吳湯娜，符少清，劉秉彥

（海南省人民醫(yī)院 超聲科，海南 ?？?570311）

小肝細(xì)胞癌超聲聲像圖與射頻消融預(yù)后關(guān)系研究

吳湯娜，符少清，劉秉彥

（海南省人民醫(yī)院 超聲科，海南 ?？?570311）

目的研究小肝細(xì)胞癌（SHCC）B超分類與射頻消融（RFA）預(yù)后相關(guān)性。方法回顧性分析2006年1月-2010年12月在該院接受RFA治療的SHCC患者97例。根據(jù)超聲影像圖，將患者分為兩類：1型，有暈征（n=29）；2型，無暈征（n=68）。2型進(jìn)一步分為3個(gè)亞型：2a型，均勻高回聲（n=9）；2b型，低回聲，邊緣平滑（n=43）；2c型（n=16），低回聲，邊緣不規(guī)則或不清晰。由于病例數(shù)量小，該研究將2a型SHCC患者排除在外。結(jié)果2b型、1型和2c型患者2年復(fù)發(fā)率分別為26%、42%和69%，2b型和2c型（P=0.008），以及1型和2c型（P=0.005）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2b型、1型和2c型患者5年生存率分別為89%、43%和65%。2b型生存時(shí)間長于其他類型（P1型和2b型=0.009；P2b型和2c型=0.008）。多因素分析表明B超分型是與無復(fù)發(fā)生存率（P=0.027）和生存（P=0.003）均獨(dú)立相關(guān)的變量。結(jié)論SHCC B超分型是RFA預(yù)后的預(yù)測因子。

B型超聲；肝細(xì)胞癌；射頻消融；復(fù)發(fā)；預(yù)后

肝細(xì)胞癌治療策略的制定要依據(jù)腫瘤直徑和數(shù)目、肝功能及行為狀態(tài)等[1]。根據(jù)2015年美國NCCN肝癌治療指南[2]和中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[3]，對(duì)于腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、每個(gè)病變直徑≤3 cm、不適合切除的小肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，SHCC），實(shí)施侵害性切除的經(jīng)皮局部治療。經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前常見的用于不可切除SHCC局部治療的有效方法，RFA能局部有效控制腫瘤，且其預(yù)后優(yōu)于經(jīng)皮無水乙醇注射治療（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）[4]。因此，SHCC治療通常采用RFA，而不是PEIT。最近，也有報(bào)道采用RFA治療早期可切除HCC患者，其切除適應(yīng)證是：單個(gè)腫瘤直徑＞2 cm或3個(gè)結(jié)節(jié)直徑＜3 cm、行為狀態(tài)為0、Child-Pugh分級(jí)為A或B[5]。

多項(xiàng)研究均報(bào)道，RFA后腫瘤快速侵犯性復(fù)發(fā)、伴有血管侵犯、肝內(nèi)播散、種植或轉(zhuǎn)移，尤其是低分化HCC患者中種植風(fēng)險(xiǎn)較高[6-8]。據(jù)報(bào)道，RFA治療低分化HCC預(yù)后較差。即使腫瘤直徑較小時(shí)，大部分低分化HCC患者表現(xiàn)出微管血管侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[9]。因此，單獨(dú)利用RFA不但不能有效治療低分化SHCC，甚至還可能導(dǎo)致腫瘤播散或轉(zhuǎn)移。因此確定SHCC治療策略時(shí)，明確HCC分化程度至關(guān)重要。

