●封云俞菁華呂炳義

604例I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的情況分析

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目的：了解I 類切口圍手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用情況，促進I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。方法：回顧性調(diào)查某三級醫(yī)院 2013年1～12月出院604例I類切口手術(shù)病例，分析抗菌藥物預(yù)防性使用情況，采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：604例I類切口中238例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抽查使用率39.4%，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%；術(shù)前30min～2h給藥的222例，占93.3%，術(shù)中追加給藥2例，占0.8%，術(shù)后當天給藥的16例，占6.7%；總用藥持續(xù)時間＜24h28例，占11.8%，24～48h 113例，占47.55%，48～168h 95例，占39.9%，＞168h2例，占0.8%。結(jié)論：圍手術(shù)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無指征用藥，抗菌藥物選擇不當，預(yù)防用藥單次給藥劑量偏高、術(shù)后用藥時間過長等，有待于進一步規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用。

I類切口；抗菌藥物；圍手術(shù)期

抗菌藥物是目前我國臨床上使用較多的一類藥物，抗菌藥物的不合理使用會導(dǎo)致細菌耐藥性的增加、誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染及增加患者的經(jīng)濟負擔[1]。而圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用存在明顯的不合理現(xiàn)象[2-3]，因此本文通過對某三級醫(yī)院2013年1～12月604例I類切口的圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物情況進行分析總結(jié)，以促進I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理預(yù)防性應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剔除手術(shù)前因感染而治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例，等距隨機抽查某三級醫(yī)院2013年1～12月出院的I類切口手術(shù)病例604份。所調(diào)查抗菌藥物除白內(nèi)障手術(shù)的給藥途徑包括滴眼和靜脈給藥外，其余手術(shù)均為靜脈給藥。

1.2 方法

依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（38號文件），參照衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的調(diào)查分析表，設(shè)計針對I類切口的抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查表，包括患者的一般資料、診斷、手術(shù)名稱、抗菌藥物類別、名稱、使用時間及預(yù)防用藥天數(shù)等，對抗菌藥物的使用進行合理性分析。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病例構(gòu)成

604例病例中，男306例，女298例，年齡分布2～96歲，平均（56.5±14.8）歲，科室分布及抗菌藥物使用情況見表1?？咕幬锸褂寐瘦^高的科室依次為神經(jīng)外科、腦外科、骨科和手足外科。

表1 科室分布及使用情況Table 1 The distribution and use of antibacterials in each department

2.2 抗菌藥物的種類和使用情況

604例I類切口中238例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抽查使用率39.4%，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%，詳見表2。

表2 I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的使用品種分布及使用率(%)Table 2 Distribution and consitituern ratio(%)of antibacterial types in type I incision surgery

2.3 抗菌藥物的選擇、單次劑量和給藥次數(shù)合理性

238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者圍手術(shù)藥物選擇不合理的例數(shù)為64例，占26.9%；單次劑量不合理的例數(shù)11例，占4.6 %，抗菌藥物給藥頻次不合理的例數(shù)2例，占0.8%。

2.4 術(shù)前初次預(yù)防用抗菌藥物的時機及用藥療程

238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者術(shù)前初次預(yù)防用抗菌藥物的時機合理的例數(shù)為223例，占93.7%；238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者連續(xù)使用抗菌藥物最短1d，最長8天，平均2.4天，具體應(yīng)用情況見表3。

表3 I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)時間及構(gòu)成比(%)Table 3 Duration and consitituern ratio(%)of perioperative antibacterial use in type I incision surgery

3 討論

為規(guī)范Ⅰ類(清潔手術(shù))切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等規(guī)定，所采取的主要措施有：（1）對抗菌藥物的使用實行分級管理，對抗菌藥物使用量大的藥物進行重點監(jiān)測；（2）每月定期定量抽查I類切口病例，分析其合理性，對不合理病例直接與醫(yī)師溝通，并上報醫(yī)務(wù)科，定期公布匯總結(jié)果；（3）制定了普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則。

