文/本刊記者 宋攀

藥品零差率時代的醫(yī)院

文/本刊記者 宋攀

一刀切的藥品零差率政策來臨，公立醫(yī)院將何去何從？

公立醫(yī)院將于9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外，所有藥品實行零差率銷售。這是2017年醫(yī)改重點任務(wù)之一。根據(jù)此前一項對“2011-2015年醫(yī)改試點城市公立醫(yī)院藥占比”的調(diào)研數(shù)據(jù)，在全國范圍內(nèi)，藥品銷售收入占公立醫(yī)院總收入的40%左右。

那么，失掉藥品收入的蛋糕后，公立醫(yī)院將面臨怎樣的境況？他們又將如何面對這一挑戰(zhàn)呢？

難以依靠政府補償

藥品收入減少究竟能在多大程度上影響醫(yī)院，取決于其補償情況。國家發(fā)改委曾對補償途徑做過明確表述。4月11日，國家發(fā)改委副主任胡祖才在北京召開醫(yī)療服務(wù)價格改革工作座談會上表示，取消藥品加成減少的合理收入，主要由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行補償，并做好與財政投入政策的銜接。

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各地補償思路并不一樣。以上海、深圳為代表，以服務(wù)收費和財政兩種方式補償；而以廣東省、四川省等為代表的地區(qū)則在這兩種方式的基礎(chǔ)上，增加了“醫(yī)院自我消化”一項，并明確了補償比例。北京與前兩種均不同，非但沒有提及財政補償，在調(diào)價之外，還增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費。

事實上，在明確財政補償?shù)牡貐^(qū)，政策實施后，不斷有聲音反映補償并未到位。

四川省綿陽市是國家第四批公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點城市，2016年10月起，藥品零加成政策在全市18家城市公立醫(yī)院實施。根據(jù)四川省的補償方案，調(diào)價、政府投入、醫(yī)院降低成本分別補償70%、20%、10%。然而，今年6月下旬，該市一家三甲醫(yī)院的黨委書記透露，自政策實施起的大半年里，醫(yī)院沒有任何財政補償。

2014年，時任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長的陳肖鳴也曾公開指出，取消藥品零加成后，政府負(fù)責(zé)的那部分沒有補。

南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所研究生導(dǎo)師陳亞光指出，政府補償或存在“隱性縮水”。他分析，大部分地區(qū)以811原則對取消藥品加成后的收入進行補償。政府補償?shù)?0%，是以過去的數(shù)據(jù)測算的，補償?shù)氖且粋€絕對值的量，在一段時期內(nèi)不會動態(tài)調(diào)整，如果醫(yī)院第二年規(guī)模擴大了，政府財政補償占比會更低；此外，很多地方政府財政有困難，不及時補，或補得不到位，或根本不補。

2016年底，天津市財政局等四部門聯(lián)合出臺《天津市市級公立醫(yī)院取消藥品加成財政補助辦法》，辦法明確表示，市財政給予的10%補助乃過渡性補助，補助時間段為2016年7月1日至2019年6月30日。這意味著，自2019年7月起，政府財政補助或?qū)⑷娉烦觥?/p>

部分醫(yī)院運行受影響

財政補償難到位，調(diào)價是否又能達到如期的占比呢？

陳亞光指出，政府提出的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整占補償80%是宏觀測算數(shù)據(jù)，現(xiàn)實中，每家醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項目不同，運營情況不同，受到的補償比例也不同，有些醫(yī)院可能解決了80%，有些醫(yī)院可能只能解決70%。

前述綿陽地區(qū)醫(yī)院管理者表示，該院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整帶來的獲益并未達到文件中顯示70%的占比，僅為50%～55%；加上20%的政府補償沒有到位，單純政策性調(diào)整給醫(yī)院帶來的純收入減少額度，是原藥品收入的三分之一以上。該書記坦言，即使財政以后補齊了應(yīng)承擔(dān)的20%，補償滯后也會對醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來很大影響。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院總會計師劉輝告訴《中國醫(yī)院院長》，北京《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》（以下簡稱“北京方案”）實施后，醫(yī)院藥品收入同比下降20%左右，門診量同比下降15%左右。劉輝認(rèn)為，作為央屬大型三甲醫(yī)院，出現(xiàn)門診量下降、藥占比降低、收入增長有限的情況，是符合醫(yī)改的目標(biāo)和方向的。但在目前財政補助收入占比較低的情況下，醫(yī)院運營將面臨著比較大的壓力。

