吉維忠， 吳世政

高海拔地區(qū)進展性腦梗死發(fā)生率、病因分型及相關因素分析

吉維忠， 吳世政

目的探討高海拔地區(qū)進展性腦梗死的發(fā)生率、病因分型及相關危險因素。方法采用前瞻性研究方法，連續(xù)收集2014年5月-2017年5月青海省人民醫(yī)院神經內科急性腦梗死病例共1200例，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分與Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分，分析進展性腦梗死發(fā)生率，同時進行病因分型,分析各亞型所占比例，并明確相關危險因素。結果(1)進展性腦梗死的發(fā)生率為19%(228/1200)，其中大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)占31.6%(72/228)，心源性栓塞(CE)占28.9% (66/228)，小動脈閉塞性卒中(SAO)占18.9%(43/228)，其他原因(OE)占15.8%(36/228)，原因不明型(UE)占4.8%(11/228)。(2)對兩組各因素行χ2檢驗或t檢驗，發(fā)現房顫病史、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中病史、大動脈病變、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度；冬季、感染、吸煙、年齡等兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。進一步做多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓病史、糖尿病史、大動脈病變、房顫病史、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度等6個因素與腦梗死進展有顯著相關。結論高海拔地區(qū)進展性腦梗死發(fā)生率較高，大動脈粥樣硬化性腦梗死最易發(fā)生進展，相關危險因素為高血壓病史、糖尿病史、大動脈病變、房顫病史、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)、血紅蛋白濃度。

高海拔； 進展性腦梗死； TOAST分型； 相關因素

進展性腦梗死一般指發(fā)病后6 h～1 w內神經功能損害進行性加重，病情逐步進展的一類腦梗死[1,2]，臨床較常見。高海拔地區(qū)腦梗死患病率高[3]，同時腦梗死進展受多種因素影響，我們的研究基于TOAST分型對高海拔地區(qū)進展性腦梗死發(fā)生率及其危險因素進行臨床研究，旨在明確高海拔地區(qū)腦梗死進展的危險因素及不同亞型腦梗死進展情況，對預防和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準 連續(xù)收集2014年5月-2017年5月期間青海省人民醫(yī)院神經內科急性腦梗死住院病例，為首次發(fā)病，起病24 h內入院的急性腦梗死，共1200例，男651例，女549例，年齡35～82歲，平均年齡(59.87±9.34)歲。

1.1.2 排除標準 (1)平原人急進高原出現的腦梗死病例；(2)病程中死亡的病例；(3)短暫性腦缺血發(fā)作病例；(4)伴有嚴重并發(fā)癥的病例；(5)存在血液系統(tǒng)疾患、自身免疫病、腫瘤、外傷者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 對1200例納入病例采集一般資料、既往史、臨床體征、入院時的NIHSS和Glasgow評分、出院時NIHSS和Glasgow評分、實驗室及影像檢查。

1.2.2 病例分組 在發(fā)病后6 h～7 d內，患者病情逐步進展或階梯式加重，NIHSS評分增加2分以上，為進展性腦梗死組，共228例，男137例，女91例，平均年齡(65.91±8.21)歲；病情在6 h以內即達高峰，病程中病情穩(wěn)定，為非進展性腦梗死組，共972例，男536例，女436例，平均年齡(53.83±5.95)歲。

1.2.3 研究方法 (1)入院后第2天所有患者空腹采血行血常規(guī)、血糖、血脂、血清同型半胱氨酸濃度檢測；(2)入院后完成頭部CT及頭部MRI、頸動脈彩超、24 h動態(tài)心電圖、頭部CT血管造影(CTA)檢查；(3)對進展性腦梗死組患者行TOAST病因分型。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計數資料應用χ2檢驗，定量資料的均數比較采用t檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 對符合入組條件的患者采用前瞻性連續(xù)登記方法納入1320例，排除入院后出現嚴重并發(fā)癥及死亡的病例，最后入組1200例，其中符合進展性腦梗死228例(19%)，非進展性腦梗死972例(81%)，兩組一般臨床資料(見表1)。表1顯示：與非進展性腦梗死組比較，進展性腦梗死組的年齡、吸煙史、糖尿病史、腦卒中史、大動脈病變、房顫、血紅蛋白濃度、感染、冬季發(fā)病等方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組之間在高血壓病史、高同型半胱氨酸等方面有顯著差異(P<0.01)。

