劉磊 劉經緯 彭思維

超聲引導下胸椎旁神經阻滯與腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石術中的臨床療效比較

劉磊 劉經緯 彭思維

目的比較超聲引導下胸椎旁神經阻滯(GT)與腰硬聯合麻醉(G)在經皮腎鏡碎石術中的臨床應用。方法經皮腎鏡碎石術病人80例，隨機分為兩組，GT組40例，采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯。G組40例，采用腰硬聯合麻醉。比較兩組病人圍術期體位變動時血流動力學變化及術后不良反應及并發(fā)癥。結果兩組病人麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。G組病人體位變化前平均動脈壓為(84±31)mmHg，心率(83±14)次/分，體位變化后分別為(91±33)mmHg和(92±26)次/分， 前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；GT組病人體位變化前平均動脈壓為(75±23)mmHg，心率(76±16)次/分，體位變化后分別為(73±26)mmHg和(76±11)次/分，前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GT組病人術后出現頭痛、尿潴留各2例，背痛4例；G組病人術后出現頭痛22例，尿潴留24例，背痛18例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下胸椎旁神經阻滯在經皮腎鏡碎石術中麻醉效果好，病人在圍術期體位變動時血流動力學穩(wěn)定，術后并發(fā)癥少。

超聲引導； 胸椎旁神經阻滯； 腰硬聯合麻醉； 經皮腎鏡碎石術

經皮腎鏡碎石術是治療直徑>2 cm腎結石及輸尿管上段結石的重要手段[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和超聲引進麻醉領域，讓我們有了更多的麻醉方法可以選擇。腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和超聲引導下胸椎旁神經阻滯(thoraciparavertebral block，TPVB)各有優(yōu)缺點。CSEA兼有連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)，作用時間靈活，術后鎮(zhèn)痛方便，腰麻起效迅速，作用完善[2]。TPVB是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙內，以達到對同側軀體和交感神經阻滯的目的[3]。在超聲引導下，TPVB可以更安全的進行操作。我們對胸椎旁神經阻滯與腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石術中的臨床療效進行觀察。

對象與方法

一、對象

2016年7月～12月我院腎結石及輸尿管上段結石擬行經皮腎鏡碎石術病人80例，其中男44例，女36例，年齡38～72歲，體重51～79 kg，身高155～178 cm。美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～ Ⅳ級。將80例病人隨機分為超聲引導下胸椎旁神經阻滯組(GT組)與腰硬聯合麻醉組(G組)，每組各40例。兩組病人年齡、性別、體重及身高等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準并征得病人知情同意。

二、方法

1.麻醉方法：兩組病人進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，在開放靜脈通道后靜滴復方乳酸鈉注射液300～500 ml。兩組麻醉前可為病人適當鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，給氧，密切觀察生命體征。GT組病人取側臥位，患側在上，低頭，弓背，超聲探頭垂直放置于軀干正中線，辨認棘突，然后將探頭向患側移動，明確肺下界，定位T12-L1后，直至顯露橫突、胸膜和肋間內膜等結構?？蛇x用21 G×100 mm穿刺針以平面內技術沿探頭進入相對應椎旁間隙，在穿刺針到達該橫突根部后，注意不要穿破胸膜。回抽確認無血、無腦脊液和氣體后則注入0.375%羅哌卡因5～7 ml。當局麻藥在注入時，超聲圖像可顯示椎旁間隙因被藥物擴散，胸膜明顯下壓。當該節(jié)段椎旁神經阻滯完成后，依次以此方法分別阻滯T11-12，T10-11節(jié)段。術中，當術者穿刺目標腎盞時，可在穿刺部位皮膚加注少許利多卡因局麻藥，也可輔助少量鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼。G組病人采用腰硬聯合麻醉，病人取側臥位，患側在下。于L3-4間隙為穿刺點進行穿刺。蛛網膜下穿刺成功后，以0.2 ml/s 的速度向蛛網膜下間隙注入0.5%～0.75%布比卡因1.5～2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml，注入完畢后留置硬膜外導管。術中根據情況追加硬膜外局麻藥。兩組病人若基礎血壓下降大于20%，給予麻黃堿10～15 mg并加快輸液速度；若心率低于60次/分鐘，給予阿托品0.25～0.5 mg。

2.觀察指標：麻醉療效評價標準參照文獻[4]，比較兩組病人的麻醉效果和圍術期體位變動時血流動力學變化，記錄兩組病人術后不良反應及并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

1.兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.病人圍術期體位變動時血流動力學比較，G組病人平均動脈壓(MAP)明顯降低，心率(HR)明顯減慢。G組病人體位變動前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GT組病人體位變動前后MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3.兩組術后并發(fā)癥及不良反應比較，G組病人術后出現頭痛、尿潴留、背痛多于GT組。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病人麻醉效果比較(例，%)

表2 兩組病人圍術期MAP和HR比較

注：與俯臥位前比較，aP<0.05

表3 兩組術后不良反應及并發(fā)生率比較(例，%)

