周夢婷 譚最 梁川

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床研究

周夢婷 譚最 梁川

目的探討聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張產(chǎn)生的不良反應(yīng)及其與復(fù)發(fā)率間的關(guān)系。方法下肢靜脈曲張病人62例共98條肢體，其中男27例(41條)，女35例(57條)，對其進(jìn)行1%聚桂醇泡沫硬化劑注射聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎并腔內(nèi)激光治療術(shù)，統(tǒng)計(jì)病人疼痛、硬結(jié)、色素沉著、腫脹、足靴區(qū)麻木感等可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果失訪2例，注射1次57例，2次3例；全部病人下肢活動后酸脹乏力感減輕，下肢曲張靜脈明顯消退。疼痛37例，淺靜脈血栓性硬結(jié)43例，50例經(jīng)口服地奧司明1～3個(gè)月后疼痛硬結(jié)癥狀減輕；31例出現(xiàn)色素沉著，其中20例經(jīng)局部涂抹維生素E美白精華素1～3個(gè)月后減輕；6例出現(xiàn)下肢潰瘍，于1～3個(gè)月后逐漸愈合。1個(gè)月隨診時(shí)有疼痛硬結(jié)反應(yīng)組與無疼痛硬結(jié)反應(yīng)組比較，6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；40例未使用維生素E美白精華素病人中，出現(xiàn)色素沉著持續(xù)時(shí)間與6個(gè)月后復(fù)發(fā)率呈顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論硬化劑治療過程中，出現(xiàn)疼痛硬結(jié)反應(yīng)、較長時(shí)間色素沉著的病人，其靜脈曲張復(fù)發(fā)率越低。

下肢靜脈曲張； 泡沫硬化劑； 不良反應(yīng)； 復(fù)發(fā)率

下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發(fā)病，在我國的發(fā)病率約為8.6%[1]，主要臨床表現(xiàn)為下肢表淺靜脈呈蚯蚓樣迂曲擴(kuò)張、腫脹，足靴區(qū)出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、淺靜脈血栓甚至靜脈性潰瘍等，不易愈合、復(fù)發(fā)率高。近年來先后出現(xiàn)了一系列微創(chuàng)治療方法[2-4]，其中泡沫硬化劑治療簡單易行、經(jīng)濟(jì)美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低，是下肢靜脈曲張治療的熱點(diǎn)[5-6]，同時(shí)也可能出現(xiàn)疼痛硬結(jié)、色素沉著等不良反應(yīng)，且存在一定的復(fù)發(fā)率[7]。我們對62例下肢靜脈曲張病人采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

我院2015年1月～2016年1月收治下肢靜脈曲張病人62例共98條肢體，男27例(41條)，女35例(57條)。年齡19～82歲，平均年齡(48.7±10.5)歲。病程3～41年，平均(18.3±7.6)年。下肢靜脈彩超檢查大隱靜脈存在輕中度反流。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢；(2)可自由行走；(3)穿刺部位無感染灶；(4)無明顯心、腦、肺部嚴(yán)重疾??；(5)對酒精不過敏；(6)非妊娠婦女；(7)無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。按照美國靜脈學(xué)會(CEAP)分級，C3級24條，C4級30條，C5級6條，C6級1條[8]。

二、方法

1.治療方法：根據(jù)病人小腿周徑，62例病人均選擇合適的壓力梯度彈力襪備用。全部病人均于硬化治療前聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎并腔內(nèi)激光治療，術(shù)后第2天給予硬化劑治療；血管治療室預(yù)先行紫外線消毒處理，1%聚桂醇注射液以1∶3比例與氣體混合，通過注射器與藥瓶來回對沖(20次)制成泡沫硬化劑，立即使用。病人平臥，患肢墊高。曲張靜脈近心端結(jié)扎止血帶，75%酒精消毒患肢，分點(diǎn)注射，每點(diǎn)均勻緩慢推注0.5～2 ml泡沫硬化劑。直到曲張靜脈硬化后，拔出針頭，棉簽輕壓穿刺點(diǎn)，再穿刺注射下一點(diǎn)。以上所有操作均由同一手術(shù)醫(yī)師及助手實(shí)施。治療后臥床休息5分鐘，即穿上壓力梯度彈力襪，囑立即行走30分鐘，觀察無不適后離院。

