●張姜

急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染病原學(xué)特點(diǎn)和影響因素分析

●張姜

急診剖宮產(chǎn)是由于孕婦存在胎心異常、子宮破裂、臍帶脫垂、嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝及胎盤(pán)前置存在廣泛出血需要立即進(jìn)行手術(shù)，而剖宮產(chǎn)孕婦在不適合正常自然分娩的情況下進(jìn)行的，其主要是利用手術(shù)方式將孕婦體內(nèi)的胎兒取出，在一定程度上可以有效處理高危妊娠和異常分娩的情況，對(duì)于降低孕婦和新生兒的病死率有著重要意義。研究證實(shí)，隨著現(xiàn)代人類(lèi)生活方式的不斷改變，胎盤(pán)早剝、羊水污染以及臍帶異常等現(xiàn)象的不斷增多，剖宮產(chǎn)術(shù)也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。但剖宮產(chǎn)本身具有創(chuàng)傷性，可能導(dǎo)致患者切口的感染。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于急性剖宮產(chǎn)的研究主要集中在急性剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦切口愈合情況，急性剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，或者僅僅從單方面對(duì)急性剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦切口發(fā)生感染的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探究，而對(duì)于急性剖宮產(chǎn)后患者切口感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響感染的相關(guān)影響因素的綜合性分析，相對(duì)較少。

急診剖宮產(chǎn)；術(shù)后切口感染；病原學(xué)；特點(diǎn)；影響因素

1 材料與方法

（1）臨床資料。選取2013年3月－2015年12月，每月調(diào)查約250-290例，急診占93%，感染率在0.3%左右。剖宮產(chǎn)切口感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者切口出現(xiàn)不同程度的膿性分泌物（或患者傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；或切口經(jīng)引流／穿刺有膿液流出）。②傷口裂開(kāi)或醫(yī)生在換藥時(shí)有膿性分泌物或患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。③患者再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)切口膿腫。④在臨床診斷的基礎(chǔ)上，有病原學(xué)診斷作為依據(jù)。⑤對(duì)于傷口脂肪液化和調(diào)查資料不全的患者排除在外。

（2）研究方法。對(duì)所選擇2600例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的身高、年齡、體重、實(shí)際孕周、初產(chǎn)婦情況、是否合并有糖尿病、貧血等基礎(chǔ)疾病，是否發(fā)生妊娠高血壓等并發(fā)癥以及所進(jìn)行過(guò)的陰道檢查次數(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)消耗的時(shí)間和術(shù)中出血量等資料進(jìn)行詳細(xì)記錄。

（3）切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定?；颊咔锌诰?jīng)局部消毒后采用無(wú)菌棉簽拭子進(jìn)行采集，操作過(guò)程嚴(yán)格依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)其采集的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定（所用培養(yǎng)基和試劑均由杭州天和微生物試劑有限公司提供）。

（4）藥敏試驗(yàn)。主要利用K－B法，對(duì)于結(jié)果的判斷主要依據(jù)1999年NCCLS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)量的控制主要來(lái)自貴州省疾控中心（金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌AT CC 25922、凝固酶陰性葡萄球菌ATCC 4330、糞腸球菌ATCC 29212）。

（5）統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)感染率。2600例患者術(shù)后共有78例患者切口出現(xiàn)了不同程度的切口感染，感染率為3%。

(2)相關(guān)因素。孕婦體質(zhì)肥胖，存在貧血、合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病、妊娠期出現(xiàn)高血壓、陰道檢查次數(shù)過(guò)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量過(guò)多的均會(huì)在一定程度上增加孕婦切口感染率（P＜0．05）。

(3)病原菌分布。78份標(biāo)本中共分離出120株病原菌，以大腸埃希菌為主，共44株占36．67%，見(jiàn)表1。

2.4 耐藥性

革蘭陰性菌主要對(duì)頭孢類(lèi)和氨芐西林等抗菌藥物的耐藥性較高，革蘭陽(yáng)性菌主要對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素有著較高的耐藥性。見(jiàn)表2、3。