北京清華長庚醫(yī)院UD藥房配藥。

北京清華長庚醫(yī)院門診藥房藥劑師正在與臨床醫(yī)師溝通存疑處方。

劉輝介紹，北京方案實施前，醫(yī)院進行了靜態(tài)數(shù)據(jù)測算，根據(jù)測算的結(jié)果，醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)價格平移。而如今，現(xiàn)實的情況是醫(yī)院出現(xiàn)了一些政策性虧損。她分析，這主要是因為方案實施后的實際門診量比測算時用的前兩年門診量低，而補償?shù)摹爸髁Α薄t(yī)事服務(wù)費收入又與門診量息息相關(guān)。

湖北省腫瘤醫(yī)院副院長胡德勝也曾表示，醫(yī)院每年藥品利潤在5000萬元左右，經(jīng)過藥品取消加成和醫(yī)師服務(wù)價格調(diào)整的此消彼長，醫(yī)院每年的利潤預(yù)計下降2500萬元，相當(dāng)于每年關(guān)掉十個病區(qū)，損失500張病床。

在劉輝看來，公立醫(yī)院運行的壓力會進一步增大?！半S著分級診療、醫(yī)保支付方式的變革、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和收入增幅控制相關(guān)政策的推進，未來醫(yī)院收入增幅會越來越小；但同時，醫(yī)院的剛性支出并不會減少；且隨著事業(yè)單位社保改革的推進，人力成本還將進一步增加?！眲⑤x說。

醫(yī)院內(nèi)部分配有了新變化

在這樣的態(tài)勢下，公立醫(yī)院是如何開源節(jié)流的呢？他們又有怎樣的訴求呢？

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)涵式發(fā)展已經(jīng)成為公立醫(yī)院的內(nèi)在需求，而績效分配方式改革是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要抓手之一。

劉輝告訴記者，北京方案實施以來，醫(yī)院更加注重精細(xì)化管理、加強品牌建設(shè)，在改善醫(yī)療服務(wù)的同時強化成本管理。此外，醫(yī)院還完善了基于崗位成果的績效考評制度，加大了對醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和重點病種的考核力度，增加了中醫(yī)藥特色指標(biāo)考核等。

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院院長鄒小廣也表示，醫(yī)院前幾年進行的調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)改革績效考核方案，在應(yīng)對藥品零加成中發(fā)揮了重要作用。方案加大了對用藥的監(jiān)督，提高了診療費的權(quán)重，鼓勵醫(yī)務(wù)人員多開展體現(xiàn)技術(shù)價值的服務(wù)，提高周轉(zhuǎn)，多診療患者。

一位專注于醫(yī)院薪酬考核方案設(shè)計的行業(yè)專家表示，當(dāng)前，醫(yī)院所有的績效考核方案及分配模式要合理體現(xiàn)出不同科室間以及不同崗位間的相對價值。他提到，當(dāng)前醫(yī)院的獎金分配一般應(yīng)遵循如下原則：“在業(yè)務(wù)量飽和的情況下，臨床手術(shù)科室人均獎金高于非手術(shù)科室；臨床一線科室人均獎金高于醫(yī)技輔助科室人均獎金，醫(yī)技輔助科室人均獎金高于行管后勤科室人均獎金；個人分配醫(yī)師高于護士；臨床護士住院部高于門診，一線科室高于輔助科室的合理分配格局”。

在該人士提供的一家醫(yī)院收入資料中，記者看到，改革后，腎內(nèi)科等內(nèi)科系統(tǒng)科室對醫(yī)院收益貢獻率幾乎均排在最后幾名，這幾個科室都被紅色加強標(biāo)識，受到格外關(guān)注。