2.治療后處理：24小時(shí)連續(xù)穿壓力梯度彈力襪至少1周，1周以后白天穿，睡覺時(shí)脫，持續(xù)半年，每日快步行走至少1小時(shí)。避免擠壓曲張靜脈硬化治療處，避免久坐久站。治療后1個(gè)月避免劇烈運(yùn)動、熱水燙腳。治療的2周之內(nèi)禁止口服阿司匹林、華法林等抗凝溶栓藥物。潰瘍傷口外覆蓋特殊敷料，定期換藥。

3.隨訪：治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診、電話和網(wǎng)絡(luò)隨診。所有病人治療前彩超測量曲張靜脈直徑，治療1個(gè)月后復(fù)查深靜脈彩超。統(tǒng)計(jì)如疼痛、硬結(jié)、色素沉著、腫脹、足靴區(qū)麻木感等可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。1個(gè)月后有色素沉著者應(yīng)用美白精華素外用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩相關(guān)變量間行Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

60例病人獲得隨訪，2例失訪(其中1例為C6級病人)。隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，3例(5.0%，3/60)大隱靜脈曲張病人于治療后1個(gè)月復(fù)診時(shí)給予第二次硬化劑注射治療。全部病人(包括第二次注射治療者)下肢活動后酸脹乏力感消失，下肢曲張靜脈明顯消退。所有病人治療后均未出現(xiàn)皮膚感覺異常及局部麻木或皮膚壞死的癥狀，同時(shí)也未見深靜脈血栓的形成。37例出現(xiàn)疼痛，43例形成淺靜脈血栓性硬結(jié)，50例經(jīng)口服地奧司明1～3個(gè)月后疼痛、硬結(jié)癥狀減輕；31例出現(xiàn)色素沉著，其中20例經(jīng)局部涂抹維生素E美白精華素1～3個(gè)月后消褪；6例出現(xiàn)下肢潰瘍，于1～3個(gè)月后逐漸愈合。見表1。

表1 CEAP臨床分級及不良反應(yīng)[例(%)]

硬化劑治療1個(gè)月后隨診病人中，有疼痛硬結(jié)反應(yīng)組與無疼痛硬結(jié)反應(yīng)組6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 疼痛硬結(jié)反應(yīng)與復(fù)發(fā)[例(%)]

注：與同組復(fù)發(fā)比較，aP<0.05

40例未使用維生素E美白精華素病人中，出現(xiàn)色素沉著持續(xù)時(shí)間與6個(gè)月后復(fù)發(fā)率有相關(guān)性。見表3。

表3 色素沉著持續(xù)時(shí)間與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系[例(%)]

注：與同組復(fù)發(fā)比較，aP<0.05

討 論

下肢靜脈分為淺靜脈、深靜脈和交通靜脈。血液由淺靜脈通過交通靜脈到達(dá)深靜脈回流，為克服血液倒流，下肢靜脈瓣膜起到單向開放作用[9]。高齡、肥胖、久站、負(fù)重、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等因素，均可使瓣膜承受過度的壓力而松弛，瓣膜關(guān)閉不全失去單向開放作用，導(dǎo)致淺靜脈曲張[10-11]。下肢血液回流變慢和逆流，使血液含氧量降低，局部組織因缺氧發(fā)生營養(yǎng)不良、抵抗力下降，形成濕疹樣皮炎、淋巴管炎、皮下淤血、色素沉著等[12]?；疾快o脈壓增高，靜脈內(nèi)液體滲出增多，加上局部的破潰感染、細(xì)菌滋生，進(jìn)一步破壞局部組織使病變不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致下肢頑固性潰瘍。

