●吳加秀

提高急診外科創(chuàng)傷急救水平的探討

●吳加秀

創(chuàng)傷是指機體由于受到外界的傷害，而導致機體組織出現(xiàn)了損傷或者是機體的某些功能出現(xiàn)障礙。臨床癥狀上輕者可能出現(xiàn)皮膚損傷，導致患者產(chǎn)生疼痛感，或者是出現(xiàn)流血癥狀，嚴重的可能導致患者某些組織功能出現(xiàn)障礙，有的不能恢復，形成殘疾，更有甚者會發(fā)生死亡現(xiàn)象。提高急救治療效果，提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平，改善管理模式，是目前急救醫(yī)學的重要任務。

急診外科；創(chuàng)傷；急救水平

1 國際創(chuàng)傷急救體系研究

1.1 德國創(chuàng)傷急救體系

德國創(chuàng)傷救治體系類似于美國的4級分級制度，但屬于歐洲模式，擁有世界上最密集的院前急救網(wǎng)絡(luò)，包括遍布全國的院前直升機急救網(wǎng)絡(luò)(HEMS)和地面急救體系(GEMS)。德國創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的指導思想是“醫(yī)生必須迅速趕往患者處，而不是患者立即前往醫(yī)院，否則可能發(fā)生致命的意外”。參與德國創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的有政府部門、紅十字會、消防隊、醫(yī)院、汽車俱樂部以及一些慈善機構(gòu)。德國院前急救每年要接受35000名左右的嚴重創(chuàng)傷患者，強調(diào)派出創(chuàng)傷外科小組到現(xiàn)場處理，包括對復合重傷患者施行麻醉誘導及緊急氣管插管(ETI)，呼吸機通氣，心電圖、血壓、脈搏及血氧飽和度的監(jiān)測。創(chuàng)傷外科小組包括1名高級創(chuàng)傷外科醫(yī)生，若干名初級創(chuàng)傷外科醫(yī)生以及數(shù)名護士。如果在院內(nèi)施行麻醉、ETI、呼吸道管理則必須由專職麻醉師在復蘇室執(zhí)行，并隨后監(jiān)測動脈血氣分析。目前，德國已經(jīng)建立了800多個急救車工作站，工作站的外科急救醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格的普通外科基本技能培訓和創(chuàng)傷外科專業(yè)培訓。對于院內(nèi)急救，較大的綜合性醫(yī)院都設(shè)有創(chuàng)傷外科，根據(jù)急救協(xié)調(diào)中心提供的信息進行準備。德國院內(nèi)急救按其創(chuàng)傷學會頒布的急救制度進行，傷員進入創(chuàng)傷中心接受胸部X線片、腹部超聲、腦部CT掃描等檢查都是在限定的時間內(nèi)完成。創(chuàng)傷外科醫(yī)生決定傷員是否需要手術(shù)，何時手術(shù)，負責完善各項檢查及其他急救措施。多發(fā)傷患者主要在大學附屬創(chuàng)傷中心或教學醫(yī)院進行急救。一般情況下，院內(nèi)急救在休克搶救室進行，抗休克的同時進行各項診斷、檢查及治療。創(chuàng)傷外科醫(yī)生甚至還要負責患者搶救后的治療及后續(xù)的康復治療，基本實行全程跟蹤負責。

1.2 美國創(chuàng)傷急救體系

美國的院前急救由專門的現(xiàn)代急救醫(yī)療系統(tǒng)負責，按管轄范圍不同或社區(qū)需要，分派不同層次的EMS。醫(yī)務人員到達事故現(xiàn)場后，負責處理現(xiàn)場和展開急救，同時進行傷員分類，將傷員迅速轉(zhuǎn)運到創(chuàng)傷中心的急診科(ED)。如果到現(xiàn)場路途遙遠、患者傷情嚴重或需二次轉(zhuǎn)院到上一級創(chuàng)傷中心，則需要直升飛機增援，再進行空中急救與轉(zhuǎn)運。院前急救通常包括地面救護車急救或(和)直升機空中急救，由急診科負責人指揮，按照《創(chuàng)傷基本處理指南》與急診科制定的處理方案進行院前急救處理。對于院內(nèi)急救，在大的創(chuàng)傷中心，則由相對固定的院內(nèi)急救團隊負責。院內(nèi)急救團隊通常包括若干名成員∶包括外科醫(yī)生、急診內(nèi)科醫(yī)生或重癥監(jiān)護師麻醉師。目前多數(shù)美國創(chuàng)傷外科中心的急救團隊負責人由外科醫(yī)生擔任，由他來做出重大決策及派遣任務。接收傷員的創(chuàng)傷中心必須遵循創(chuàng)傷患者最佳急救資源的要求，使用高級創(chuàng)傷生命急救(ATLS)方案進行救治。