表2 切口感染主要革蘭陰性菌的耐藥率（%）

表3 切口感染主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率（%）

表1 孕婦切口感染病原菌分布構(gòu)成比（%）

3 討論

急診剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)于挽救孕婦和新生兒有著重要意義，但其本身就具有一定的創(chuàng)傷性，因此術(shù)后切口感染的防治十分重要，近年來(lái)，隨著人類(lèi)社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)較前有明顯增多，特別是對(duì)于在急診下進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比例也日益增加，剖宮產(chǎn)目前也是產(chǎn)科最為常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性手術(shù)之一。而切口感染也是急性剖宮產(chǎn)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)研究指出，對(duì)于切口感染較輕的產(chǎn)婦，其主要是導(dǎo)致產(chǎn)婦切口最終的愈合不良，而對(duì)于切口感染嚴(yán)重的產(chǎn)婦，其還可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生宮腔感染、敗血癥以及產(chǎn)后大出血等不良影響，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦死亡。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后影響切口感染的主要因素包括孕婦的自身情況、羊水污染的程度、孕期并發(fā)癥情況、陰道檢查的次數(shù)及醫(yī)務(wù)工作者自身操作水平等，一般認(rèn)為自身體質(zhì)情況差的孕婦其感染率較高，陰道檢查次數(shù)增加等會(huì)使細(xì)菌進(jìn)入宮腔的機(jī)會(huì)增加，這也在一定程度上增加了術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果表明，孕婦體質(zhì)肥胖，存在貧血、合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病、妊娠期出現(xiàn)高血壓、陰道檢查次數(shù)過(guò)多、術(shù)中時(shí)程長(zhǎng)、術(shù)中失血量過(guò)多均會(huì)在一定程度上增加孕婦切口感染率（P＜0．05）。但孕產(chǎn)婦的年齡、是否為初產(chǎn)婦以及孕婦的實(shí)際孕周等情況對(duì)孕婦切口感染率無(wú)顯著影響，這一結(jié)果也與目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。進(jìn)一步說(shuō)明了防止孕婦過(guò)度肥胖、增強(qiáng)孕婦自身體質(zhì)、減少孕期并發(fā)癥（合并基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦通常機(jī)體的防御功能和免疫功能往往相對(duì)低下，切口愈合慢，從而易導(dǎo)致切口的感染）、減少陰道檢查次數(shù)（減少侵入性檢查的次數(shù)在一定程上避免了病原菌進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)）、提高醫(yī)務(wù)工作者操作水平對(duì)于減少孕婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染有著重要意義。

本次臨床研究的78份標(biāo)本中共分離出120株病原菌，這也在一定程度上說(shuō)明存在多重感染，但這些病原菌基本上為腸道正常菌群，一般情況下不會(huì)導(dǎo)致感染，只有在機(jī)體免疫功能低下或腸道菌群出現(xiàn)定位、轉(zhuǎn)移等情況下才會(huì)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染。從本次研究結(jié)果來(lái)看，孕婦切口感染中的病原菌主要以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，這也與相關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)果基本一致。從藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，革蘭陰性菌主要對(duì)氨芐西林和頭孢類(lèi)抗菌藥物有著極高的耐藥性，而革蘭陽(yáng)性菌主要對(duì)青霉素、氨芐西林和紅霉素等抗菌藥物有著較高的耐藥性，但對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性極低，這也在一定的程度上表明了對(duì)于臨床上出現(xiàn)的重癥感染可將萬(wàn)古霉素作為首選藥物。目前臨床中存在抗菌藥物的濫用，盡管其在一定程度上有效地抑制了病原菌，但其也增加機(jī)體不良反應(yīng)的發(fā)生，從而降低免疫功能。因此臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于抗菌藥物的選擇顯得尤為重要，參考目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于需要擇期行剖宮產(chǎn)的孕婦在圍術(shù)期內(nèi)可以給予一代頭孢預(yù)防性用藥，而對(duì)于因胎膜早破、產(chǎn)前出血需要急診手術(shù)的患者給予一、二代頭孢同時(shí)加用甲硝唑。

4 結(jié)論

剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后切口感染是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者手術(shù)之后發(fā)生感染，不但影響了產(chǎn)婦的康復(fù)，而且還增加了患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，嚴(yán)重者還可能發(fā)生子宮破裂，繼而發(fā)生子宮出血，從而引起嚴(yán)重的敗血癥。為了能夠有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染的發(fā)生率，必須要加強(qiáng)剖宮產(chǎn)切口感染的管理與預(yù)防，才能夠降低切口感染的發(fā)生。護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療的護(hù)理質(zhì)量，保障患者術(shù)后的康復(fù)，并進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠明顯降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

（作者單位：貴州省六盤(pán)水市市婦幼保健院院感科）

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