下肢靜脈曲張有多種治療方法，其基本原理均為減少或封閉淺靜脈返流血液，使血液從深靜脈回流到心臟。與其他治療方法比較，泡沫硬化劑治療操作簡單、易接受、效果好、并發(fā)癥少，對器械及操作環(huán)境要求低，是一種治療與美容兼?zhèn)涞奈?chuàng)治療方法[13]。

針對小腿部靜脈曲張，大隱靜脈主干無靜脈曲張或其直徑<0.8 cm，單純性泡沫硬化治療避免了切口感染、皮下血腫、皮下感覺神經(jīng)損傷及皮膚灼傷等并發(fā)癥，5年以上的臨床有效率超過80.0%[14]。有研究表明，單純用泡沫硬化劑治療復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù)，特別是對粗大的大隱靜脈主干治療有一定的局限性[15]。我們采用大隱靜脈高位結(jié)扎并腔內(nèi)激光治療，術(shù)后再行泡沫硬化劑治療。腔內(nèi)激光可提升手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)率，解決了交通支氣泡可能回流的通路問題[16]。泡沫硬化劑處理屬支能有效避開皮膚營養(yǎng)病變區(qū)域，減少進(jìn)一步皮膚損傷，并且在操作過程中起到了對隱神經(jīng)的保護(hù)作用。二者優(yōu)勢互補(bǔ)使治療更徹底，在安全性和有效性上均得到極大的提升。

泡沫硬化劑治療的作用機(jī)理主要是利用泡沫將曲張靜脈中血液推擠開，使藥物與血管壁直接接觸。本研究發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月后隨診時(shí)有疼痛硬結(jié)反應(yīng)組與無疼痛硬結(jié)反應(yīng)組對比，6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；40例未使用維生素E美白精華素病人中，出現(xiàn)色素沉著持續(xù)時(shí)間與6個(gè)月后復(fù)發(fā)率呈顯著相關(guān)性。說明硬化劑治療過程中，出現(xiàn)疼痛硬結(jié)反應(yīng)、較長時(shí)間色素沉著的病人，其靜脈曲張復(fù)發(fā)率越低。

硬化劑治療后無疼痛和硬結(jié)反應(yīng)或色素沉著持續(xù)時(shí)間較短，主要是因?yàn)榫植克幬飫┝坎蛔?，作用時(shí)間過短，血管壁內(nèi)皮破壞不完全，小腿淺靜脈尚未充分硬化，管壁內(nèi)皮再生后易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此曲張靜脈突起且柔軟表示還需加強(qiáng)治療。Park等[17]報(bào)道，泡沫硬化劑治療后病人疼痛比例占75.6%，完全硬化占92.7%，色素沉著占51.2%。病人個(gè)體差異、是否伴有深靜脈瓣膜功能不全、凝血功能不同，也會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

應(yīng)對硬化劑治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，地奧司明等藥物有利于改善泡沫硬化治療后炎癥反應(yīng)，如紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等，維生素E美白精華素通過滲透入皮膚，可褪出皮膚色素，使硬化斑塊逐漸軟化。壓力梯度彈力襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，通過改善病人病理性血流動力學(xué)狀況，鞏固治療效果，促進(jìn)潰瘍的愈合，使皮膚發(fā)黑變硬情況好轉(zhuǎn)。配合適當(dāng)臥床休息，抬高患肢，更有利于消腫。泡沫硬化劑治療后需注意適當(dāng)行走，以促進(jìn)肌肉收縮，壓迫位于肌筋膜間及肌肉群中的深靜脈使血液經(jīng)深靜脈向心回流，同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓形成[18]。

綜上所述，泡沫硬化劑作為下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法，簡單易行、經(jīng)濟(jì)美觀、并發(fā)癥少。

[1] 賀俊文.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].北方藥學(xué)，2012，9(5)：61-62.

[2] Disselhoff BC，der Kinderen DJ，Kelder JC，et al.Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2011，98(8)：1107-1111.