此前，有媒體報道，為了彌補藥品零加成帶來的虧損，試點醫(yī)院的住院手術(shù)量明顯呈上漲趨勢。

藥房謀變

取消藥品加成后，與藥品直接相關(guān)的藥劑科成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點。有人士指出，藥品取消加成后，藥房不僅失去了藥品利潤，藥品倉儲的成本、人力成本等還須醫(yī)院對其補貼，成為醫(yī)院的“負(fù)資產(chǎn)”。

北京清華長庚醫(yī)院藥劑科主任艾超告訴記者，北京方案實施前后，行業(yè)內(nèi)確實有一些企業(yè)會主動聯(lián)系醫(yī)院，以為醫(yī)院節(jié)省人力、降低成本為由咨詢醫(yī)院是否愿意將藥房進行整體托管。

一位腫瘤醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人告訴記者，迫于經(jīng)濟壓力，他所在的醫(yī)院正考慮將門診藥房交由藥企接管，起初僅與一家企業(yè)談判，因企業(yè)表示壓力較大，醫(yī)院又考慮交由三家企業(yè)共同接管。

另一位業(yè)內(nèi)人士則向記者透露，有醫(yī)院將整個藥房委托給了一家公司，集中配送這一家公司的藥，價格比網(wǎng)上采購的價格還便宜，現(xiàn)有的藥房人員全部交給公司管理，由公司按照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)向這些人員支付工資待遇，醫(yī)院不再招聘藥劑科人員，醫(yī)院還會向公司收取場地費。他還表示，很多醫(yī)院都以“藥品集中采購”的名義有類似做法，但由于國家至今沒有對此種做法給予明確態(tài)度，不愿多加宣傳。

不過，對于醫(yī)院的這種探索，業(yè)內(nèi)仍有不同看法。艾超表示，如果現(xiàn)階段醫(yī)院將門診藥房完全交給企業(yè)，存在的風(fēng)險和未來潛在的風(fēng)險很大。他解釋，交給企業(yè)運營后，第一，企業(yè)購藥及供貨渠道可能與現(xiàn)有公立醫(yī)院藥品供應(yīng)平臺不一致，藥品目錄及品質(zhì)可能發(fā)生變化，影響臨床業(yè)務(wù)的正常開展；第二，企業(yè)所雇用的藥師在處方審核時很難像醫(yī)院藥師一樣關(guān)注藥品使用的合理性和安全性。他認(rèn)為，企業(yè)會因為運營成本和利潤的因素，希望通過增加藥品銷售獲得額外的收益，就勢必會犧牲對藥品合理使用的管控。

艾超舉例，藥品取消加成前，一些醫(yī)院藥占比始終降不下來，其主要原因之一就在于，藥房常擔(dān)負(fù)著保證醫(yī)院收入增長的責(zé)任，如果藥占比下降了，收入便減少了，最終使得醫(yī)院不得不睜一只眼閉一只眼。

他認(rèn)為，真正實現(xiàn)門診藥房與醫(yī)院脫離關(guān)系，需要滿足兩個前提：一是社區(qū)藥房或政府定點藥房比較發(fā)達，社區(qū)藥房有專業(yè)藥師的人力配置，并且藥房與三級醫(yī)院真正實現(xiàn)共享藥品目錄，患者可以在就近的藥房拿到醫(yī)院處方上開出的藥，藥品質(zhì)量可以得到保證；二是醫(yī)院門診藥房實現(xiàn)真正的轉(zhuǎn)型，不再發(fā)藥，門診藥師的工作是門診處方的審核，保證處方的合理性和病患用藥安全性。

而陳亞光則表示，國家最早提出醫(yī)藥分開，是希望由醫(yī)院院外機構(gòu)負(fù)責(zé)藥品的配送和銷售?，F(xiàn)在取消加成后，藥品如果還由醫(yī)院管理，既沒讓醫(yī)藥分開，也不符合經(jīng)濟規(guī)律。他認(rèn)為，取消加成政策是國家在倒逼醫(yī)院進行改革。作為醫(yī)院，要清楚改革的重要意義，逐步轉(zhuǎn)變藥劑科藥房的功能。

