M合，針對某些病機(jī)復(fù)雜的頑固性疾病而采用的論治方法。

傳統(tǒng)配伍的君臣佐使、三因制宜等中醫(yī)治療的基本思想仍然值得參考仿效。在配伍大方時要求有整體全局觀，針對所治病證形成一個整體調(diào)節(jié)系統(tǒng)，進(jìn)而對機(jī)體達(dá)到綜合調(diào)節(jié)的目的。其次在全面詳細(xì)了解病情的同時，分清標(biāo)本虛實、輕重緩急。復(fù)法中有主法，有次法；大方中有主藥，有輔藥。組方統(tǒng)籌兼顧，主次分明，方證對應(yīng),理法方藥相互統(tǒng)一?！端貑枴?biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察問甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行?！薄盁o致邪，無失正”，使用大方譴方用藥，需標(biāo)本兼顧，祛邪不傷正，補正不留邪。疑難復(fù)雜頑疾大多病機(jī)復(fù)雜，兼加證多，或先后施治或共同施治，即使同時治療多癥，也是有主次之分，有所側(cè)重的，需要臨證根據(jù)疾病的輕重緩急靈活應(yīng)用。如烏梅丸既有苦寒的黃連、黃柏清熱，也有辛熱的附子、細(xì)辛、桂枝、干姜、蜀椒散寒，烏梅酸斂補肝陰，人參、當(dāng)歸補氣血，可見滋陰和祛濕不矛盾，清熱和溫寒不矛盾，即使藥性、功效相反的藥物共同使用，只要統(tǒng)籌兼顧，配伍得當(dāng)，就能達(dá)到捷效。臨床遇到方證對應(yīng)卻療效不佳時，除了要考慮是否遺漏了其它病機(jī)外，還要思考用藥的平衡，如用藥主次不分，繁雜無序，必會分散藥力。大方是十分考驗中醫(yī)功底的藝術(shù)，只有具有整體觀、全局觀，同時抓住主要病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧，謀篇布局，主次分明，組合有序，有君、有臣、有佐、有使，才能事半功倍。

3.3顧護(hù)脾胃

脾胃居中央，灌四旁，為后天之本。食飲入胃，腐熟水谷，脾氣散精，脾胃運化水谷精微，中焦受氣取汁，脾胃為氣血生化之源。脾為之使，胃為之市。脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，可影響到其他臟腑氣機(jī)的升降，脾胃于人體的心腎、肝肺氣機(jī)的升降有著較大的影響。清·黃元御《四圣心源》中提到：“脾胃者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升則化肝木，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降則化肺金?！币虼?，人體一旦脾胃出現(xiàn)問題，往往導(dǎo)致其他臟器功能失調(diào)。脾胃的以上生理特點決定了調(diào)理脾胃的重要性，“有胃氣則生，無胃氣則死”[9]。加之一些頑固性疾病患者，為病痛所擾日久，正虛邪盛，脾胃本已受損，更應(yīng)時刻存顧護(hù)脾胃之念。另外大方藥味繁多，又往往需要長期服用一定療程，日久會影響脾胃運化功能，部分患者服用后可能會引起胃脘不適，如不加用調(diào)和脾胃之品，影響患者依從性。在運用復(fù)法大方時，非常注意患者胃氣的保護(hù)，“有一分胃氣，便有一分生機(jī)”，常于方中配以半夏、陳皮、茯苓、炒谷麥芽、砂仁等和胃之品。

3.4調(diào)暢氣機(jī)

氣的升降出入是機(jī)體生命運動的基本形式，“是以升降出入，無器不有”?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。氣的升降出入失序，則百病由生。人體的氣機(jī)運行是一個整體，升降出入是環(huán)環(huán)相扣的，人體氣機(jī)升降道路主要有三條，即三升三降，脾主升清、胃主降濁；肝之疏泄，肺之肅降；心火下降，腎水上濟(jì)。脾胃為后天之本，位居中焦，通連上下，是氣機(jī)升降運動的樞紐。慢性頑固性疾病因上常數(shù)邪交織，氣滯、瘀血、痰飲互相結(jié)聚，氣滯則津血凝滯，津血等實邪內(nèi)阻又進(jìn)一步影響氣機(jī)的運行；病機(jī)上常虛實錯雜，正虛不能御邪外出，實邪阻滯，氣隨之不通，此皆“因滯而病”。又因慢性病久治難愈，患者為病所困，情志抑郁，此張景岳所謂“因病而郁”。由此可見，氣機(jī)運行不利是慢性頑疾常見的病理表現(xiàn)，無論虛實寒熱，根據(jù)氣滯的輕重之別，或以調(diào)氣為主，或兼以調(diào)氣。筆者在慢性頑疾的治療中十分重視調(diào)理氣機(jī)。如治療痰瘀互結(jié)之證，雖以化痰軟堅、活血化瘀散結(jié)為主，配合半夏、厚樸行氣化痰，理氣開郁，使氣行助痰化，氣行促瘀逐；又如治療氣血不足之虛勞病，除大劑量采用健脾益氣、養(yǎng)血潤燥之品外，還配伍少量杏仁、桔梗、枳實等理氣，因肺主氣，調(diào)一身之氣機(jī)，故取桔梗開宣肺氣，杏仁肅降肺氣，枳實開結(jié)行氣，與補益藥合用，補中寓散，補而不滯。