SHCC的B超聲像圖各不相同。但目前國內(nèi)尚未見B超聲像圖和SHCC預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道。以往研究報(bào)道SHCC的B型超聲檢查與組織分化和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）血清水平有關(guān)，AFP是預(yù)后較差的標(biāo)志物[10]。存在不規(guī)則或不清晰的邊緣對(duì)篩選低分化SHCC非常重要。本研究旨在確定B超分型與RFA后復(fù)發(fā)和存活的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2006年1月-2010年12月在海南省人民醫(yī)院接受RFA治療97例初期富血管HCC（≤3個(gè)腫瘤，所有腫瘤直徑≤3 cm）患者的臨床資料。富血管HCC診斷基于對(duì)比增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)MRI或超聲造影動(dòng)脈期中發(fā)現(xiàn)腫瘤染色。如果任一診斷影像技術(shù)在動(dòng)脈期中發(fā)現(xiàn)腫瘤染色，平衡期染色退去，則認(rèn)為影像診斷具有確定性。患者接受RFA治療前，明確患者腫瘤分期、肝炎病因、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤標(biāo)志物水平（AFP和脫-γ-羧基凝血酶原）、纖維化分期。RFA適應(yīng)證如下：①影像診斷中無血管侵犯；②無嚴(yán)重腹水；③血小板計(jì)數(shù)≥5×104/mm3；④凝血酶原時(shí)間≥50%；總膽紅素＜3 mg/dl；⑤無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑥原則上≤3個(gè)腫瘤，所有腫瘤直徑≤3 cm。關(guān)于腫瘤位置（即靠近主干血管、鄰近器官）沒有設(shè)置排除標(biāo)準(zhǔn)。此外，只要認(rèn)為可實(shí)現(xiàn)完全消融，即使當(dāng)不符合上述腫瘤大小和數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，所有HCC復(fù)發(fā)患者都接受重復(fù)RFA?；颊邔?duì)本研究知情同意，治療方案經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 RFA

采用美國RF-2000TM型腫瘤射頻治療儀（Radio Therapeutics公司），RFA術(shù)前準(zhǔn)備和消毒等方法同腹部常規(guī)手術(shù)，進(jìn)行利多卡因（局部浸潤麻醉+靜脈麻醉），B超檢查肝臟，選擇穿刺治療點(diǎn)，接上射頻治療儀，射頻的能量由小到大貫序治療，功率從20W起，每1 min調(diào)高20 W，90 W后維持阻抗上升到最高，此時(shí)射頻治療儀停止工作即完成1次治療。

1.3 反應(yīng)評(píng)估與隨訪

最后療程結(jié)束后1～3 d通過對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估治療反應(yīng)。完全反應(yīng)定義為整個(gè)病變無增大，影像上有安全緣。進(jìn)行額外消融直至確認(rèn)每個(gè)結(jié)節(jié)完全消融。每3～4個(gè)月在門診利用對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI及腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

1.4 B型超聲成像

B超檢查前禁食8～12 h。受檢者取仰臥位，采用ACUSON X300型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），探頭頻率為3.5 MHz，作常規(guī)肝臟掃查，按《超聲診斷學(xué)》各種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.5 B型超聲分型

B超檢測見暈征為1型，無暈征為2型。此外，依據(jù)內(nèi)部回聲水平和邊緣特征對(duì)2型結(jié)節(jié)進(jìn)一步分型：均勻高回聲評(píng)價(jià)為2a型，邊緣規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)為2b型，邊緣不規(guī)則或不清晰的低回聲結(jié)節(jié)為2c型。RFA前1個(gè)月獲得B型超聲影像。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲影像技術(shù)員根據(jù)超聲影像圖對(duì)SHCC進(jìn)行分型，當(dāng)2位技術(shù)員分型存在差異時(shí)，通過討論達(dá)成一致。如果HCC包含2個(gè)或3個(gè)結(jié)節(jié)，選擇最大的結(jié)節(jié)分型。B超分型結(jié)果如下：29例患者為1型，9例患者為2a型，43例患者為2b型，16例患者為2c型。考慮到2a型HCC患者數(shù)量較少，將該患者排除在本研究之外。見圖1。

1.6 甲胎蛋白和異常凝血酶原檢測

清晨抽取受檢者空腹外周靜脈血3～5 ml，經(jīng)低溫離心機(jī)離心后，用促凝管采血后將分離制備血清，儲(chǔ)存于-80℃冰箱低溫保存?zhèn)溆?。異常凝血酶原（Desγcarboxyprothrombin，DCP）的測定儀器使用美國生產(chǎn)的BIOTEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒采用法國Stago公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）進(jìn)行測定；甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）的測定儀器采用羅氏2010電化學(xué)發(fā)光儀，試劑盒采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)試劑盒，采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定。