他直言，“門診藥房、配藥、住院藥房中的部分口服藥等不是必須由醫(yī)院自己負(fù)責(zé)管理的藥物，為什么不交由第三方來管？醫(yī)院后勤以前都是自己管理，現(xiàn)在很多醫(yī)院的保潔、水電、食堂不都已經(jīng)社會化了嗎？”

不過，他同時強調(diào)，醫(yī)院要強化臨床藥學(xué)的管理；加強對第三方的監(jiān)管，尤其在藥品來源合法性、是否存在回扣營銷、藥品質(zhì)量等方面。陳亞光還表示，醫(yī)改離不開醫(yī)院的探索，對于一些對多方有利的探索，法不禁者皆可為。

鄒小廣曾是中國優(yōu)秀藥師獎獲得者。在他看來，醫(yī)院藥房要想在謀變的過程中，實現(xiàn)藥品質(zhì)量安全和運營成本控制的雙贏，醫(yī)院掌握與第三方公司合作的“度”非常重要。

他告訴《中國醫(yī)院院長》，目前醫(yī)院與企業(yè)公司的合作主要分為兩類：一類是將藥劑科完全“托付”給公司；另一類是將藥劑科的功能進行劃分，僅把藥品供應(yīng)、配制等無法體現(xiàn)技術(shù)價值的體力活兒交給公司，仍由醫(yī)院承擔(dān)合理用藥的責(zé)任。

在鄒小廣看來，第一類的好處是藥劑科人員完全不用醫(yī)院“養(yǎng)”了，但不利的一面是，追求利潤第一的企業(yè)可能會蓄意增加貴重藥品的供應(yīng)，而將一些基本、便宜的藥斷貨，并采用多種辦法促銷藥品，這將使得醫(yī)院很難控制；其次，部分藥劑科人員可能會迫于管理層經(jīng)濟的壓力，在合理用藥方面做出妥協(xié)。而在第二種方式中，由醫(yī)院管理的藥師與由公司銷售的藥品實現(xiàn)了利益分離，再加上其承擔(dān)著為醫(yī)院減少不合理用藥的責(zé)任，實現(xiàn)了醫(yī)、藥、護的一體化。

2012年，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院以迎接三甲醫(yī)院評審為契機，對醫(yī)院藥學(xué)部按照第二種方式進行了轉(zhuǎn)型探索，成效顯著，受到國家經(jīng)貿(mào)委相關(guān)人士的肯定。在藥學(xué)部轉(zhuǎn)型探索中，醫(yī)院實現(xiàn)“從保障供給性向臨床服務(wù)型轉(zhuǎn)變”。一方面，醫(yī)院與國藥集團合作，后者除了完成傳統(tǒng)的配送外，還要完成藥品入庫、出庫、拆箱、包裝、上架、自動發(fā)藥等，與此相關(guān)的人員和設(shè)備也由其管理。另一方面，醫(yī)院要求大部分藥師下科室參與查房和病例討論，并進行合理用藥的宣教，在門診上進行合理用藥的咨詢，留有小部分藥師做靜脈藥物中心配置，強化臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥學(xué)研究室要遍查門診處方、抽查住院病例，醫(yī)院對每月用藥最不合理的5個科室和5個個人進行處罰，同時對合理用藥最好的5個科室和5個人進行表彰。

改革后，醫(yī)院藥占比從原來的43%，下降到了33%。醫(yī)院隨后也對耗材進行了類似改革。藥品耗材的收入占比從之前的接近70%，下降到50%以下。鄒小廣算了一筆賬，即使藥品收入一年失去了5000萬元左右的利潤，按照喀什地區(qū)新調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格方案，醫(yī)院還會有盈余。

鄒小廣說，國藥集團是國有企業(yè)，各方面相對正規(guī)，與一些民營藥企相比，藥品質(zhì)量更讓醫(yī)院放心；與其合作，醫(yī)院減少了藥房運營支出。而對國藥來說，由其一家供應(yīng)醫(yī)院藥品后，量增大的同時，成本會得到降低。

