王輝 韓世新 高雪 于曉虹

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（王輝、韓世新、于曉虹），病理科（高雪）

毛細(xì)血管擴(kuò)張型乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移一例

王輝 韓世新 高雪 于曉虹

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（王輝、韓世新、于曉虹），病理科（高雪）

患者女，51歲。因右乳腺癌術(shù)后8年、左乳腺癌1年、左側(cè)胸壁皮疹6個(gè)月于2014年9月來(lái)我科就診。8年前于外院行保留乳房的右乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后行5次化療。3年半前右乳腺癌復(fù)發(fā)，在我院外科行右乳腺癌改良根治術(shù)。1年前發(fā)現(xiàn)左乳頭內(nèi)陷，于我院行乳腺M(fèi)RI示：右乳術(shù)后改變；左側(cè)乳腺癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可能性大），左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在我院外科行乳腺粗針穿刺，病理報(bào)告：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)（1 cm×0.5 cm×1 cm）；免疫組化：雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）均弱陽(yáng)性（+），人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（C-erbB-2）（++），細(xì)胞角蛋白5/6（CK5/6）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）均陰性。診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲc期（T4cN3M0），左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在我院腫瘤科行多西他賽聯(lián)合表阿霉素方案化療6個(gè)周期，化療結(jié)束后口服來(lái)曲唑片。6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁出現(xiàn)散在淡紅色丘疹，無(wú)自覺(jué)癥狀，未理會(huì)。3個(gè)月前左前胸壁出現(xiàn)一個(gè)紅色結(jié)節(jié)并逐漸增大，碰破后易出血，曾在外院疑診化膿性肉芽腫。

體檢：神志清楚，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺檢查未見(jiàn)異常，肝、脾肋下未觸及。皮膚科檢查：右乳房缺如，遺留手術(shù)瘢痕；左側(cè)胸壁上有米粒大淡紅色丘疹呈帶狀分布，壓之不褪色；左乳上方見(jiàn)一個(gè)蠶豆大小紅褐色球形結(jié)節(jié)（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)，肝腎功能均正常。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA15-3、CA125均在正常范圍內(nèi)。腦、胸、全腹CT及骨核素掃描均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。分別取左胸壁丘疹和球形結(jié)節(jié)行組織病理檢查，其中丘疹的組織病理示：表皮角化過(guò)度，真皮乳頭中高度擴(kuò)張的管腔內(nèi)有大量癌栓，中央有壞死組織（圖2）；球形結(jié)節(jié)的組織病理示：除與丘疹組織病理相同之處外，真皮乳頭層還可見(jiàn)一堆中度擴(kuò)張的管腔，管腔內(nèi)有癌栓和紅細(xì)胞，癌細(xì)胞排列成實(shí)團(tuán)狀或腺管結(jié)構(gòu)（圖3）。丘疹和結(jié)節(jié)的免疫組化染色：CK7、乳腺珠蛋白及血小板-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子CD31均陽(yáng)性，而ER、PR及相對(duì)分子質(zhì)量為40 000的糖蛋白（D2-40）均陰性。診斷：乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移?；颊叩侥[瘤科繼續(xù)化療，2015年1月發(fā)現(xiàn)腰椎骨轉(zhuǎn)移，目前仍在隨訪中。

討論女性皮膚轉(zhuǎn)移癌中排在第1位的原發(fā)性腫瘤為乳腺癌［1］。乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)多種多樣，隨臨床類型不同，其組織病理也各有特點(diǎn)。臨床上主要分為炎癥型、毛細(xì)管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型及盔甲型［2］，同一患者可同時(shí)出現(xiàn)幾種類型。結(jié)節(jié)型為最常見(jiàn)的臨床類型，盔甲型是結(jié)節(jié)型進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，臨床類似硬皮病，又稱硬化性乳腺癌［3］。炎癥型臨床類似丹毒，又稱丹毒樣癌。毛細(xì)管擴(kuò)張型最為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)類似血管瘤或局限性淋巴管瘤。組織病理上，炎癥型和毛細(xì)管擴(kuò)張型均表現(xiàn)為在真皮的脈管中充滿癌細(xì)胞，與結(jié)節(jié)型和盔甲型不同［3］。近年來(lái)，隨CD31和D2-40免疫組化染色的開(kāi)展，組織病理中的血管和淋巴管已能夠被區(qū)分開(kāi)來(lái)?，F(xiàn)在認(rèn)為炎癥型乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞位于淋巴管腔中，腫瘤栓子阻塞淋巴管因而產(chǎn)生類似丹毒的表現(xiàn)，而毛細(xì)管擴(kuò)張型是真皮淺表毛細(xì)血管而不是淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞［3-4］，因此現(xiàn)在稱之為毛細(xì)血管擴(kuò)張型。在發(fā)病機(jī)制上，毛細(xì)血管擴(kuò)張型不同于其他類型乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移，不是通過(guò)淋巴管播散而是血源播散，這對(duì)其預(yù)后和生存期是否有影響目前尚無(wú)定論。