2.2 進展性腦梗死發(fā)生率 對1200例患者分別在入院及出院時行NIHSS、GCS評分，發(fā)現出院時與入院時比較，有228例腦梗死患者兩項評分有顯著差異(P<0.01)，進展性腦梗死發(fā)生率為19%(見表2)。表2顯示：在進展性腦梗死組，出院時NIHSS評分、GCS評分較入院時有明顯差異(P<0.01)。在非進展腦梗死組，出院時NIHSS評分、GCS評分較入院時無顯著差異(P>0.05)。

2.3 進展性腦梗死組病因分型情況 對進展性腦梗死組進一步行TOAST病因分型，發(fā)現LAA、CE兩型占比近60%，表明在進展性腦梗死中以大動脈粥樣硬化性和心源性栓塞為主(見圖1)。

2.4 進展性腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析 對兩組之間一般臨床資料有統(tǒng)計學差異的因素包括年齡、吸煙史、糖尿病史、腦卒中史、大動脈病變、房顫、血紅蛋白濃度、感染、高血壓病史、高同型半胱氨酸、冬季發(fā)病等因素行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現有6個因素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。表3顯示：以腦梗死進展作為因變量，對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的11個因素作為自變量，包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中史、大動脈病變、房顫、高同型半胱氨酸、高血紅蛋白、冬季、感染，然后進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：高血壓史、糖尿病史、大動脈病變、房顫等發(fā)生率；同型半胱氨酸濃度升高、血紅蛋白濃度增加與進展性卒中有明顯相關性。

表1 兩組一般臨床資料比較

與非進展性腦梗死組比較*P< 0.05，**P< 0.01

表2 兩組入院和出院時NIHSS及CGS評分

進展性腦梗死組在出院與入院時比較*P<0.01

表3 進展性腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 進展性腦梗死病因分型：進展性腦梗死中以大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)最常見，分別占31.6%、28.9%，與SAO、OE、UE比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3 討 論

通常認為進展性腦梗死的發(fā)生對患者預后有明顯不利影響，病情逐漸進展或階梯式發(fā)展，對治療帶來難度。高海拔地區(qū)由于缺氧、高寒等特殊的自然環(huán)境影響，腦梗死的發(fā)病率較高[3]，但高海拔地區(qū)進展性腦梗死相關研究缺乏，本研究采用前瞻性、連續(xù)登記大樣本研究方法，對高海拔地區(qū)腦梗死進行連續(xù)登記，采用嚴格的入組和排除標準篩選患者，依據國內認可的進展性腦梗死判定標準，明確了進展性腦梗死的發(fā)生率，同時對進展性腦梗死進行TOAST分型，明確了高海拔地區(qū)基于TOAST病因分型的進展性腦梗死發(fā)生情況。通過對相關危險因素的單因素方差和多因素回歸分析，了解高海拔地區(qū)腦梗死進展的相關危險因素。從而為預防和治療提供了一定依據。但由于未能納入發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及死亡的病例，不同病因的進展性腦梗死的構成情況有一定局限性，同時因為條件所限，未能對不同海拔腦梗死進展情況進一步深入研究，是本次研究的不足之處。

目前關于進展性腦梗死的發(fā)生率，國內外文獻報道不一， 國外文獻報道，缺血性進展性腦卒中發(fā)生率為26%～35%[4];國內文獻報道缺血性進展性卒中發(fā)生率為22.3%～38.2%[5,6]。本研究發(fā)現，在連續(xù)入組的1200例高海拔地區(qū)腦梗死患者中，228例患者入院后病情逐漸加重，發(fā)展為進展性腦梗死，發(fā)生率為19%，較國內、外相關報道略偏低。

進一步對進展性腦梗死進行病因分型發(fā)現， 大動脈粥樣硬化性(LAA)占31.6%，心源性栓塞(CE)占28.9%，小動脈閉塞性卒中(SAO)占18.9%，其他原因(OE)占15.8%，原因不明型(UE)占4.8%。本研究顯示，大動脈粥樣硬化性和心源性栓塞兩種病因腦梗死最易發(fā)生進展，與國內報道一致[7,8]。

對高海拔地區(qū)可能導致腦卒中進展的危險因素進行單因素分析，以P<0.05作為有統(tǒng)計學意義，發(fā)現進展性腦梗死組與非進展性腦梗死組在年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中病史、大動脈病變、房顫史、同型半胱氨酸、血紅蛋白、冬季、感染等11項因素有統(tǒng)計學差異;但性別、飲酒、高血脂、血纖維蛋白原水平及入院時NIHSS評分等5個觀察指標在兩組間無明顯差異。進一步對11項有統(tǒng)計學差異的危險因素進行Logistic回歸分析發(fā)現，高血壓史、糖尿病史、大動脈病變、房顫史、血同型半胱氨酸水平、血紅蛋白濃度6項因素與高海拔地區(qū)進展性腦梗死有明顯相關。

