陳偉濤 王靜 徐希勝 張紅 程顯聲 蘇連華

·臨床報(bào)道·

“益氣活血方”治療舒張性心衰118例

陳偉濤 王靜 徐希勝 張紅 程顯聲 蘇連華

目的觀察“益氣活血方”對(duì)舒張性心衰患者的臨床療效。方法將120例氣虛血瘀型舒張性心衰患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，觀察組加服“益氣活血方”。觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、6分鐘步行距離(6MWD)、血漿B型利鈉肽(BNP)水平及臨床總有效率，對(duì)比兩組治療前后臨床療效的差異。結(jié)果與治療前比較，觀察組患者治療4周、8周時(shí)中醫(yī)癥狀評(píng)分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分、E/E′及6MWT均明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組總有效率、中醫(yī)癥狀評(píng)分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、E/E′及6MWD改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服“益氣活血方”可有效改善舒張性心衰患者的臨床癥狀，改善心臟舒張功能，提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，其臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)治療效果。

舒張性心衰； 益氣活血； 氣虛血瘀； 臨床療效

舒張性心衰(diastolic heart failure，DHF)是在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，心室肌松弛性和順應(yīng)性減低，心室充盈減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一組臨床綜合征[1]。在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)舒張性心力衰竭之名，而是根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸在“心悸”“喘證”“水腫”“心水”“心痹”等病證范疇。不少學(xué)者從中醫(yī)的角度，利用中醫(yī)治療舒張性心衰收到良好效果。本課題采用益氣活血的方法，以“防己黃芪湯合丹參飲”為基礎(chǔ)方加減，治療氣虛血瘀型舒張性心衰取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

所有病例均為2014年6月～2016年12月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診和住院的患者，共120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組病例數(shù)比例為1∶1。觀察組60例，其中男性31例，女性29例；年齡44～84歲，平均年齡(68.37±9.43)歲；心功能Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)15例；對(duì)照組60例，其中男性33例，女性27例；年齡38～85歲，平均年齡(67.52±9.43)歲；心功能Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)11例。兩組治療前在性別、年齡及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。因失訪脫落，觀察組和對(duì)照組各有1例脫落。課題方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，在實(shí)施過程中嚴(yán)格執(zhí)行知情同意原則。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考?xì)W洲心臟學(xué)會(huì)2012年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。

1.2.2 中醫(yī)證候及癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)心衰氣虛血瘀證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的心力衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的心力衰竭癥狀分級(jí)量化表制訂。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合舒張性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡在30～85歲之間；(3)心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的輕、中度慢性心力衰竭者；(4)對(duì)研究的意義有正確認(rèn)識(shí)，有良好的依從性；(5)同意參與本調(diào)查并簽訂知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)LVEF≤50%；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)過敏體質(zhì)患者；(4)急性心力衰竭和心功能屬Ⅳ級(jí)者；(5)合并其他臟器(如心、腦、肝、腎等)較嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；(6)有嚴(yán)重失語(yǔ)、抑郁癥、精神疾病者。

1.5病例脫落、剔除、退出標(biāo)準(zhǔn)

研究過程中失訪的病例為脫落病例；研究過程中或結(jié)束后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，未按照要求用藥或資料不全影響療效分析的病例為剔除病例；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而致患者退出或患者依個(gè)人意愿退出研究的病例為退出病例。所有脫落、剔除、退出病例均做安全性分析。

1.6治療方法

對(duì)照組：參照第二屆中國(guó)心力衰竭論壇《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)專家共識(shí)》[4]，給予患者西醫(yī)常規(guī)治療，包括病因治療，限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，小劑量利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑等。觀察組：在上述西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服“益氣活血方”中藥，以經(jīng)方“防己黃芪湯合丹參飲”為基礎(chǔ)方加減，方藥組成：生黃芪30 g、丹參30 g、防己10 g、白術(shù)20 g、黨參30 g、紅棗10 g(廣東一方制藥有限公司中藥配方顆粒)，每日1劑，分兩次早晚分服。以上2組療程均8周。

1.7療效觀察

1.7.1 觀察指標(biāo)及方法 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3-5]等制作CRF表，于治療0、4、8周，對(duì)兩組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分[5]調(diào)查。多普勒超聲心動(dòng)在操作人員不知道分組的情況下，由專人使用彩色多普勒超聲顯像儀(東芝公司產(chǎn)，Aplio500)檢測(cè)組織多普勒E/E′、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房舒張末期內(nèi)徑(LAEDD)。血漿BNP水平測(cè)定使用瑞普公司生產(chǎn)的測(cè)試板，采用免疫層析法。空腹采外周靜脈血約2 mL，肝素抗凝，3500 r /min離心10分鐘，分離血漿。所有受試者于治療0、4、8周記錄6分鐘步行距離(6MWD)結(jié)果。

1.7.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療CHF的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效：心功能提高1級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.7.3 安全性評(píng)價(jià) 于治療0、4、8周監(jiān)測(cè)兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組舒張性心衰患者臨床療效比較

觀察組和對(duì)照組治療4周時(shí)有效率分別為88.1%和69.5%，治療8周時(shí)分別為89.8%和72.9%，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1。

2.2兩組患者中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分及Lee氏心衰評(píng)分比較

在治療4周、8周時(shí)，觀察組患者中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組Lee氏心衰評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)，中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者在治療4周時(shí)中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Lee氏心衰評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組舒張性心衰患者治療前后臨床有效率比較

注： 與對(duì)照組比較,aP<0.05。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分及Lee氏心衰評(píng)分比較

