王琪 陶詩(shī)沁

214000江蘇，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院皮膚科

痤瘡凹陷性瘢痕的治療進(jìn)展

王琪 陶詩(shī)沁

214000江蘇，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院皮膚科

痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺疾病，95%的痤瘡患者在痤瘡痊愈后會(huì)遺留瘢痕，影響美觀，造成患者嚴(yán)重的心理問(wèn)題。一項(xiàng)針對(duì)6個(gè)國(guó)家4 618例＞18歲人群的在線調(diào)查顯示，人們認(rèn)為患有痤瘡凹陷性瘢痕的人群看起來(lái)魅力降低、自信心不足、不開(kāi)心、不健康、成功可能性低［1］?？梢?jiàn)痤瘡瘢痕不僅會(huì)改變對(duì)自身的評(píng)估，也會(huì)影響他人對(duì)自己的看法。臨床常根據(jù)真皮膠原增生或缺失將痤瘡瘢痕分為增生性及凹陷性瘢痕，其發(fā)生比例為1∶3。現(xiàn)主要討論痤瘡凹陷性瘢痕，根據(jù)形態(tài)大小可分為3類，即冰錐樣瘢痕、車廂樣瘢痕、淺碟樣瘢痕。發(fā)生概率分別為60%～70%、20%～30%、15%～25%。痤瘡凹陷性瘢痕的治療極具挑戰(zhàn)性，近年來(lái)，隨著各種光電聲設(shè)備的涌現(xiàn)，對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效和安全性有較大提升。

一、外科療法

（一）磨削術(shù)：包括傳統(tǒng)電動(dòng)砂輪磨削及微晶磨削。優(yōu)點(diǎn)：臨床癥狀顯著改善。缺點(diǎn)：磨削術(shù)高度依賴操作者技術(shù)，操作不當(dāng)反而會(huì)造成瘢痕。其對(duì)冰錐樣及較深的車廂樣瘢痕效果差。治療后疼痛明顯，愈合時(shí)間長(zhǎng)（1個(gè)月左右），易形成粟丘疹［2］。微晶磨削與傳統(tǒng)磨削相比，其治療間隔時(shí)間短，疼痛較之前減輕，嚴(yán)重及少見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率更少。

（二）皮下分離術(shù)：又稱皮下微創(chuàng)傷手術(shù)，主要治療淺碟樣及淺的車廂樣瘢痕。利用三棱注射針頭，進(jìn)入皮下后在瘢痕內(nèi)多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，使得粘連的膠原松解，形成1個(gè)囊袋。隨后囊袋內(nèi)發(fā)生出血及凝血過(guò)程，使得皮膚抬起，給膠原重塑提供了環(huán)境。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，便宜，恢復(fù)期短，各種皮膚類型都適用，沒(méi)有明顯并發(fā)癥。在不損傷表皮的情況下，顯著并持久地改善瘢痕［3］。缺點(diǎn)：疼痛耐受性差的患者痛感明顯。并發(fā)癥：擦傷、暫時(shí)性的色素改變、血皰、膿皰及增生性瘢痕［3］。在一項(xiàng)研究中，40例淺碟樣瘢痕患者，皮下分離術(shù)治療6個(gè)月后，患者自評(píng)瘢痕改善率為51%，醫(yī)生評(píng)估改善率為50%～60%［4］。雖然此研究并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但另有研究發(fā)現(xiàn)其有發(fā)生增生性瘢痕可能。皮下分離術(shù)與其他治療方法聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。研究發(fā)現(xiàn)，其與YAG激光聯(lián)合使用顯著強(qiáng)于單獨(dú)使用YAG激光［5］。