相關研究認為，高血壓病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病越多，缺血性腦梗死發(fā)展為進展性腦梗死可能性就越大[9],本研究中具有高血壓史和糖尿病史的患者具有較高發(fā)展為進展性腦梗死的幾率(OR=4.755，OR=4.513)，提示與進展性腦梗死較高的相關關系。房顫病史作為腦梗死獨立危險因素，在發(fā)展為進展性腦梗死過程中具有重要影響，本研究發(fā)現心源性栓塞患者梗死面積大，易進展，也易出現出血轉化。大動脈病變如頸內動脈狹窄或閉塞是進展性腦梗死的危險因素，本研究中進展性腦梗死組大動脈狹窄發(fā)生率明顯高于非進展性腦梗死組，大動脈病變與進展性腦梗死明顯相關(OR=3.251)[10]。通過觀察兩組患者血中同型半胱氨酸水平發(fā)現，進展性腦梗死組存在明顯的高同型半胱氨酸血癥，較進展性腦梗死組有明顯差異，同時同型半胱氨酸的水平與進展性腦梗死有明顯相關(OR=5.810)，與國外報道基本一致[11～13]。由于特殊的地理環(huán)境，高原人群高原紅細胞增多癥患病率達到3.2%[14]，紅細胞增多及高血紅蛋白濃度是高海拔地區(qū)腦梗死的重要危險因素[15]，本研究發(fā)現，血紅蛋白濃度是高海拔地區(qū)進展性腦梗死的相關危險因素(OR=4.021)。

綜上所述，高海拔地區(qū)進展性腦梗死的發(fā)生率較國內外相關報道略低，這可能與本研究在分組時排除了死亡病例及合并嚴重并發(fā)癥的病例有關。高海拔地區(qū)進展性腦梗死病因分型以大動脈粥樣硬化及心源性栓塞為主，提示動脈粥樣硬化與心臟病變仍然是高原地區(qū)腦梗死主要病因。本研究發(fā)現高血壓史、糖尿病史、大動脈病變、房顫史、血同型半胱氨酸水平、血紅蛋白濃度6項因素與高海拔地區(qū)進展性腦梗死有明顯相關，其中房顫史和血紅蛋白濃度與腦梗死進展的相關性較少見于其他國內相關研究中，這可能與高海拔地區(qū)有間接關系，需要在后續(xù)的研究中進一步明確。

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Theresearchaboutncidence,etiology,classificationandrelatedfactorsofprogressivecerebralinfarctioninhighaltitudearea

JIWeizhong,WUShizheng.

(QinghaiProvincialPeople’sHospital,Xining810007,China)

ObjectiveTo explore the incidence,TOAST classification and risk factors of progressive cerebral infarction in high altitude area.MethodsA total of 1200 consecutive patients with acute ischemic stroke were recruited with a method of prospective study.All of patients was evaluated NIHSS and GCS.Analyzing the incidence of progressive cerebral infarction.The group of progressive cerebral infarction was performed by the etiological classification,Make clear the proportion of each subtypes and identify the risk factors.Results(1)The incidence of progressive cerebral infarction was 19% (228/1200).Among them,Large artery atherosclerosis (LAA) was 31.6% (72/228).Cardiogenic stroke (CE) was 28.9% (66/228).Small artery occlusion(SAO) was 18.9%(43/228).Other etiology (OE) was 15.8% (36/228).Undetermined etiology (UE) was 4.8% (11/228).(2)There were statistically significant differences in,infection,smoking and age between the two groups(P<0.05 orP<0.01).Multiple factor regression analysis showed the history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin were positively related with progression of cerebral infarction.ConclusionThe incidence of progressive cerebral infarction in high altitude area is high,LAA is easiest to make progress.Risk factors of patients with progressive cerebral infarction include history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin.

High altitude； Progressive cerebral infarction； TOAST classification； Related factors

R743

A

1003-2754(2017)10-0897-04

2017-08-09；

2017-10-03

青海省科技廳攻關項目(2014-NS-120-1)；青海省衛(wèi)生計生委科研基金項目[青衛(wèi)科(2015)18號]

(青海省人民醫(yī)院神經內科，青海 西寧 810007)

吳世政，E-mail：wushizheng2005@hotmail.com