陸偉珍 張?chǎng)╈o 指導(dǎo)：王翹楚

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海，200240； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071)

中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)

SleepMedicineinTCM

郁證從五臟辨治

陸偉珍1張?chǎng)╈o2指導(dǎo)：王翹楚2

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海，200240； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071)

通過用中藥從五臟虛實(shí)辨證論治郁證50例與用鹽酸氟西汀片52例在治療有效率、治療效果和相關(guān)其它癥狀改善方面作比較，充分證實(shí)中藥辨證論治郁證有效率高、癥狀改善好的特點(diǎn)，說明中醫(yī)藥辯證治療郁證的優(yōu)勢(shì)。

郁證；中醫(yī)治療

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。臨床表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒善哭，以及咽中有異物梗阻、失眠等各種復(fù)雜癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的癔病、精神抑郁證及更年期綜合癥等，有以上表現(xiàn)者，都可以歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。目前，這類患者臨床多用抗抑郁類藥物，效果參差不齊，我在臨床中用中藥從五臟虛實(shí)辨證論治郁證，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[2]制定。有以下診斷依據(jù):①以憂郁不暢，精神不振，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，善嘆息，或不思飲食，失眠多夢(mèng)為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。②病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。③經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性疾病。④應(yīng)與癲病、狂病相鑒別。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 長期服用抗抑郁藥物者或其它精神類藥物者；對(duì)相關(guān)藥物有過敏者；未按規(guī)定服用藥物或擅自加用相關(guān)其它藥物、保健品等者。單純的焦慮癥患者；客觀檢查發(fā)現(xiàn)存在與就診癥狀有關(guān)的器質(zhì)性疾病者；不能隨訪者；年齡大于70歲者；受試者不愿意參加試驗(yàn)或不配合治療者；研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.3 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月于我科門診就診者及在我科住院患者，符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者104例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各52例。治療組52例中男性20例，女性32例，年齡20～69歲，平均30.7歲；對(duì)照組52例中男性21例，女性31例，年齡21～69歲，平均32.1歲。病程最長11年，最短3月。2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，無明顯差異，具有可比性。其中治療組2人因?yàn)橛盟幒箅S訪脫落而剔除，故治療組50例，對(duì)照組52例。

1.4 治療方法 治療組根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，按照中醫(yī)辨證論治原則，從心、肝、脾、肺、腎五臟的虛實(shí)為基礎(chǔ)，分為以下幾種類型[3]：

1.4.1 肝病 多因情志失調(diào)，或素體肝旺，或年老或久病而致。

1)實(shí)證 a.肝郁氣滯：情緒憂郁不暢，精神不振，心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅脹痛，嘆息不止，舌苔薄白，脈弦。治以疏肝理氣，解郁安神。方以柴胡疏肝散加減治療。b.肝火亢盛：情緒不寧，煩躁難安，難以入睡，心煩口苦，面紅目赤，脾氣暴躁，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清肝瀉火，佐以安神。方以龍膽瀉肝湯加減治療。

2)虛證 肝血虧虛：情緒不暢，精神不振，虛煩失眠，時(shí)寐時(shí)醒，少言寡語，乏力面白，雙目干澀，舌淡，苔薄，脈細(xì)弦。治以養(yǎng)血柔肝，寧心安神。方以酸棗仁湯加減治療。

1.4.2 心病 多因久病或年老，或驚嚇或勞神過度而致。

1)實(shí)證 心血瘀阻：心緒不寧，心悸失眠，怔忪胸悶，時(shí)有胸痛，精神不振，面唇紫暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治以活血化瘀，理氣通絡(luò)。方以桃仁紅花煎加減治療。

2)虛證 a.心腎不交：精神不振，情緒不寧，心悸難安，心煩不寐，手足心熱，虛煩汗多，頭暈耳鳴，顴紅潮熱，口干乏力，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，交通心腎。方以黃連阿膠湯加減治療。b.心虛膽怯：憂郁膽怯，夜寐多夢(mèng)易醒，心悸不安，喜歡獨(dú)處，舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。治以益氣鎮(zhèn)靜，安神定志。方以安神定志丸加減治療。c.心血虧虛：精神不振，情緒低落，失眠健忘，常心悸不安，面色不華，頭暈乏力，氣短易汗，舌淡，苔薄，脈細(xì)或結(jié)代。治以益氣補(bǔ)血，寧心安神。方以炙甘草湯加減治療。d.心陽虛弱：精神萎靡不振，情緒抑郁，心悸不眠，動(dòng)則加劇，胸悶氣促，萎靡不振，畏寒肢冷，面色白光白，舌淡而胖，脈沉而細(xì)遲或結(jié)代。治以溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療。

1.4.3 腎病 多因年老體弱，或久病不愈，或勞累過度，或先天體質(zhì)不足而致。

腎病虛證分為：a.腎虧心旺：憂郁不安，精神不振，睡眠不安，時(shí)睡時(shí)醒，多夢(mèng)遺精，腰酸腿軟，坐立不安，頭暈心悸，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎，安神清心。方以六味地黃丸合交泰丸加減治療。b.腎虛肝虧：精神匱乏，煩躁易怒，虛煩少寐，顴紅潮熱，口干咽燥，手足心熱，腰酸乏力，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)益肝腎，寧心安神。方以二仙湯加減治療。