（三）環(huán)鉆術(shù)：可分為環(huán)鉆切除術(shù)（punch excision）、環(huán)鉆移植術(shù)（punch replacement grafting）、環(huán)鉆升提術(shù)（punch elevation）。環(huán)鉆升提術(shù)是將環(huán)鉆切除術(shù)與環(huán)鉆移植術(shù)結(jié)合在一起的治療方法，利用環(huán)鉆將凹陷性瘢痕分離并升提，其高度稍高于周圍皮膚，僅限用于窄且深的車廂樣瘢痕，在愈合過(guò)程中分離的組織可發(fā)生回縮使得皮膚表面平整［6］。

（四）組織填充：軟組織填充旨在將瘢痕填平的同時(shí)刺激瘢痕處的膠原再生。常用的組織填充劑有透明質(zhì)酸、微晶瓷、聚L乳酸及自體脂肪。組織填充一般用于淺碟樣瘢痕的治療，對(duì)其他類型的瘢痕也有一定效果。

1.脂肪移植：與其他合成的填充材料相比，脂肪是自體物質(zhì)，不會(huì)被機(jī)體排斥或造成免疫反應(yīng)。一般治療3個(gè)月后可達(dá)到治療的最大效果。優(yōu)點(diǎn)：自體脂肪儲(chǔ)存量大，易于獲得，且不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，療效好［7］。缺點(diǎn)：1次移植只有部分脂肪細(xì)胞可以存活，其存活量取決于操作者技術(shù)。因此大部分患者需要多次治療，其療效不持久［7］。在一項(xiàng)對(duì)20例痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療的研究中，10例患者連續(xù)進(jìn)行了3次CO2點(diǎn)陣激光治療，另有10例患者進(jìn)行了1次脂肪移植，脂肪移植組與CO2點(diǎn)陣激光組相比療效更好［8］。

2.其他組織填充物：主要有透明質(zhì)酸、微晶瓷及聚L乳酸，其填充效果有兩種。第一，直接注射到單個(gè)瘢痕中，達(dá)到即刻改善；第二，某些痤瘡瘢痕因皮膚下垂及深部組織萎縮，使得原有瘢痕加重，聚L乳酸及微晶瓷等具有彈性的填充物，可明顯改善此種瘢痕?？勺⑸涞木跮乳酸是具有組織相容性及生物可降解的人工合成材料，不僅起到即刻填充作用，還可刺激膠原母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，使組織重塑。曾經(jīng)有多種組織填充物可供使用，但由于不良反應(yīng)的發(fā)生，目前推薦的材料為透明質(zhì)酸，透明質(zhì)酸衍生物可以延長(zhǎng)療效時(shí)間，并可減少自身免疫及超敏反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，天然的透明質(zhì)酸可改善細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，同時(shí)可調(diào)節(jié)膠原纖維的直徑［9］。

二、化學(xué)剝脫術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)是將剝脫劑應(yīng)用于瘢痕最外層，加速正常的皮膚剝脫過(guò)程。根據(jù)剝脫深度可分為超表層、表層、中層及深層剝脫。常用的剝脫劑包括乙醇酸、三氯醋酸、Jessner溶液、丙酮酸、乳酸、水楊酸及石炭酸等。各種剝脫劑的剝脫深度見(jiàn)表1［10］。主要探討三氯醋酸的皮膚瘢痕化學(xué)重建術(shù)（chemical reconstruction of skin scars）治療痤瘡凹陷性瘢痕。

皮膚瘢痕化學(xué)剝脫術(shù)主要治療冰錐樣瘢痕及小的車廂樣瘢痕。冰錐樣瘢痕因其深度深，開(kāi)口小，治療較難?；瘜W(xué)剝脫術(shù)利用牙簽蘸取高濃度（65%～100%）三氯醋酸，插入冰錐樣瘢痕的底部，直至出現(xiàn)白霜。本方法可使瘢痕的所有部位皆接觸到三氯醋酸，造成皮膚剝脫，之后發(fā)生真皮增厚及膠原重塑，使瘢痕填滿。其疼痛短暫、輕微，且可耐受，治療時(shí)不需要麻醉。治療后第2～3周膠原開(kāi)始形成，并可持續(xù)到第4～6周。1次治療可改善治療區(qū)域內(nèi)25%的瘢痕。其優(yōu)點(diǎn)是周圍的正常組織及附屬器可不受影響，因此恢復(fù)快、并發(fā)癥少［11］。