圖1 小肝細(xì)胞癌B超影像圖分類

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法，多因素分析接受RFA治療的SHCC患者的預(yù)后影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線參數(shù)、復(fù)發(fā)率及生存率比較

各組間腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤分期和肝炎活性等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2b型平均腫瘤直徑小于其他類型。2b型平均腫瘤數(shù)量小于2c型。2c型中Ⅲ期比例比其他類型更高。同樣，2c型比其他類型更常出現(xiàn)嚴(yán)重的肝炎活動(dòng)等級(jí)。2c型的平均AFP平高于其他類型。平均隨訪間隔為1 018d。結(jié)果2b型、1型和2c型患者2年復(fù)發(fā)率分別為26%、42%和69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P總=0.003，P2b型和2c型=0.008，P1型和2c型=0.005）。5年生存率分別為89%、43%和65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），2b型生存時(shí)間長于 1型和 2c型（P=0.009和0.008）。見表 1。

表1 3組患者相關(guān)因素基線資料的比較

2.2 SHCC患者B超分型后無復(fù)發(fā)生存和總生存率比較

B超分型各組患者無復(fù)發(fā)生存曲線見圖2。結(jié)果顯示2c型無復(fù)發(fā)生存率最低。B超分型后各組患者生存曲線見圖3，結(jié)果顯示2b型生存率最高（χ2=5.276，P=0.000），1型和2c型生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 B超分型后3組患者無復(fù)發(fā)生存率比較

圖3 B超分型后3組患者總生存率比較

2.3 影響接受RFA治療的SHCC患者預(yù)后影響因素

多因素回歸分析顯示B超分型2c型是腫瘤復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立預(yù)后因素，B超分型1型是生存期的唯一獨(dú)立預(yù)后因素。見表2、3。

表2 無復(fù)發(fā)生存率的多因素分析

表3 總生存率的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，B型超聲影像分型是影響接受RFA治療的SHCC患者復(fù)發(fā)和疾病結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因子。本研究結(jié)果與以往其他研究均表明B型超聲影像分型能夠評(píng)價(jià)HCC的惡變潛能[10]。

直徑≤3 cm原發(fā)性HCC接受RFA治療患者中，B型超聲影像分型最多的是2b型，隨后依次是1b型、2c型和2a型。因此，超聲類型分布容易產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性偏差。以往研究表明，B超聲分型的2a型HCC平均直徑最小，且多為脂肪沉積的高分化HCC[10]。因此，在超聲分析中，2a型HCC惡變可能性最低。本組富血管HCC患者B超分型后僅包括9例2a型患者，由于數(shù)量不足，將該患者排除在本研究之外。然而，B超分型中2a型HCC患者預(yù)后可能最理想。

與1型和2c型相比，2b型患者復(fù)發(fā)間隔較長，療效較好。當(dāng)然，2b型患者平均腫瘤直徑＞1型和2c型，腫瘤分期為早期的患者比例也較高。2b型的療效也可能是得益于該原因。但多因素分析發(fā)現(xiàn)，與腫瘤直徑或分期比較，超聲分型是影響復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立預(yù)后因素。因此可以認(rèn)為，2b型HCC惡變可能性低于1型和2c型。

