文/本刊記者 楊曉慧

“法鐘”長(zhǎng)鳴提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控

文/本刊記者 楊曉慧

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控需要有指導(dǎo)性的方法論，同時(shí)還需要可落地的技術(shù)。

△ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心主任 孫陽(yáng)

8月2日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織、北京市衛(wèi)生法學(xué)會(huì)患者安全專業(yè)委員會(huì)主辦，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院承辦的“第三方參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控模式研討會(huì)”在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北大國(guó)際醫(yī)院”）召開(kāi)。

主持人北大國(guó)際醫(yī)院副院長(zhǎng)楊雪松沒(méi)有料到，最初僅僅想辦成二三十人的內(nèi)部研討會(huì)，一下子吸引了500多人到場(chǎng)。好在院方及時(shí)準(zhǔn)備，啟用了醫(yī)院新建成的會(huì)議廳。即便這樣，會(huì)議廳里還多加了四五十把座椅，最終，還有一些人站著聽(tīng)完了這場(chǎng)三個(gè)多小時(shí)的研討會(huì)。

研討會(huì)的主題吸引人，演講內(nèi)容同樣引人入勝。來(lái)自政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)、法律界的專家與學(xué)者共同探討了當(dāng)下構(gòu)建新型醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控模式的經(jīng)典案例與可行性。

在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心主任孫陽(yáng)的“關(guān)于患者安全的幾點(diǎn)思考”主題演講中，每個(gè)人都開(kāi)始了對(duì)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控”的思考。

孫陽(yáng)：“一二三”做好患者安全管理

孫陽(yáng)從孫子兵法中的“先為不可勝”入手，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，改編出了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循的“孫子兵法”，即應(yīng)“先不出錯(cuò)”的理念：令之良醫(yī)，先不出錯(cuò)，以待病之可治。不出錯(cuò)在醫(yī)，可治在病。故良醫(yī)能不出錯(cuò)，不能使病必可治。

以“先不出錯(cuò)”切入，孫陽(yáng)提出“質(zhì)量就是均一，安全就是穩(wěn)定”，安全意味著別出事，質(zhì)量意味著看好病。為此，要加強(qiáng)“以人為本”的患者安全管理建設(shè)。

“它意味著，以患者為中心和人性化管理。其中，以患者為中心意味著站在患者的立場(chǎng)研究與改進(jìn)，開(kāi)展人性化管理意味著不一味地懲罰，同時(shí)還要改進(jìn)系統(tǒng)流程?！闭劶耙浴耙匀藶楸尽睘楹诵牡幕颊甙踩砟顣r(shí)，孫陽(yáng)如是說(shuō)道。他指出，患者安全管理應(yīng)始終貫徹“以人為本，以患為利，見(jiàn)微知著，防患未然”的十六字方針。

有理論，更要有方法，能實(shí)踐。對(duì)此，孫陽(yáng)提出了“一二三”建設(shè)，即一個(gè)事實(shí)、兩個(gè)理念、三項(xiàng)措施。一個(gè)事實(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要意識(shí)到“是人皆會(huì)犯錯(cuò)”，故要時(shí)刻自我警醒。兩個(gè)理念指出，不良事件是可以避免的，同時(shí)，不良事件源自系統(tǒng)誤差。三項(xiàng)措施在于改進(jìn)系統(tǒng)流程、建立預(yù)警系統(tǒng)、構(gòu)建安全文化。

張廣：正確看待術(shù)前公證見(jiàn)證

在北京積水潭醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北大國(guó)際醫(yī)院有關(guān)專家與參會(huì)者分享了對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的認(rèn)識(shí)以及醫(yī)院相關(guān)先進(jìn)實(shí)踐后，北京市門(mén)頭溝區(qū)人民法院法官?gòu)垙V與參會(huì)者分享了《術(shù)前公證見(jiàn)證的法律意義及其在避免醫(yī)療糾紛中的作用》。