3.1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥

一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，如頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等均不需預(yù)防用藥，僅在下列特殊情況時考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)、置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。本次調(diào)查的604例病例中抗菌藥物預(yù)防性使用率為39.4%，雖較國內(nèi)相關(guān)文獻報導(dǎo)低[4]，但仍存在指征過寬的問題，且有4例腹外疝手術(shù)無抗菌藥物的使用指證，尚需進一步加強管理，通過宣傳教育進一步改變臨床醫(yī)生常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物的不良習慣，進一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。根據(jù)“38號文件”大部分I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物以第一代頭孢菌素為主，也有部分手術(shù)（如心臟大血管手術(shù)!應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)等）可選用第二代頭孢菌素；“38號文件”亦明確指出應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。多數(shù)手術(shù)均能按照普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥及“38號文件”選藥原則選藥，238例使用抗菌藥物的病例中，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%，較為合理。所抽查病歷中主要選藥不合理的病例為：有45例I類切口選擇頭孢西丁預(yù)防用藥；另外有1例腹股溝疝手術(shù)使用磺芐西林預(yù)防用藥；2例肝動脈栓塞術(shù)選擇左氧氟沙星預(yù)防感染；1例骨科一左脛骨開放性骨折，手術(shù)前后選用頭孢唑肟。根據(jù)38號文件規(guī)定，喹諾酮類不用于預(yù)防用藥，青霉素類藥物亦不用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥，頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，亦不用于I類切口的預(yù)防用藥，如需要選擇三代頭孢，以頭孢曲松為主，其對陽性菌的作用較強，對其的覆蓋率較其他三代頭孢高。

3.3 抗菌藥物單次給藥劑量和給藥頻次

近年來，隨著對抗菌藥物藥代動力學的深入研究，將抗菌藥物按照殺菌動力學過程的不同劃分為濃度依賴性抗菌藥物和時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果的PK/PD參數(shù)是各不相同的。在臨床上，根據(jù)抗菌藥物PK/PD參數(shù)，綜合考慮其藥代動力學與藥效學特征以指導(dǎo)臨床給藥方案的制定和優(yōu)化，對促進臨床合理用藥具有重要的價值和意義。本次調(diào)查顯示，238例I 類切口手術(shù)患者分別有11例和2例的患者存在單次劑量不合理和給藥次數(shù)不合理現(xiàn)象。單次給藥不合理主要為頭孢替安的給藥劑量偏大，如：頭孢替安2g q12h，而根據(jù)頭孢替安的說明書，成人常用量為 一日0.5-2g，分2-4 次，敗血癥患者一日用量可增至 4g；因此上述患者的單次用藥劑量均達到普通成人日劑量上限，作為預(yù)防用藥單次劑量過高，不僅不能夠有效發(fā)揮抗菌作用，反而會增加藥物的不良反應(yīng)。而1例普外科腹外疝手術(shù)（患者高齡）頭孢替安1g qd?2天，1例骨科三頭孢唑啉2g qd?2天，兩藥均為時間依賴性抗菌藥物，且頭孢菌素類為短 PAE 的時間依賴性抗菌藥物，殺菌活力PK/PD參數(shù)主要為%T＞MIC，當%T＞MIC的時間達到兩次給藥間期的40-50%時，預(yù)期可達85%以上的臨床療效[5]，因此需增加給藥次數(shù)以獲得最佳抗菌療效。

3.4 初次預(yù)防用抗菌藥物的時機和用藥療程

初次預(yù)防用抗菌藥物的時機非常關(guān)鍵，眼科手術(shù)應(yīng)在術(shù)前24h內(nèi)使用抗菌藥物滴眼，其他外科手術(shù)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 應(yīng)該在術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（MIC＞90）[6]；文件規(guī)定，總的預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。本次調(diào)查的238例使用抗菌藥物的病例中，僅有15例患者初次預(yù)防用抗菌藥物的時機不合理，而有28例存在用藥療程偏長，最長達8天。

綜上所述，該院抽查的604例I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理率為67.6%，這說明該院對I類切口抗菌藥物使用的管理有一定成效。但仍存在的一些問題，主要包括：無指征預(yù)防用藥、預(yù)防用藥藥物選擇不當、預(yù)防用藥用法用量不當、初次預(yù)防用藥時機不合理及用藥療程過長等。鑒于以上問題該三級醫(yī)院在原有的措施上進一步加強臨床藥師醫(yī)囑審核和干預(yù)力度，同時臨床藥師與醫(yī)師共同參與病例討論及手術(shù)前后的用藥監(jiān)督；加強對臨床的圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進行宣傳；對不合格病區(qū)進行重點抽查，對存在濫用抗菌藥物的病例予以適當?shù)慕?jīng)濟處罰。

（作者單位：1江蘇省太湖干部療養(yǎng)院藥劑科；2常州市武進人民醫(yī)院藥劑科）

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封云，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學。

俞菁華，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學。