2 我國創(chuàng)傷急救體系

目前，我國院內(nèi)急救主要以急診科為主導，院內(nèi)急診急救有3種模式，(1)獨立型模式∶醫(yī)護人員相對固定，通常以內(nèi)科為主，多為非創(chuàng)傷專業(yè);(2)輪轉(zhuǎn)型模式∶急診外科的工作由各?？戚嗈D(zhuǎn)醫(yī)師完成，輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師對本專業(yè)以外的創(chuàng)傷不甚熟悉，缺乏系統(tǒng)的創(chuàng)傷醫(yī)學知識;(3)創(chuàng)傷主導型模式，創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)師主導急診科的創(chuàng)傷急救。我國急診科的創(chuàng)傷急救又分兩種類型，一是急診科醫(yī)生均具有創(chuàng)傷急救的專業(yè)知識，或由創(chuàng)傷科醫(yī)生組成，能夠處理較為復雜的多發(fā)傷及嚴重創(chuàng)傷;二是依靠會診的模式，一旦遇到嚴重創(chuàng)傷患者，要立即通知創(chuàng)傷專科醫(yī)師到急診室共同診治。臨床實踐研究表明，獨立型和輪轉(zhuǎn)型只能起到分診和簡單緊急處理的作用，創(chuàng)傷急救仍依靠各專科會診。急診室分診水平有限，極易因多學科會診時間過長和輕重緩急倒置而造成救治的延誤，因此，國內(nèi)專家也在建議要充實急診外科的人員與技術(shù)水平，要求能獨立地開展創(chuàng)傷救治。隨著國家政府及醫(yī)療管理部門以及社會各界對急救醫(yī)學的重視，隨著城市保障體系建設(shè)的深入，人們對創(chuàng)傷急救體系的建設(shè)也越來越重視。目前姜保國教授團隊提出了適合中國國情的創(chuàng)傷救治模式，結(jié)合我國的實際情況，就嚴重創(chuàng)傷的院前急救流程進行了專題研討，提出《嚴重創(chuàng)傷院前救治流程∶專家共識》，為院前急救醫(yī)生處置嚴重創(chuàng)傷提供了一個基本規(guī)范，并且已逐漸被國內(nèi)同行認可，受到國際創(chuàng)傷學同仁的高度評價，并且在很多地區(qū)應用，取得了一定的成績。姜保國教授及其團隊提出建立獨立的創(chuàng)傷學科和創(chuàng)傷專科醫(yī)師培養(yǎng)體系，構(gòu)建分級救治的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系和規(guī)范，建立嚴重創(chuàng)傷多學科協(xié)作診療模式(MDT)。針對上述問題，姜保國團隊完成了全國性嚴重創(chuàng)傷救治多中心研究，綜合性提出適合國情的嚴重創(chuàng)傷救治規(guī)范體系建設(shè)方案，提出區(qū)域規(guī)范化嚴重創(chuàng)傷救治體系建設(shè)具體的“一二三”項目工程實施方法。本項目將圍繞“一個區(qū)域”、“兩個鏈接”、“三個團隊”原則在試點城市或地區(qū)具體實施，嘗試逐漸改善我國目前的嚴重交通創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀。姜保國團隊自主研發(fā)了嚴重創(chuàng)傷預警聯(lián)動系統(tǒng)，實現(xiàn)院前急救、院內(nèi)救治團隊之間有效的信息溝通，并建立中國嚴重創(chuàng)傷救治信息平臺，通過規(guī)范的國內(nèi)創(chuàng)傷救治信息的廣泛采集，可準確揭示我國創(chuàng)傷急救治療現(xiàn)狀，科學、客觀地比較和分析成功的經(jīng)驗和問題，為嚴重創(chuàng)傷救治規(guī)范、路徑的研究提供平臺和數(shù)據(jù)支撐。