注：與GT組比較，aP<0.05

討 論

經皮腎鏡碎石術是臨床上治療輸尿管上端結石和腎結石的首選手術方式[5]。選擇合適的麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對手術造成的不良反應，消除疼痛，為病人手術的順利進行創(chuàng)造了良好條件，保證了病人的生命安全質量[6]。

CSEA和TPVB均是可以選擇的麻醉方式。CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點，但經皮腎鏡碎石術病人大部分是老年病人，老年人椎管內麻醉的用藥量較難掌握，并且在椎管內麻醉過程中容易造成血流動力學的較大波動，尤其是在麻醉平面還未完全固定進行俯臥位變動時，病人的循環(huán)波動劇烈，處理不當可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。在G組中就有多例病人因上述原因進行緊急處理，待病人循環(huán)穩(wěn)定后才行手術。此外，老年人的腰椎大部分呈退行性病變，硬膜外穿刺有一定困難。G組病人中，就有2例病人因椎管內穿刺失敗，改用其他麻醉方法。此外，腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留也是CSEA常見的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的精神負擔。提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥，完善術后鎮(zhèn)痛，在經皮腎鏡碎石術手術中應用神經阻滯逐漸引起了人們的關注，尤其對老年、合并心血管疾病、低血容量、凝血機制障礙等椎管內穿刺禁忌證的病人，選擇外周神經阻滯更具明顯優(yōu)勢。

側臥位泌尿外科手術更適合應用單次TPVB。支配腎及腎上腺的交感節(jié)段是T10-L1，傳統(tǒng)的胸椎旁神經阻滯失敗率高，容易發(fā)生血管損傷、氣胸、椎管內注射等并發(fā)癥，臨床的應用有限[7]。超聲引導下通過與脊柱垂直的高頻超聲探頭可直觀的顯示神經所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進入路徑及藥物的擴散范圍，操作者可有意識的避開重要臟器及血管，定位準確，區(qū)域阻滯效果更完善，故鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛藥物使用量更少[8]。在GT組病人中，我們在B超引導下選擇性的將此3個節(jié)段進行阻滯，可以得到滿意的麻醉效果，并可提供完善的術后鎮(zhèn)痛。在圍術期，病人體位變動時，血流動力學穩(wěn)定，保證了病人的術中安全。GT組術后并發(fā)癥少，有利于促進病人的早期康復。

TPVB具有以下優(yōu)點：(1)麻醉效果確切，超聲引導下TPVB穿刺定位提高了操作的精確性，并且可以作為其他麻醉的備選方案。(2)圍手術期血流動力學更加穩(wěn)定，尤其是在麻醉后進行體位變動時，病人的并發(fā)癥少。(3)病人可以自主配合體位，讓醫(yī)生、護士減少搬動病人的體力。(4)超聲引導下TPVB可以提供完善的術后鎮(zhèn)痛，有利于病人早期下床活動，減少肺部并發(fā)癥[9]。(5)術后不良反應及并發(fā)癥少，有利于病人早期恢復。

[1] 姚紅玲，宋超，劉凌琪，等.輸尿管下鈥激光碎石與經皮腎鏡取石治療腎結石的療效比較[J].臨床外科雜志，2013，21(10)：802-803.

[2] 張維娥，邵雪梅.腰-硬聯合麻醉在高齡患者半髖關節(jié)置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(2)：203.

[3] 張加強.超聲引導下胸椎旁神經阻滯應用現狀[J].中華實用診斷與治療雜志，2017，31(2)，111.

[4] 孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經阻滯學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：213-214.

[5] 羅中兵，張燕輝，宋曉陽，等.聯合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經皮腎鏡碎石術[J].重慶醫(yī)學，2015，44(2)：251-253.

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TheComparisonofUltra-soundGuidedThoracicParavertebralNerveBlockandCombinedSpinal-epiduralAnesthesiainPercutaneousNephrolithotomy

LIULei，LIUJingwei，PENGSiwei.

(Departmentofanesthesiology，QianjiangCentralHospital，Qianjiang433199，China)

ObjectiveTo compare the anesthetic effect of ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block and combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy.MethodsFor 80 patients in our hospital scheduled for percutaneous nephrolithotomy were randomly divided into two groups with 40 cases each.The patients in group GT were given ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block.And the patients in group G were given combined spinal-epidural anesthesia.Observe and compare the aesthesia effects，the hemodynamic changes during body change in perioperative period，adverse reactions after surgery and complications of two groups.ResultsAnesthetic effects were not significantly different between two groups(P>0.05).During body change in perioperative period，the MAP and HR of G group were significantly lower than those of GT group.They had significantly difference(P<0.05).The adverse reactions after surgery and complications of two group were significantly different between two groups(P<0.05).The number of patients who have headache and urinary retention are apparently more group G than in group GT.ConclusionUltra-sound guided thoracic paravertebral nerve block for percutaneous nephrolithotomy has significant anesthetic effect.Hemodynamics is stable during body change in perioperative period.And there is less complications after surgery.

ultra-sound guided；thoracic paravertebral nerve block；combined spinal-epidural anesthesia；percutaneous nephrolithotomy

2017-03-21)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.023

433199 湖北省潛江市中心醫(yī)院麻醉科