1.4.4 脾胃病 多因飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，或久病體虛而致。

1)實(shí)證 a.食滯胃腸：情緒不寧，睡眠不酣，似睡似醒，中脘脹痛，納食減少，大便干結(jié)，噯腐吞酸，精神不振，舌紅，苔厚膩，脈滑。治以消食導(dǎo)滯，佐以安神。方以保和丸合半夏秫米湯加減治療。b.痰熱內(nèi)蘊(yùn)：煩躁不寧，睡眠不安，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦?，易感乏力，舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。治以化痰清熱，和中安神。方以溫膽湯加減治療。c.痰氣郁結(jié)證:胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。治以行氣開郁，化痰散結(jié)。方以半夏厚樸湯加減。

2)虛證 脾虛心虧：精神不振，情緒抑郁，多夢(mèng)易醒，或朦朧不實(shí)，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦?，面色不華，便溏乏力，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。治以健脾補(bǔ)血，養(yǎng)心安神。方以歸脾湯加減治療。

1.4.5 肺病 多因感受外邪后正氣虛弱，不能驅(qū)邪外出而致。

1)實(shí)證 肺胃熱盛：外感病后，心煩懊惱，夜臥不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，口干身熱，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治以清熱瀉火，寧心安神。方以梔子豉湯加減治療。

2)虛證 氣陰兩虛：外感病后，身熱漸退，干咳痰少而黏，煩躁不安，夜寐不寧，納少口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方以竹葉石膏湯加減治療。

對(duì)照組予以鹽酸氟西汀片20 mg，1次/d，2組患者均用藥28 d。

2組治療中同樣強(qiáng)調(diào)注意患者的心理疏導(dǎo)，避免情緒激動(dòng)，消除患者對(duì)失眠的恐懼感，還要鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，改善體質(zhì)，注意睡眠習(xí)慣的糾正，睡前不喝咖啡、酒、茶等刺激性飲料，不看興奮的書籍及節(jié)目，用熱水洗腳，穩(wěn)定情緒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 療效評(píng)定

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：并對(duì)患者進(jìn)行治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]的評(píng)分。

治愈：癥狀消失，情緒正常；

好轉(zhuǎn):癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定；

未愈：癥狀、情緒均無改善。

2.1 治療組與對(duì)照組總的療效比較 見表1。

中藥治療組有效率為90.0%，對(duì)照組有效率為73.1%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組療效比較表[例(%)]

注：P<0.01。

2.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分情況 見表2。

2組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組與對(duì)照組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)比較也有顯著差異(P<0.05)。

表2 2組評(píng)分情況比較表

注：治療前后比較,P<0.01;2組治療后比較,*P<0.05。

2.3 2組全身癥狀改善情況比較 見表3。

治療組全身癥狀改善情況明顯好于對(duì)照組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 2組全身癥狀改善情況比較表(例)

注：P<0.01。

3 討論

郁證的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，腎虧正虛，肺失宣肅，臟腑陰陽氣血失調(diào)。病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎、肺[7]。病理性質(zhì)初起屬實(shí)，日久屬虛或見虛實(shí)夾雜。郁證初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。病久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變[8]?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)五氣之郁的論述?！端貑枴ちo(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”?！督饏T要略》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今?！兜は姆ā穼⒂糇C列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。明·張景岳《景岳全書》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》充分注意到精神治療對(duì)郁病具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。

在臨床中從五臟論治郁證，不亞于西藥的抗抑郁治療，而且副作用小，不會(huì)產(chǎn)生藥物的依賴及停藥的戒斷反應(yīng)，以上臨床觀察證實(shí)中醫(yī)治療郁證的有效性。

[1]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:121-124.

[2]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[S].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:68.

[3]朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:18.

[5]張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:134.

[6]張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:136.

[7]暢達(dá).郁證辨治的思考[J].山西中醫(yī),2012,28(8)：1-4.

[8]程洪燕，武成.81例抑郁癥患者中醫(yī)證候特征的臨床調(diào)查[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29(3)：129-131.

TreatmentofDepressionSyndromeFromTheFiveInternalOrgans

Lu Weizhen1, Zhang Wenjing2, Wang Qiaochu2

(1.theFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai,200240; 2.affiliatedShanghaiHospitalofTraditionalChineseMedicineofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai,200071)

Syndrome differentiation and treatment by Chinese medicine from the five zang-organs nakedness depression syndrome 50 cases and 52 cases with fluoxetine hydrochloride in treatment effectiveness,treatment effect and related other symptoms improve,fully confirmed that Chinese medicine syndrome differentiation and treatment depression syndrome features of high efficient and good symptoms improve,illustrate the advantages of Chinese medicine dialectical treatment of depressive syndrome.

Depression syndrome; Traditional Chinese medicine

R256.29

A

2095-7130(2017)05-270-273

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃，上海市神志病(睡眠疾病)中醫(yī)臨床基地建設(shè)項(xiàng)目(ZY3-LCPT-1-1010)

陸偉珍(1970—)，女，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，師承王翹楚教授，研究方向：失眠癥及其相關(guān)疾病

張?chǎng)╈o，E-mail:1072@szy.sh.cn