毛細(xì)血管擴(kuò)張型乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移臨床少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道1例［5］。皮疹除類似血管瘤或局限性淋巴管瘤外，還可表現(xiàn)為血管角皮瘤［6］。本病例中皮疹有2種，一種是散在的淡紅色丘疹，類似局限性淋巴管瘤，另一種是半球形結(jié)節(jié)，類似化膿性肉芽腫。其組織病理均顯示，真皮乳頭高度或中度擴(kuò)張的管腔內(nèi)存在CK7和乳腺珠蛋白標(biāo)記陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞，管腔標(biāo)記CD31（+）而D2-40（-），其中CD31標(biāo)記血管和淋巴管，D2-40只標(biāo)記淋巴管，說(shuō)明這些擴(kuò)張的管腔是血管，這些腫瘤細(xì)胞主要經(jīng)血管轉(zhuǎn)移，符合毛細(xì)血管擴(kuò)張型乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。皮膚轉(zhuǎn)移癌通常出現(xiàn)在腫瘤晚期。本例患者右乳腺癌術(shù)后8年、左乳腺癌1年，之后左側(cè)胸壁出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移，皮膚轉(zhuǎn)移10個(gè)月后又發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，提示病情處于晚期，預(yù)后不佳。

圖1 左側(cè)胸壁上有米粒大淡紅色丘疹呈帶狀分布（1A、1B），左乳上方一個(gè)蠶豆大小紅褐色球形結(jié)節(jié)（1C）

圖2 丘疹組織病理 表皮角化過(guò)度，真皮乳頭中高度擴(kuò)張的管腔內(nèi)有大量癌栓，中央有壞死組織（HE×40）

圖3 球形結(jié)節(jié)組織病理（HE×40） 3A：表皮角化過(guò)度、真皮乳頭中高度擴(kuò)張的管腔內(nèi)有大量癌栓，中央有壞死組織；3B：真皮乳頭層可見(jiàn)一堆中度擴(kuò)張的管腔，管腔內(nèi)有癌栓和紅細(xì)胞，癌細(xì)胞排列成實(shí)團(tuán)狀或腺管結(jié)構(gòu)

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世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第八屆中醫(yī)皮膚科國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)暨2017中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知

由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)聯(lián)合主辦，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)承辦的“世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第八屆中醫(yī)皮膚科國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)”和“2017中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議”將于2017年8月24-26日在中國(guó)南京市舉辦。

一、征文內(nèi)容：①中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治皮膚性病的臨床總結(jié)、特色療法、實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述、病例報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)等；②皮膚科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、流派的繼承及方法學(xué)研究；③世界各地中醫(yī)皮膚科臨床實(shí)踐和發(fā)展現(xiàn)狀介紹。

二、征文要求：論文內(nèi)容科學(xué)，資料可靠，未在正式出版物發(fā)表過(guò)。論文文責(zé)自負(fù)，字?jǐn)?shù)要求中文3 000字以內(nèi)，并附中英文摘要，以word文檔格式發(fā)往郵箱 sjzyylhhpfk2009@126.com。

三、截稿日期：2017年7月30日。

聯(lián)系地址：廣州市大德路111號(hào)，廣東省中醫(yī)院皮膚科，郵編：510120；聯(lián)系人：吳元?jiǎng)?、李紅毅；聯(lián)系電話：86-020-81887233-30603。

于曉虹，Email：yuxh59@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.016

2016-05-03）

（本文編輯：周良佳 顏艷）