注： 與治療前比較,aP<0.05；與同期對(duì)照組比較,bP<0.05。

2.3兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表3顯示，在治療4周時(shí)，觀察組患者E/E′較治療前顯著(P<0.05)下降，LVEDD、LAEDD較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者E/E′較治療前顯著下降(P<0.05)，LVEDD、LAEDD較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者在治療4周時(shí)E/E′顯著減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LVEDD、LAEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在治療8周時(shí)，觀察組患者E/E′、LAEDD較治療前顯著下降(P<0.05)，LVEDD較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者E/E′較治療前顯著下降(P<0.05)，LVEDD、LAEDD較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者在治療8周時(shí)E/E′顯著減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而LVEDD、LAEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.4兩組治療前后6MWD及血漿BNP水平比較

在治療4周時(shí)，觀察組患者6MWD、血漿BNP水平較治療前均顯著改善(P<0.05)，對(duì)照組患者6MWD、血漿BNP水平較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者在治療4周時(shí)6MWD顯著增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血漿BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

注：與治療前比較,aP<0.05；與同期對(duì)照組比較,bP<0.05。

在治療8周時(shí)，觀察組患者6MWD較治療前顯著增加(P<0.05)，血漿BNP水平較治療前顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組患者6MWD較治療前顯著增加(P<0.05)，血漿BNP水平較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者在治療8周時(shí)6MWD顯著增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血漿BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后6MWD及血漿BNP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與同期對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.5不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前與治療后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，均無(wú)顯著變化。

3 討論

舒張性心衰是一種具有心力衰竭癥狀和體征而左室射血分?jǐn)?shù)正常，以舒張功能異常為特征的臨床綜合征，其與收縮性心力衰竭臨床癥狀相似，但是兩者在病因、病理生理變化、治療方面存在較大差異[6]。有資料表明，心力衰竭患者中30%～50%屬于DHF[7]，預(yù)后兇險(xiǎn)程度與收縮性心力衰竭相同。目前西醫(yī)對(duì)舒張性心衰的治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案[8]，其治療的原則包括控制血壓、降低心室率、利尿減輕體液潴留，但上述治療主要為經(jīng)驗(yàn)性和對(duì)癥性，其有效的藥物治療尚未肯定[9]。

不少學(xué)者利用中醫(yī)治療舒張性心衰收到良好臨床效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“心主血脈、肺朝百脈”，認(rèn)為血液的運(yùn)行靠心氣的推動(dòng)，并有賴于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)，心氣虧虛、肺氣虧虛均可導(dǎo)致血行乏力，瘀血阻絡(luò)。許心如教授依據(jù)上述中醫(yī)學(xué)理論，形成了以“益氣活血”為法則治療舒張性心衰的學(xué)術(shù)思想[10]，認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為本，心氣虧虛，推動(dòng)乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”，故標(biāo)實(shí)主要為瘀血、水飲，其中“氣虛血瘀”是舒張性心衰的主要病因病機(jī)。課題組依據(jù)許心如教授學(xué)術(shù)思想，采用益氣活血的方法，以“防己黃芪湯合丹參飲”為基礎(chǔ)方加減，治療氣虛血瘀型舒張性心衰取得了較好的臨床效果。益氣活血方由生黃芪、黨參等十味藥組成，方中生黃芪歸脾肺經(jīng)，為補(bǔ)中益氣要藥，善于補(bǔ)氣，兼有利水消腫的作用；黨參專于補(bǔ)益肺脾之氣，具有健運(yùn)中氣的作用，二者共用以補(bǔ)益宗氣、扶正固本，為君藥；丹參、土鱉蟲活血通脈，為調(diào)理血分之要藥，為臣藥；防己、茯苓皮益氣利水消腫，白術(shù)、砂仁、紅棗健脾和中，為佐藥。諸藥合用共奏益氣活血之功，契合舒張性心衰的病因病機(jī)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)防己黃芪湯能夠改善大鼠的心功能，對(duì)心肌纖維化具有保護(hù)作用[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示益氣活血方能明顯改善DHF患者的中醫(yī)癥狀及生活質(zhì)量。兩組DHF患者在治療4、8周較治療前比較E/E′降低，觀察組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，且在8周時(shí)更加明顯，提示益氣活血方能夠明顯改善DHF患者心臟舒張功能，8周治療效果優(yōu)于4周。觀察組在治療4周、8周6MWD較治療前明顯改善，與對(duì)照組比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，且在8周時(shí)更加明顯，說明益氣活血方能夠改善DHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量，8周治療效果優(yōu)于4周。兩組DHF患者在治療后4、8周較治療前比較，Lee氏心衰評(píng)分均有降低，但組間無(wú)顯著差異，說明兩組在改善Lee氏心衰評(píng)分方面具有等同的療效。觀察組在治療4周、8周時(shí)血漿BNP水平均較治療前降低，但與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，提示益氣活血方能夠降低DHF患者的血漿BNP水平，但與常規(guī)治療組比較效果不顯著。在總有效率方面，觀察組在4周、8周時(shí)的治療總有效率均高于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組DHF患者在LAEDD、LVEDD指標(biāo)的改善上均不明顯。以上結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣活血方能夠明顯緩解患者臨床癥狀，改善心臟舒張功能，提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，提示常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方治療舒張性心衰患者的療效優(yōu)于單純西藥治療，且安全可靠，值得臨床參考及進(jìn)一步推廣。本研究尚未對(duì)益氣活血方治療舒張性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后、具體作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)探查清楚，需進(jìn)一步研究以完善。

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R242

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.014

2017-05-22)

(本文編輯： 董歷華)

北京市科技計(jì)劃(Z141107002514083)

102400 北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(陳偉濤、王靜、徐希勝、張紅、蘇連華)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(程顯聲)

陳偉濤(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心肺疾病。E-mail：yuxiangcwt@163.com

王靜(1973- )，女，本科，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心肺疾病。E-mail：jjk69377932@sina.com