3.5慢病緩圖

慢性難治病多為沉疴頑疾，非一朝一夕所能奏效，治療慢性頑疾要有方有守。所謂“有方”即是在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)有一個符合病情的方藥，同時這個方藥是有理法依據(jù)的，具有治療作用，或輔助調(diào)理的功能；所謂“有守”是指有效的方藥要堅持服用，不要隨意更改。慢性頑疾由于病因多端，病性錯雜，病程遷延，難以速愈，因此，治療慢性病貴在有方守方，不可操之過急。如醫(yī)圣張仲景治療虛勞的薯蕷丸，注明一日服一丸，一百丸為劑，一個療程為百天。臨床上許多頑疾如腫瘤術(shù)后調(diào)理的患者，盡管患者的臨床癥狀得以緩解，但其病理變化仍未改善，還應(yīng)堅持長期服藥[10]。調(diào)理過程中以陰陽為綱領(lǐng)，以“和”為妙法，從而使五臟旺盛，六腑平衡，達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

3.6中病即止

大方運用在解決頑疾重病、復(fù)雜病證中，確實具有一定優(yōu)勢，盡管如此，治病也不必動輒就用大方。臨證中，如果常規(guī)方劑就能治愈的疾患筆者不會使用大方，以免加重患者負(fù)擔(dān)，甚者損害患者健康。其次本團(tuán)隊認(rèn)為疾病是發(fā)展變化的，大方的使用需要選擇正確的時機(jī)。病機(jī)復(fù)雜多變時選用大方治療，但當(dāng)疾病向愈之時，應(yīng)該審時度勢，逐步減少藥味和藥量，使大方過渡到常規(guī)方劑來調(diào)養(yǎng)，同時也能給患者脾胃以恢復(fù)的空間，不必大方一用到底，貫穿始終。

4 病例分析

4.1病例1

患者，男，56歲。2015年3月16日就診?；颊叻磸?fù)胃脘脹滿5年余，期間曾服用中西藥物治療，雖有緩解，療效欠佳，飲食失宜及季節(jié)變化時加重，甚者連及全腹脹滿，頗為痛苦?，F(xiàn)患者胃脹腹脹明顯，影響睡眠及進(jìn)食，噯氣頻繁，偶有胃脘刺痛，痛有定處，無燒心反酸，乏力，納差，寐欠佳，小便可，大便偏干，日1次。舌質(zhì)黯，舌上有瘀點，苔少，脈弦滑。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；病理：胃竇黏膜慢性炎癥，腸上皮化生2級。診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿，辨證：氣虛血瘀；治法：健脾益氣為主，輔以理氣、活血化瘀；方藥：二陳湯和香砂六君子湯加減。處方：清半夏10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、白術(shù)10 g、黨參15 g、木香6 g、砂仁3 g、黃芪15 g、厚樸10 g、薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、雞內(nèi)金10 g、焦三仙30 g、當(dāng)歸15 g、川芎6 g、醋五靈脂10 g、三七粉3 g、柏子仁10 g、炒谷芽15 g、枳殼10 g、酸棗仁10 g、白芍15 g、香附10 g、枳實6 g、丹參15 g、白及10 g、黃柏3 g、苦參6 g、地榆10 g，服藥14劑，患者胃脹、腹脹較前減輕，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，脈弦。效不更方，前方基礎(chǔ)上酌加紫蘇梗、豆蔻、薏苡仁、山藥等健脾化濕之品。服藥1月后，患者諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，后繼服3個月鞏固療效。2016年6月7日患者復(fù)查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，病理未見增生腸化。全方有主攻邪者，有主扶正者，有條暢氣機(jī)者，有醒脾化濕者，集數(shù)法于一方，熔攻補于一爐。