表1 各種化學(xué)剝脫劑的皮膚剝脫深度

三、光電技術(shù)

1.激光：治療痤瘡瘢痕的激光分為剝脫性及非剝脫性。剝脫性激光包括Er：YAG激光、CO2激光、YSGG激光，非剝脫性激光包括Er：Glass激光、Nd：YAG激光、Er：Fiber激光等。剝脫性激光治療時(shí)將表皮剝脫，而非剝脫性激光是選擇性作用于真皮層，保留表皮。兩種激光的原理都是損傷修復(fù)機(jī)制，造成皮膚熱損傷后，誘導(dǎo)膠原再生和重建。與非剝脫性激光相比，剝脫性激光的療效更好，有效率可達(dá)81%［12］。與之相應(yīng)，并發(fā)癥也更為嚴(yán)重，包括感染、炎癥后色素沉著或減退、誘發(fā)新瘢痕、持久性紅斑［13］。目前常用點(diǎn)陣模式，如點(diǎn)陣CO2激光，治療時(shí)并不汽化整個(gè)皮膚表層，而是產(chǎn)生被稱為低溫區(qū)的微熱損害區(qū)（microthermal zones，MTZ）。每個(gè)MTZ周圍由完整的皮膚包圍，這些正常皮膚的角質(zhì)細(xì)胞較快移行到MTZ，加速了膠原形成和重新上皮化的愈合過(guò)程，療效與傳統(tǒng)的剝脫性激光相似，但顯著縮短了患者的停工期，降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［14］。除冰錐樣瘢痕及深的車箱樣瘢痕外，激光在治療痤瘡凹陷性瘢痕中皆有很好的療效。

等離子技術(shù)從嚴(yán)格意義上講是一種射頻。氮?dú)饨?jīng)過(guò)高頻電流的作用產(chǎn)生等離子，當(dāng)?shù)x子回到基態(tài)時(shí)會(huì)釋放熱能，是物質(zhì)的一種獨(dú)特形態(tài)，這種等離子以毫秒級(jí)的脈沖把能量傳遞給靶組織，而不需要和皮膚的發(fā)色基相作用。當(dāng)探頭接近皮膚時(shí)，熱被傳遞至表皮，進(jìn)而傳導(dǎo)至真皮上層。治療時(shí)表皮被完整保留，直至愈合過(guò)程完成，表皮才開(kāi)始剝脫。治療后10 d左右，成纖維細(xì)胞沉淀產(chǎn)生新的膠原，并可見(jiàn)到彈力纖維。其不良反應(yīng)較小，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括暫時(shí)性色素沉著、紅斑、水腫、感染以及新生瘢痕［14］。

2.射頻：射頻是頻率在3～300 GHz的非電離輻射，射頻電極與皮膚接觸后釋放電能，在皮膚內(nèi)電能轉(zhuǎn)化為熱能，引起組織損傷，啟動(dòng)損傷修復(fù)機(jī)制，刺激膠原重塑。由于射頻的能量來(lái)自電流而非光源，其在組織中不會(huì)發(fā)生散射，也不會(huì)被表皮的黑素顆粒吸收。因此，射頻可將熱能安全送達(dá)深層組織［15］。射頻根據(jù)電極的多少可分為單極射頻、雙極射頻、多極射頻及點(diǎn)陣射頻。

