“精神病性癥狀”背后的詐?。鹤R別與處理

想象一下：你正在急診值一個很爛的夜班，各種事情等著你處理。凌晨2點，45歲的D先生訴自己總是聽到“聲音”，感覺很不安全，想入院。你該怎么做？

現(xiàn)實情況是：D先生單身，無業(yè)，無家可歸；此前也曾有類似情況，在醫(yī)院睡完覺，吃完飯，使用一些麻醉藥及苯二氮?后就會要求離院。即便拒絕使用抗精神病藥，

但他的幻聽都會奇跡般地“消失”。

作為一名不忘初心的精神科醫(yī)師，我們樂于幫助患者走向康復。我們捍衛(wèi)患者的權利，力求秉持非評判的態(tài)度，邀請患者分享自己的體驗。然而，我們也開始意識到，一些患者可能是在詐病。

精神科醫(yī)師一般會避免給出詐病這一判斷，因為它與治病救人的職業(yè)精神相沖突，而且給對方貼上了貶義的標簽。然而，詐病是真實存在的，尤其是在資源有限的情況下：我們更想幫助那些確實需要幫助的人，而不是那些通過偽裝癥狀得到繼發(fā)獲益的人。

真正的精神病

精神病性障礙譜系的范圍很廣，從急性短暫性精神病性障礙，到精神分裂癥樣精神障礙，到分裂情感性障礙，再到精神分裂癥。精神分裂癥精神病性癥狀的鑒別診斷范圍同樣很廣，比較常見的是未經(jīng)有效治療的雙相障礙或抑郁，患者可能出現(xiàn)感知覺及思維障礙；創(chuàng)傷相關障礙、邊緣型人格障礙及急性中毒等患者可能出現(xiàn)一過性精神病性癥狀。

常見的精神病性癥狀包括幻覺（幻聽、幻視、幻嗅、軀體相關幻覺）、妄想（怪異和不太怪異的）、言語紊亂、行為紊亂及陰性癥狀（情感平淡、意志缺乏）。其中一些相對容易偽裝，而另一些則較難，或容易出現(xiàn)破綻。

詐病

詐病的特征為：在外在動機的刺激下故意偽裝或夸大軀體/心理癥狀。外部動機的存在將詐病與一些真正的精神障礙相鑒別，如做作性障礙、軀體形式障礙、解離障礙等：這些真正的精神障礙均無明確的外部動機。詐病、做作性障礙和軀體形式障礙的鑒別可參考下圖：

鑒別診斷流程（Martin PK, et al. 2015）

詐病最早見于逃避兵役的個案報告中。如今，詐病的常見動機包括：獲得錢財；幫助申請殘疾證明；獲得管制藥物；逃避法律懲罰；以住院的形式獲取安身之處；逃避兵役。

值得注意的是，詐病也可與嚴重精神障礙共存。例如，一名真正的精神病患者可能偽造或夸大癥狀，以得到更多的幫助。患者可能對精神衛(wèi)生機構感到失望，進而采用自己的方式獲得幫助，包括過度報告及夸大癥狀。另外，反社會型人格障礙、做作性障礙、剛塞綜合征、孟喬森綜合征患者也可出現(xiàn)詐病。無論如何，若認為癥狀或疾病被夸大或根本不存在，即應考慮詐病的可能性。

若考慮精神病性癥狀為詐病，一方面，醫(yī)生必須警覺地審視有無外在動機；另一方面，患者的表現(xiàn)若存在顯著的沖突或不一致，也可提供一些線索。就癥狀而言，精神病性癥狀的體驗千差萬別，即便對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生而言，鑒別真正和虛假的幻覺有時也并不容易。一般情況下，詐病者可能描述非常簡單或含混不清的幻覺體驗，如單調(diào)重復又“無法辨別”的聲音，以求經(jīng)得起對質(zhì)；也有可能描述復雜的癥狀，但缺乏“配套”的臨床表現(xiàn)。