4.2病例2

患者，87歲，2016年3月23日就診?；颊呤彻馨┬g(shù)后，現(xiàn)患者燒心，反酸，胸骨后憋悶，胃脘不適，脅肋脹痛，口干口苦，食欲不振，寐可，二便可。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈弦澀。胃鏡提示：食管癌，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎；病理：食管鱗狀細(xì)胞癌。腹部彩超：膽囊結(jié)石，肝胰脾未見明顯異常。診斷：食管癌，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎；中醫(yī)診斷：反酸，辨證：氣滯血瘀；治法：健脾益氣，疏肝理氣，活血化瘀；方藥：二陳湯和柴胡疏肝散加減。處方：清半夏6 g、陳皮6 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、北沙參15 g、丹參15 g、浙貝母6 g、郁金10 g、煅瓦楞子20 g、白及10 g、瓜蔞15 g、太子參30 g、厚樸花10 g、蕷知子10 g、香櫞6 g、蒲公英15 g、金銀花10 g、牡丹皮6 g、赤芍10 g、柴胡6 g、枳殼6 g、玄參15 g、生地黃15 g、焦三仙30 g、雞內(nèi)金10 g、藤藜根10 g、白花蛇舌草15 g、海螵蛸10 g、仙鶴草30 g；以二陳湯理氣和中，丹參、赤芍活血化瘀，柴胡、枳殼、香櫞疏肝理氣，太子參、生地黃養(yǎng)陰生津，瓜蔞寬胸理氣，焦三仙、雞內(nèi)金健脾消食。全方共奏健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀之功。服藥7劑，患者脅肋脹痛減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，仍燒心反酸，舌淡黯，苔薄黃，脈弦。效不更方，前方基礎(chǔ)上酌加海螵蛸、炒谷芽、炒麥芽等制酸止痛，健脾消食之品。服藥1月后，患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，燒心反酸較前顯著減輕，胸骨后不適緩解，食欲有所恢復(fù)，后間斷服用中藥調(diào)理至今。上方藥物計29味，融健脾、益氣、活血、生津、疏肝、滋陰等諸法于一爐，寒熱并用，攻補兼施，氣血共調(diào)等。從不同的點面發(fā)揮作用，最終使疾病得以緩解。

4.3病例3

患者，男，61歲，2016年3月2日就診?；颊咴l(fā)性肝癌化療栓塞術(shù)后，現(xiàn)腹部脹滿不適，脅肋脹痛，乏力，口苦，惡心，厭油膩，食欲不振，腰痛，下肢浮腫，偶有頭暈，夜寐欠佳，小便黃，大便黏膩不爽。舌紫黯，上有裂紋，苔黃膩，脈弦細(xì)。查體：一般狀態(tài)欠佳，面色黧黑，肝掌陽性，中上腹壓痛，腹部膨隆，腹壁未見曲張靜脈，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。診斷：原發(fā)性肝癌；中醫(yī)診斷：脅痛，辨證：肝膽濕熱；治法：清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀；方藥：龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散加減。處方：茵陳15 g、虎杖15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、白芍15 g、柴胡6 g、郁金10 g、炒梔子10 g、澤瀉10 g、黃芩10 g、三七2 g、炙甘草6 g、龍膽草3 g、車前子10 g、茯苓15 g、太子參30 g、黃柏3 g、知母10 g、生地黃15 g、炒酸棗仁15 g、淡竹葉6 g、枳殼6 g、牡丹皮6 g、焦三仙30 g、大黃炭3 g、益母草10 g、煅瓦楞子15 g、石斛10 g、香櫞6 g、地榆10 g、金銀花10 g、澤蘭10 g、大腹皮15 g、豬苓10 g，全方以龍膽瀉肝湯為主方，清利肝膽濕熱，丹梔逍遙散健脾養(yǎng)血，疏肝理氣，佐以三七、當(dāng)歸活血化瘀，酸棗仁安神助眠，淡竹葉清熱利尿等，全方共奏清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)陰生津之功?；颊叻?劑，口苦、惡心緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)。但患者訴便溏，日2次，晨起及餐后即泄。前方基礎(chǔ)上酌加薏苡仁、白扁豆等健脾化濕之品。服藥14劑后，腹脹、脅痛較前好轉(zhuǎn)。1月后，患者體力、精神狀態(tài)有所恢復(fù)，諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，后堅持服用中藥調(diào)理至今。全方以清熱利濕為主，同時健脾養(yǎng)血、行氣化瘀、養(yǎng)陰生津共用，祛邪的同時不忘扶正，諸藥配伍，攻補兼施，并行不悖，有方有守。

5 結(jié)語

雖然按一般的辨證論治要求，方藥應(yīng)當(dāng)精練嚴(yán)謹(jǐn)，但臨床上所遇到的病證是極為復(fù)雜的，有時小方難以勝任。面對病因復(fù)雜，病情多變的頑固性疾病，大方能夠多證兼顧, 數(shù)法并用, 推動全局、力挽狂瀾。在病情復(fù)雜的情況下，復(fù)合應(yīng)用多法組成的大方則不應(yīng)加以非議和排斥。同時大方并非雜亂無章，也當(dāng)辨證準(zhǔn)確，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍合理，并且中病即止，免傷正氣。醫(yī)者臨證不應(yīng)拘泥于大方小方之名，而應(yīng)以疾病為中心，多方位辨治相結(jié)合，根據(jù)病者的實際情況加減變化，因人因病制宜，綜合調(diào)治，提高臨床療效。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.024

2017-05-23)

(本文編輯： 王馨瑤)

050051 石家莊市中醫(yī)院脾胃科(張娜、常玉娟、郭光業(yè))

張娜(1981- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：消化內(nèi)科。E-mail：1007432423@qq.com