[3] Jacquet R.Treatment of lower limb varicose veins in 2015：The present and the future[J].Ann Dermatol Veneteol，2015，142(8-9)：483-492.

[4] 史建中，萬煥真.迎接下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療時(shí)代的到來[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(5)：392-394.

[5] 張嵐.下肢靜脈曲張硬化劑注射治療的進(jìn)展[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(6)：490-493.

[6] 劉小平，杜昕.泡沫硬化劑及其治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]，中國血管外科雜志(電子版)，2010，2(1)：59-62.

[7] Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J].Br J Surg，2007，94(10)：925-936.

[8] 美國靜脈論壇CEAP分級國際特別委員會.共識報(bào)告--慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂[J].中華外科雜志，2006，44(1)：59-61.

[9] 葉志東，陳潔，樊雪強(qiáng)，等.下肢靜脈曲張的治療現(xiàn)狀[J].中國血管外科雜志(電子版)，2012，4(1)：6-7.

[10] Kostas TI，loannou CV，Drygiannakis I，et al.Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors[J].J Vasc surg，2010，51(4)：900-907.

[11] 林宏月，陳凌云，蔡志宏，等.下肢靜脈曲張治療的國內(nèi)研究現(xiàn)狀[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，27(4)：314-317.

[12] Steins A，Hahn M，Jünger M.Venous leg ulcers and microcirculation[J].Clin Hemorheol Microcirc，2001，24(3)：147-153.

[13] 管圣，慈紅波，方青波，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張200例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21(2)：181-182.

[14] Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et al.Management of chronic venous disorders of the low limbs：guidelines according to scientific evidence[J].Int Angiol，2008，27(1)：1-59.

[15] Biemans AA，Kockaert M，Akkersdijk GP，et al.Comparing endovenous laser ablation，foam sclerotherapy，and conventional surgery for great saphenous varicose veins[J].J Vasc Surg，2013，58(3)：727-734.

[17] Park SW，Yun IJ，Hwang JJ，et al.Fluoroscopy-Guided endovenous sclerotherapy using a microcatheter prior to endovenous laser ablation：comparison between liquid and foam sclerotherapy for varicose tributaries[J].Korean J Radiol，2014，15(4)：481-487.

Studyonfoamsclerotherapyforvaricoseveinsoflowerextremities

ZHOUMengting，TANZui，LIANGChuan.

(DepartmentofVascularSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo explore the relationship between recurrence rate and side effects of the treatment of varicose veins in lower extremity with lauromacrogol foam sclerosing agent.MethodsThe data of 62 patients(98 limbs)with varicose veins was collected，including 27 males(41 limbs)and 35 females(57 limbs).They were treated with 1% lauromacrogol foam sclerosing agent combined with great saphenous vein high ligation and endovenous laser treatment.Statistical indicators included side effects such as pain，induration，hyperpigmentation，swelling，numbness and the recurrence rate.ResultsTwo patients were lost，57 patients were injected once，further foam sclerotherapy was carried out again for 3 patients.Obvious abnormal varicose veins as well as the soreness and fatigue of lower extremity disappeared in all patients.Thirty-seven patients had pain and 43 patients developed superficial venous thrombotic sclerosis，among which 50 patients faded away after 1 to 3 months by taking diosmin.Thirty-one cases of pigmentation occurred and 20 disappeared after 1 to 3 months by applying the vitamin E whitening essence.Six patients with lower extremity ulcers recovered after 1 to 3 months.Through statistics analysis of the patients in 1-month follow-up，we found that the differences in recurrence rate after 6 months were statistically significant between group with pain induration reaction and group without(P<0.05).Among the patients without using the vitamin E whitening essence，there was a significant correlation between the duration of pigmentation and recurrence rate after 6 months.ConclusionIn the process of foam sclerotherapy，the more pain induration reaction they had and the longer the duration of pigmentation sustained，the lower the recurrence rate would be accordingly.

lower extremity varicosity； foam sclerotherapy； side effects； recurrence rate

2016-12-18)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.025

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科

譚最，Email：tanz728@126.com