以下情況提示，患者的“幻覺”真實性存疑：

▲ 幻覺局限于一個感覺形態(tài)，如只聽到聲音，其他均無異常。

▲ 幻聽含混不清，或高度簡單，或難以理解。

▲ 無法對聲音進行描述，或描述時生硬或不可信。

▲ 命令性幻聽與外部動機相關。

▲ 聲稱自己對所有指令毫無還手之力，未嘗試采用各種手段消除幻覺。

▲ 只有黑白兩色的幻視。

以下情況提示，患者的“妄想”真實性存疑：

▲ 妄想毫無征兆地突然出現(xiàn)。

▲ 內(nèi)容怪異，但思維形式無顯著異常。

（編者注：美國精神病與精神衛(wèi)生大會中，針對詐病者與真正精神病患者臨床表現(xiàn)的差異，凱斯西儲大學精神病學教授Phillip Resnick博士提供了建議，詳見：如何鑒別詐病與真正的精神??？）

流行病學

盡管詐病的確切發(fā)生率并不一致，但多項研究顯示，因自殺觀念或自殺未遂入院的患者中，詐病者的比例約為10%。司法人群的比例更高，這也與外部動機相符。征兵的目標人群中，有5%可能采取詐病行為以逃避兵役；精神科群體中，為繼發(fā)獲益而偽造癥狀的比例約為1%。

盡管目前尚無經(jīng)過效度驗證的針對詐病的心理測量學工具，但一些標準化測試有助于揭露事實。司法環(huán)境下傾向于使用明尼蘇達多相人格測試（MMPI），其F量表有助于檢測答題者是否試圖故意歪曲自己的狀態(tài)。

建議

詐病對于精神科醫(yī)師的挑戰(zhàn)是多方面的，包括診斷的不確定性，可能誤貼“騙子”的標簽，以及反移情等。還有人指出，詐病可以被視為一種不成熟的、原始的防御機制。

盡管詐病本身很難確定，但真相只有一個，需要有確切的結論。總體而言，醫(yī)師需要做的包括兩大部分：觀察；結構化評估。

▲ 觀察

對于D先生這種情況，可考慮將其置于一個可控的環(huán)境下，比如急診留觀。一方面，詐病者可能隨著時間的進展自己露出馬腳；另一方面，在更多專業(yè)眼光的審視下，詐病者也更難過關。

▲ 結構化評估

包括記憶詐病測試在內(nèi)的評估工具可能有幫助。然而，在日常實踐中，若患者存在明確可見的外部動機，且癥征不符或軀體癥狀缺乏器質(zhì)性基礎時，即應懷疑詐病。通過有策略的問診、臨床觀察等，可進一步評估詐病的可能性。

詐病是一個很嚴肅的標簽，絕不是隨便懷疑患者撒謊這樣簡單。一旦確定對方的確屬于詐病，應高度謹慎地進行清晰準確的記錄，旨在為同行的后續(xù)工作鋪路：若D先生再來急診，同事則可從你的記錄中獲益。

結論

▲ 面對存在疑似精神病性癥狀的個體，由于擔心錯貼標簽，醫(yī)生通常不想懷疑詐病。

▲ 外部動機的存在可將詐病與真正的精神障礙鑒別開來。

▲ 密切觀察及質(zhì)詢是關鍵，而包括MMPI在內(nèi)的評估工具也有助于發(fā)現(xiàn)真相。

信源：

1. Farrell HM, Domaney NM. Malingering in apparently psychotic patients∶ Detecting it and dealing with it. Current Psychiatry. 2017 June;16(6)∶18-22

2. Phillip K. Martin, PhD and Ryan W. Schroeder, PsyD.Challenges in Assessing and Managing Malingering, Factitious Disorder, and Related Somatic Disorders. Psychiatric Times

3. How to distinguish between malingering, genuine psychosis. – by Casey Hower. Healio. September 14, 2015

（來源：醫(yī)脈通）