張廣指出，術(shù)前公證見(jiàn)證嚴(yán)格意義來(lái)說(shuō)是“術(shù)前談話公證或見(jiàn)證”。

據(jù)悉，手術(shù)公證是指公證機(jī)關(guān)根據(jù)醫(yī)患雙方的申請(qǐng)，為劃清醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，避免不必要的醫(yī)患糾紛，依照法定程序，針對(duì)法律行為、事件或有法律意義的文書(shū)，進(jìn)行證明其真實(shí)性、合法性和可行性的一種非訴訟活動(dòng)。

張廣強(qiáng)調(diào)，手術(shù)公證是醫(yī)方履行說(shuō)明告知義務(wù)和患者及家屬知情同意權(quán)保障的一種證明。它僅僅表明了醫(yī)方履行了有關(guān)事項(xiàng)的告知義務(wù)，無(wú)法判斷和證明手術(shù)醫(yī)療本身是否有過(guò)錯(cuò)，其并不具有法律上的免責(zé)效力。

談及術(shù)前見(jiàn)證，張廣說(shuō)，術(shù)前見(jiàn)證根據(jù)《律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)工作細(xì)則》規(guī)定進(jìn)行參照：律師見(jiàn)證是指律師應(yīng)客戶的申請(qǐng)，根據(jù)見(jiàn)證律師本人親身所見(jiàn)，以律師事務(wù)所的名義依法對(duì)具體的法律事實(shí)或法律行為的真實(shí)性、合法性進(jìn)行證明的一種活動(dòng)。

“由此可見(jiàn)，無(wú)論是公證還是見(jiàn)證都是一種證明活動(dòng)，公證書(shū)見(jiàn)證書(shū)都屬于證據(jù)種類(lèi)。”張廣指出，術(shù)前見(jiàn)證雖然是以見(jiàn)證書(shū)或者其他書(shū)面材料表示，但是其本質(zhì)上是見(jiàn)證人對(duì)案件客觀事實(shí)的一種證明和陳述，并非書(shū)證，見(jiàn)證行為屬于典型的證人證言證據(jù)類(lèi)型。

“我們可以理解紙質(zhì)病例材料屬于書(shū)證，它可以直接反映或證明醫(yī)療行為這一事實(shí)；手術(shù)知情同意書(shū)也是書(shū)證，也可以直接證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)這一事實(shí)。那么律師也好，還是其他人的在場(chǎng)親眼所見(jiàn)、所記述下來(lái)的他所看到的案件事實(shí)，則屬于證人證言?！?/p>

張廣強(qiáng)調(diào)，術(shù)前見(jiàn)證是一種間接證據(jù)、傳來(lái)證據(jù)，它在法庭證據(jù)審查上相對(duì)于客觀證據(jù)、直接證據(jù)而言要更為嚴(yán)格，證明力相對(duì)較低。其證明力大小排序?yàn)椋航?jīng)查證屬實(shí)的物證書(shū)證＞試聽(tīng)資料＞勘驗(yàn)筆錄＞電子數(shù)據(jù)＞鑒定結(jié)論＞當(dāng)事人陳述＞證人證言。

“律師見(jiàn)證術(shù)前告知行為是具有合法性基礎(chǔ)的。但是，律師見(jiàn)證不能延伸到手術(shù)行為本身?！睆垙V著重強(qiáng)調(diào)了律師見(jiàn)證時(shí)的注意事項(xiàng)。

△ 北京市門(mén)頭溝區(qū)人民法院法官 張廣

△ 四川明炬律師事務(wù)所高級(jí)合伙人、醫(yī)學(xué)博士張雪梅

他表示，公證機(jī)關(guān)或者律師都是法律職業(yè)工作者，根據(jù)規(guī)定律師見(jiàn)證的范圍也僅僅局限在相關(guān)主體之間的民事法律行為和法律文書(shū)的效力。手術(shù)醫(yī)療行為本身屬于一種事實(shí)行為，更重要的是其具有非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)知識(shí)，尤其是該醫(yī)療行為有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系的問(wèn)題，屬于事實(shí)問(wèn)題，需要由具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的人加以判斷，如醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家或者司法鑒定人進(jìn)行。律師無(wú)權(quán)、更無(wú)能力對(duì)手術(shù)行為本身見(jiàn)證判斷其是否無(wú)過(guò)錯(cuò)。

談及如何更好地在術(shù)前談話告知環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，張廣給出了兩條建議。

醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)到說(shuō)明告知的法律意義，并全面規(guī)范說(shuō)明告知行為。張廣強(qiáng)調(diào)，告知絕不是簡(jiǎn)單的說(shuō)明，除了告（告訴），更重要的是知（知道、領(lǐng)會(huì)、理解），目的在于讓患者充分地行使他的知情權(quán)和同意權(quán)。簽字和表達(dá)意見(jiàn)是不同的概念，知情同意書(shū)建議由患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明告知情況，由其進(jìn)行明確的記錄，增強(qiáng)證據(jù)本身的可信性。

要注意證據(jù)的固定和保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要培育證據(jù)保全意識(shí)。證據(jù)的固定與保全是預(yù)防和避免糾紛的重要途徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采取證據(jù)保全措施保護(hù)自己，如在談話告知的地點(diǎn)設(shè)置錄音錄像設(shè)備，全程記錄告知的過(guò)程與內(nèi)容，通過(guò)試聽(tīng)資料這類(lèi)客觀證據(jù)展現(xiàn)的告知過(guò)程，相比邀請(qǐng)公證和見(jiàn)證這類(lèi)間接證據(jù)，更容易還原當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，也更容易被法院采信。

張雪梅：律師支招防范非診療過(guò)錯(cuò)

四川明炬律師事務(wù)所高級(jí)合伙人、醫(yī)學(xué)博士張雪梅與參會(huì)嘉賓分享了《律師視角的醫(yī)療糾紛防范》，并著重探討了“非診療過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范”。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)面臨無(wú)過(guò)錯(cuò)也可能會(huì)判賠的情況，對(duì)此張雪梅給予了分析。

她給出了“無(wú)過(guò)錯(cuò)也可能判賠”的法律條文依據(jù)：《民法通則》第132條規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！币约啊肚謾?quán)責(zé)任法》第24條規(guī)定的“受害人和行為人對(duì)損害的發(fā)生都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失”。

給出了“無(wú)過(guò)錯(cuò)也可能判賠”的情況，張雪梅也指出了“免責(zé)情形”。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療?！扒翱畹谝豁?xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！睆堁┟分匮a(bǔ)充道。

張雪梅提醒醫(yī)務(wù)人員要注意保留免責(zé)的證據(jù)，如：不按照醫(yī)囑服藥、不按醫(yī)囑臥床休息、違反醫(yī)囑規(guī)定擅自外出；患者或者其近親屬不配合診療，如拒絕簽字、拒絕檢查；當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的教材、醫(yī)學(xué)著作或者文獻(xiàn)等。

會(huì)上，張雪梅著重介紹了“非診療過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范措施”，尤其強(qiáng)調(diào)了“外院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范”以及“告知書(shū)簽字注意事項(xiàng)”。

談及“外院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)”時(shí)，她提醒醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)師審查，認(rèn)可外院報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在病歷上詳細(xì)記錄原報(bào)告的來(lái)源、檢驗(yàn)結(jié)果等信息，患者簽字。患者本人堅(jiān)持要采用外院檢查報(bào)告，而醫(yī)師判斷認(rèn)為應(yīng)當(dāng)另行檢查的，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明必要性、采納外院報(bào)告可能導(dǎo)致誤診誤治的后果，在病歷上特別注明是應(yīng)患者本人的要求，并將由其本人承擔(dān)不利后果，患者簽字確認(rèn)。

談及“告知書(shū)簽字注意事項(xiàng)”時(shí)，張雪梅談到了知情同意的要素，它包括：使患者充分知情；要患者理解信息；要求患者在做決定的時(shí)候具有自主決定的自由，不能受到不正當(dāng)?shù)南拗?；患者具有相?yīng)的知情同意能力。

面對(duì)“告知書(shū)上的簽字”，張雪梅提醒：《臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條對(duì)須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

她指出，醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：患者入院時(shí)；改變術(shù)式前或者病情明顯變化時(shí)；特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、采用高值醫(yī)用耗材、高風(fēng)險(xiǎn)診療手段、昂貴自費(fèi)藥品前等；患者及其近親屬有意見(jiàn)時(shí)；患者轉(zhuǎn)院、出院前。