單極射頻僅有一個(gè)電極與皮膚相連，其穿透深，疼痛劇烈，需要有效的皮膚冷卻系統(tǒng)［16］。雙極射頻的兩個(gè)電極皆與皮膚相連，電流在兩個(gè)電極之間流動(dòng)，穿透深度大約是兩個(gè)電極之間距離的一半。其穿透能力弱于單極射頻，但其能量分布可控性強(qiáng)且疼痛明顯減輕。多源相控射頻是一種多極點(diǎn)陣射頻，可精確地使能量100%到達(dá)真皮并僅伴有表皮微剝脫，不需皮膚冷卻系統(tǒng)，解決了穿透深度與表皮受損之間的矛盾。6次治療后共聚焦顯微鏡示真皮乳頭變得長(zhǎng)且窄，膠原纖維增生且致密［17］。Dahan等［18］利用Endymed的FSR治療頭治療4例痤瘡瘢痕患者，皆有效。

四、微針治療

微針治療又稱為膠原誘導(dǎo)治療或者針刺磨削術(shù)。主要治療淺碟樣及表淺的車廂樣瘢痕。其原理類似我國(guó)梅花針，是一種經(jīng)皮給藥方式［19］?？煞譃閱吾樜⑨槨L輪微針、電動(dòng)微針、納米微針、射頻微針。狹義上的微針指滾輪微針，是一種可以滾動(dòng)的裝置，滾筒上布滿不銹鋼細(xì)針（0.25～3 mm長(zhǎng)），短時(shí)間內(nèi)可在皮膚上造成超過(guò)20萬(wàn)個(gè)深達(dá)真皮乳頭甚至真皮中層的微小孔道。同時(shí)給予皮膚藥液或有效成分導(dǎo)入，可以加強(qiáng)治療或起美容作用。微針治療可以促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)因子生成等一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致膠原再生及重塑。一般6周起效，3個(gè)月可達(dá)最佳療效［20］。

優(yōu)勢(shì)：①適用于各種皮膚類型，與激光、化學(xué)剝脫及磨削相比，炎癥后色素沉著發(fā)生率低；②不會(huì)出現(xiàn)治療區(qū)與非治療區(qū)間明顯的界限；③恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，僅需要2～3 d；④與激光及磨削相比，其設(shè)備便宜，操作簡(jiǎn)單。

五、富血小板血漿技術(shù)

富血小板血漿技術(shù)是一種新興的痤瘡瘢痕治療方法。富血小板血漿是人類自體血小板的濃縮，血小板含量是人體正常血液的4～7倍。血小板在高濃度狀態(tài)下，加入適當(dāng)?shù)拟}離子，可以大量分泌富含傷口、組織愈合及細(xì)胞再生的生長(zhǎng)因子，因此又稱為富含生長(zhǎng)因子血漿。富血小板血漿可以用于解決多種皮膚問(wèn)題，包括傷口恢復(fù)、抗炎以及美容需求。血小板的α顆粒及致密顆粒上有多種生長(zhǎng)因子。α顆粒上含有7種基礎(chǔ)的生長(zhǎng)因子，即：血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGFaa、PDGFbb 及PDGFab）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β（TGFβ1、TGFβ2）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。這些生長(zhǎng)因子可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、血管生長(zhǎng)及細(xì)胞及因子趨化性。致密顆粒上含有生物活性物質(zhì)5羥色胺、鈣離子、組胺、多巴胺、腺苷等。這些生物活性物質(zhì)可以增加膜的滲透性，并可調(diào)節(jié)炎癥［21］。

富血小板血漿技術(shù)一般需聯(lián)合激光或微針等治療方法。可分為局敷及真皮內(nèi)注射兩種給藥方法。Gawdat等［22］通過(guò)半側(cè)臉對(duì)比研究，探討了CO2激光、CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮內(nèi)注射富血小板血漿的療效。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是局敷還是真皮內(nèi)注射富血小板血漿，與單純使用CO2激光相比，瘢痕改善更為明顯，恢復(fù)期減短，紅斑及水腫時(shí)間縮短。而CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮注射富血小板血漿兩組療效沒(méi)有明顯差別。但局敷富血小板血漿組顯示更好的耐受性。

表2 各種治療方法對(duì)不同類型痤瘡凹陷性瘢痕的療效

六、干細(xì)胞技術(shù)