B超影像分型中的1型表示邊緣清晰有暈征的HCC。暈征表示纖維囊，纖維囊多見于去分化和中分化HCC。相反，2c型超聲影像常見于低分化HCC，表現(xiàn)為無暈征圈、邊緣不規(guī)則或不清晰。此外，2c型超聲影像常見于AFP陽性HCC，因此2c型HCC惡變可能性高于1型HCC。分析無復(fù)發(fā)生存曲線發(fā)現(xiàn)2c型HCC包括多數(shù)早期復(fù)發(fā)病例，提示2c型HCC惡變可能性高。相反，1型和2c型HCC患者間生存率無差異。目前研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分期、組織學(xué)低分化、安全緣不足、對(duì)RFA不確定的腫瘤位置如鄰近大血管或肝臟表面、肝炎C病毒和（或）肝炎B病毒感染、AFP水平、肝纖維化、血小板計(jì)數(shù)等是影響接受RFA治療的SHCC患者的復(fù)發(fā)因素[11-13]。SANTAMBROGIO等研究報(bào)道，術(shù)中超聲評(píng)分能夠預(yù)測根治后HCC復(fù)發(fā)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子不僅包括以往報(bào)道的腫瘤數(shù)目、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物，還包括超聲影像類型。此外，多因素分析發(fā)現(xiàn)，B超分型2c型是復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立預(yù)后因素。因此，與以往報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)因素比較，超聲影像類型與HCC患者RFA后復(fù)發(fā)的相關(guān)性更緊密。

另一方面，迄今為止報(bào)告的RFA預(yù)后因素與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素大致相同。除腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分期及腫瘤分化等級(jí)和腫瘤標(biāo)志物外，也有報(bào)道表明患者年齡和肝功能（Child分級(jí)）是RFA的預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期和B型超聲影像類型都代表預(yù)后因子，多因素分析將超聲影像類型確定為唯一的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。因此對(duì)復(fù)發(fā)和預(yù)后，B超影像分型與RFA療效的關(guān)系比先前報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)因子更加緊密。此外，超聲影像類型與RFA治療后復(fù)發(fā)和療效密切相關(guān)的原因是本研究制訂的B型超聲分類密切反映HCC宏觀類型，能夠確定低分化、惡變可能性高的SHCC。

綜上所述，本研究證實(shí)B超分型是SHCC患者接受RFA治療的獨(dú)立預(yù)后因素，該發(fā)現(xiàn)對(duì)制定SHCC治療決策有重要意義。即使患者滿足RFA治療指征，也應(yīng)依據(jù)B超分型和腫瘤標(biāo)志物水平評(píng)估腫瘤惡變的可能性。由于1型和2c型SHCC具有較高的惡變可能性，應(yīng)謹(jǐn)慎制訂更為有效的治療策略，如肝臟切除或同期肝動(dòng)脈化療栓塞等，而非僅僅選擇RFA。

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Study on correlation between ultrasonography and prognosis of radiofrequency ablation in SHCC

Tang-na Wu,Shao-qing Fu,Bing-yan Liu
(Department of Ultrasound,Hainan General Hospital,Haikou,Hainan 570311,China)

ObjectiveTo study the correlation between ultrasonography and prognosis of radiofrequency ablation(RFA)in hepatocellular carcinoma (SHCC).MethodsA total of 97 cases of SHCC with RFA were included in a retrospective analysis from January 2006 to December 2010.Patients were divided into 2 types according to ultrasound images:type 1,with halo sign(n=29);type 2,without halo sigh(n=68).Type 2 was further categorized into three subgroups:type 2a,homogenous hyperecho (n=9);type 2b,hypoecho with smooth margins(n=43);and type 2c (n=16),hypoecho with irregular or unclear margins.Patients with type 2a SHCC were excluded due to the small number of cases.ResultsTwo-year recurrence rates for type 2b,type 1 and type 2c were 26%,42%and 69%,respectively,with significant differences between type 2b and type 2c(P=0.008),and between type 1 and type 2c(P=0.005).Five-year survival rates were 89%,43%and 65%,respectively.Survival time of type 2b was significantly longer than that of other types(type 1 vs type 2b,P=0.009;type 2b vs type 2c,P=0.008).Multivariate analysis identified that ultrasound classification was independent of recurrence(P=0.027)and survival(P=0.003).ConclusionB-mode ultrasound classification of SHCC is a predictive factor of prognosis of RFA.

b-mode ultrasound;hepatocellular carcinoma;radiofrequency ablation;recurrence;prognosis

R735.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.015

1005-8982（2017）24-0070-05

2016-12-14

（唐勇 編輯）