3 提高急診外科水平的方法

想要提高急診外科的救治水平，那么就必須加強對科室醫(yī)護人員的培訓與學習，督促醫(yī)務人員進行外科創(chuàng)傷理論的學習，增加急救技術(shù)操作的熟練度，并定期組織急診外科醫(yī)務人員對外科創(chuàng)傷患者常發(fā)病癥的理論與急救措施進行學習，增加醫(yī)務人員對創(chuàng)傷學科的理論知識的了解度，提高其急救專業(yè)技能，并定期對醫(yī)務人員進行檢查考核。比如創(chuàng)傷患者常見的失血、窒息、休克等嚴重危及到生命安全的危重疾病，醫(yī)務人員要提高了解度，增加對癥治療率，提高外科創(chuàng)傷患者的急救有效率。

強制要求其他科室的醫(yī)務人員做好對急診外科救治的配合工作，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的各科醫(yī)務人員會診治療的管理模式，采用各科醫(yī)務人員一起進行治療，先為患者進行危重疾病治療的管理模式。危重患者必須優(yōu)先搶救，避免延誤最佳治療時間，提高患者存活率。由于急診危重傷病員病情兇險，稍一耽擱就會失去搶救時機，急診外科可設(shè)立單獨的創(chuàng)傷病房，在專業(yè)的外科創(chuàng)傷醫(yī)務人員進行治療前，把決定性治療前伸到急診外科，避免延誤患者的最佳治療時間。在患者需要其它科室的醫(yī)務人員進行會診救治時，需要由急診外科的醫(yī)務人員進行牽頭，會和其它科室的醫(yī)務人員進行診治，讓患者得到全面的身體治療，避免相關(guān)醫(yī)務人員只注意患者自己科室的病情。目前大多數(shù)醫(yī)院都不能實現(xiàn)急診外科擁有獨立的檢查和治療的儀器設(shè)備，所以要規(guī)定急診科室具有檢查儀器優(yōu)先使用權(quán)。同時醫(yī)院要加強急診科室醫(yī)護人員的心理疏導和物質(zhì)獎勵工作，使急診科室醫(yī)護人員能積極有效的工作。

4 案例分析

4.1 資料與方法

4.1.1 一般資料

選取2014年12月-2016年12月在本院接受治療的嚴重創(chuàng)傷患者68例作為研究對象，按照救治方法的不同將其分為改良創(chuàng)傷組以及傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，每組34例。其中改良創(chuàng)傷組男23例，女11例；年齡22～65歲，平均（43.5±21.5）歲；致傷原因：8例交通事故傷，9例高處墜落傷，10例工程事故傷，4例擠壓傷，3例重物砸傷。傳統(tǒng)創(chuàng)傷組男18例，女16例；年齡23～66歲，平均（44.5±21.5）歲；致傷原因：7例交通事故傷，10例高處墜落傷，6例工程事故傷，5例擠壓傷，6例重物砸傷。兩組患者的性別、年齡以及致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者均為單一因素造成的2處或者2處以上的損傷；（2）所有患者的多發(fā)創(chuàng)傷嚴重程度均在16分以上；（3）此次研究均經(jīng)患者及其監(jiān)護人知情并簽署同意書的情況下進行。排除標準：（1）排除受傷之后經(jīng)過外院治療之后轉(zhuǎn)入本院的患者；（2）排除治療中途轉(zhuǎn)入別院治療的患者；（3）排除存在嚴重心臟功能障礙的患者；（4）排除具有嚴重肝臟疾病的患者；（5）排除腎臟器官原發(fā)性病變的患者；（6）排除具有惡性腫瘤病史的患者。