干細(xì)胞是一組可以自我更新并可分化成特定功能細(xì)胞的細(xì)胞群［23］，干細(xì)胞技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種領(lǐng)域，但其對(duì)痤瘡瘢痕的治療療效的研究有限，多局限于基礎(chǔ)研究?？芍委燄畀忨：鄣母杉?xì)胞主要有骨髓干細(xì)胞及脂肪干細(xì)胞。Ibrahim等［24］對(duì)14例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞治療。治療前連續(xù)2 d皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，于患者髂骨處收集骨髓后分離培養(yǎng)，之后注射于患者瘢痕處真皮內(nèi)。于治療后6個(gè)月觀察患者療效，發(fā)現(xiàn)所有類型的瘢痕皆有很好改善，且沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。

與骨髓干細(xì)胞相比，脂肪干細(xì)胞在人體內(nèi)分布范圍更廣，可利用的細(xì)胞總量更多，而且所需的脂肪組織可經(jīng)整形外科吸脂術(shù)獲得，操作更為簡(jiǎn)單。Zhou等［25］對(duì)13例痤瘡瘢痕患者進(jìn)行點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合異體脂肪干細(xì)胞技術(shù)的半側(cè)臉對(duì)照研究。脂肪干細(xì)胞來(lái)自兩個(gè)健康的成年人，收集后將干細(xì)胞分離培養(yǎng)，治療時(shí)隨機(jī)涂抹于患者半側(cè)面部皮膚。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合脂肪干細(xì)胞治療的一側(cè)面部皮膚彈性及含水量明顯升高，皮膚的黑素指數(shù)明顯降低。組織病理顯示，真皮膠原纖維及彈力纖維密度增加。干細(xì)胞在治療瘢痕的療效方面的研究有限，仍需大樣本研究證明其有效性。

七、聯(lián)合治療

單一的治療方法無(wú)法治愈所有類型的痤瘡瘢痕，因此聯(lián)合治療成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的新理念。各種治療方法所針對(duì)痤瘡瘢痕類型見(jiàn)表2中所示［10］。有研究將三氯醋酸、皮下分離及點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕，以了解聯(lián)合治療的有效性及安全性。首先對(duì)皮損進(jìn)行皮膚瘢痕化學(xué)剝脫，隨后進(jìn)行皮下分離，最后點(diǎn)陣激光治療。2～3個(gè)月進(jìn)行1次皮膚瘢痕化學(xué)剝脫及皮下分離，3～4周進(jìn)行1次點(diǎn)陣激光，為期12個(gè)月。研究表明，這3種治療方法聯(lián)合使用對(duì)具有多種類型的痤瘡凹陷性瘢痕有很好的療效。同時(shí)在治療部位沒(méi)有發(fā)生明顯的并發(fā)癥［26］。這種新的治療理念對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕的治療提供了新的思路，但仍需更多的研究佐證其治療效果。

八、結(jié)語(yǔ)

瘢痕是痤瘡最常見(jiàn)的后遺癥，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的心理問(wèn)題。如今針對(duì)不同類型的痤瘡凹陷性瘢痕有多種治療方法供選擇。皮膚科醫(yī)生需了解各種治療方法的不良反應(yīng)、停工時(shí)間及其主要針對(duì)的瘢痕類型。對(duì)于單例患者而言，根據(jù)其瘢痕的類型進(jìn)行個(gè)體化治療往往可達(dá)到最佳療效。治療前首先評(píng)估患者瘢痕的形態(tài)、深度、寬度及嚴(yán)重程度，根據(jù)患者皮膚類型及患者要求選擇不同的方法聯(lián)合治療。雖然目前痤瘡凹陷性瘢痕有多種治療方法，但大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究缺乏，且其遠(yuǎn)期療效及安全性的評(píng)估較少，仍需要不斷探索，進(jìn)一步了解各種治療方法及聯(lián)合治療的療效及安全性。

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陶詩(shī)沁，Email：13915321981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.019

2016-08-16）

（本文編輯：吳曉初）