4.1.2 方法

4.1.2.1 傳統(tǒng)創(chuàng)傷組

采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式治療，主要包括嚴密觀察患者的病情，同時監(jiān)測患者的生命體征，為其建立靜脈通道并給予患者靜脈滴注藥物治療。在治療的同時注意保持患者呼吸道的順暢，避免造成患者窒息。在對患者進行傷口處理的過程中需要實行多科分診治療以及相關(guān)的手術(shù)救治，以此來保證患者的生命安全。

4.1.2.2 改良創(chuàng)傷組

采用改良創(chuàng)傷急救模式治療，首先需要創(chuàng)建急救信息預警系統(tǒng)，護理人員在院前急救的過程中對患者的創(chuàng)傷情況進行評估之后需要將相關(guān)的信息進行反饋，然后院內(nèi)的護理人員提前做好準備工作。其次需要對救治流程進行不斷的優(yōu)化，患者入院之后護理人員需要對搶救流程進行評估，保證搶救過程的高效性以及有序性，給予患者最好的治療。針對病情較為嚴重的患者，應該根據(jù)患者的具體情況協(xié)調(diào)多科會診，保證讓患者在最短的時間內(nèi)接收到最好的治療。在治療的過程中還應該評估患者的凝血狀態(tài)，保證血源的充足，預防創(chuàng)傷凝血病的發(fā)生。

4.1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。4.2結(jié)果

4.2.1 兩組患者的ISS評分以及影像學檢查時間比

較改良創(chuàng)傷組患者的ISS評分以及影像學檢查時間與傳統(tǒng)創(chuàng)傷組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者ISS評分以及影像學檢查時間比較

表1 兩組患者ISS評分以及影像學檢查時間比較

?

4.2.2 兩組患者受傷至住院時間、急診科停留時間以及急診室至手術(shù)室時間比較

表2 兩組患者受傷至住院時間、急診科停留時間以及急診室至手術(shù)室時間比較

表2 兩組患者受傷至住院時間、急診科停留時間以及急診室至手術(shù)室時間比較

?

改良創(chuàng)傷組患者的受傷至住院時間、急診科停留時間以及急診室至手術(shù)室時間均低于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

4.2.3 兩組患者的ICU住院時間以及總住院時間比較

改良創(chuàng)傷組患者的ICU住院時間以及總住院時間均短于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ICU住院時間以及總住院時間比較

表3 兩組患者ICU住院時間以及總住院時間比較

?

4.2.4 兩組患者的搶救成功、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良創(chuàng)傷組患者的搶救成功率高于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)創(chuàng)傷組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者搶救成功、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

4.3 討論

在對嚴重創(chuàng)傷救治過程中實行改良創(chuàng)傷急救模式有顯著的治療效果，搶救成功率較高，死亡率以及并發(fā)癥均較少，值得臨床推廣應用。

5 結(jié)束語

創(chuàng)傷嚴重威脅到了患者的生命安全，轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的急診外科創(chuàng)傷急救管理模式，改善管理滯后、管理較差、儀器設(shè)備的使用不合理等問題，減少患者的急救時間、提高急診外科創(chuàng)傷急救的水平非常重要。在闡述急診外科現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，進行分析及探討，并提出相應的改善措施，以提高創(chuàng)傷急救的水平。

（作者單位：昆明陸軍總醫(yī)院）

[1]王健.創(chuàng)傷救治在急診外科中的護理分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,04:212.

[2]張永亮.急診外科創(chuàng)傷患者病死的危險因素及急救措施[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2016,01:19-20.

[3]方劍濤.急診外科創(chuàng)傷患者死亡原因分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,23:99+101.

[4]楊家朝.急診外科創(chuàng)傷患者死亡原因分析[J].中外醫(yī)學研究,2016,11:26-27.

[5]孫貴新,李欽傳,李增春,陳國庭,劉中民.急診創(chuàng)傷一體化救治模式的經(jīng)驗與探討[J].災害醫(yī)學與救援(電子版),2016,01:23-27.

[6]王飛.急診外科創(chuàng)傷患者死亡危險因素及急救措施分析[J].大家健康(學術(shù)版),2016,10:132-133.

[7]王飛.急診外科創(chuàng)傷患者死亡危險因素及急救措施分析[J].大家健康(學術(shù)版),2016,14:105-106.