鄒小廣坦言，這樣的探索并非一帆風(fēng)順，最初的半年至一年中，經(jīng)常與企業(yè)博弈。企業(yè)常常以藥廠正在進行GMP驗收、停產(chǎn)、原料藥斷貨等理由，少供基本藥或直接斷藥。之后醫(yī)院也拿出對策，明確告知企業(yè)，如果供藥率低到一定程度，將向上級管理部門反映，由上級部門對其進行“懲罰”。最終，經(jīng)過一段時間的拉鋸戰(zhàn)，雙方簽訂協(xié)議明確供藥率不能低于95%。

鄒小廣坦言，醫(yī)藥分開，醫(yī)院能做的已經(jīng)在做了。目前，醫(yī)院因為沒有二次議價的權(quán)力，使得一部分價格虛高的藥品，仍有促銷的空間。

合理用藥將得到強化

事實上，在一些不用擔(dān)心因醫(yī)院經(jīng)濟原因被“過戶”的藥劑科，也在加強用藥的監(jiān)管。

據(jù)艾超介紹，在清華長庚醫(yī)院，藥劑科尚不存在生存壓力。取消藥品加成后，因為藥劑科在醫(yī)院合理用藥方面做出了新的成績，藥劑科的績效獎金反而有了提高，這與一些醫(yī)院藥劑科績效獎金少了一半形成了鮮明對比。

在艾超看來，這得益于醫(yī)院對藥劑科的定位和醫(yī)院的分配獎勵機制。北京清華長庚醫(yī)院自開業(yè)以來，一直都沒有把藥劑科當(dāng)成是收入中心，即使在有加成存在的時候，藥劑科的重點工作也是保證安全用藥、合理用藥，沒有為醫(yī)院創(chuàng)收的任務(wù)。醫(yī)院整個的分配機制和激勵機制都與藥品使用量沒有關(guān)系，對藥劑科的定位是合理用藥與安全用藥，藥品供應(yīng)鏈只是藥劑科很小的一部分功能。開業(yè)兩年多的時間里，醫(yī)院藥占比一直控制在28%以下，在國內(nèi)三級醫(yī)院中處于較低水平。因為藥占比較低，所以北京方案對醫(yī)院影響不大。數(shù)據(jù)顯示，目前，醫(yī)院門診量略低于實施前，醫(yī)院藥占比進一步下降至22%左右，在醫(yī)事服務(wù)費的補償機制下，初步估算醫(yī)院會有盈余。

艾超告訴記者：“4月8日醫(yī)藥分開、藥品實施零加成以后，業(yè)內(nèi)討論很多。各種消息也會傳到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)那邊，他們也很關(guān)心藥劑科未來何去何從?！?/p>

在這種情況下，藥劑科必須進一步發(fā)揮專業(yè)技術(shù)價值，體現(xiàn)出部門“存在感”，一方面加大藥師在前置處方審核、合理用藥咨詢和指導(dǎo)中的工作力度，調(diào)整部門工作崗位設(shè)置，增加各藥房前置處方審核人員；另一方面加強醫(yī)院合理用藥監(jiān)控，將不合理處方及改善情況、科室合理用藥情況、科室合理用藥改善程度等納入部門管理核心指標(biāo)及績效考核項目，充分發(fā)揮藥師工作積極性。艾超說，發(fā)現(xiàn)對于用藥合理性及安全性存疑的處方，藥師都會與臨床醫(yī)生溝通是否需要調(diào)整；在每月例行的用藥監(jiān)控中，對于耗用量排名較前、耗用增長率超過30%的品種，藥劑科會逐一進行原因分析，根據(jù)門診量等數(shù)據(jù)判斷是否為正常原因引起。

艾超告訴記者，加大處方審核力度后，平均每個月發(fā)現(xiàn)的疑義性處方數(shù)量相比之前增加了30%，經(jīng)過藥師的溝通，這些處方中98%均會得到醫(yī)生修改。他還表示，隨著審方數(shù)據(jù)的積累，可逐步實現(xiàn)處方的信息化管控，進一步規(guī)范處方行為，未來可在相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上研究藥物的精準(zhǔn)治療。

“醫(yī)改對藥師提出了更高的要求，對藥師團隊來說是一個挑戰(zhàn)，更是一個難得的轉(zhuǎn)型機遇。各方也要認(rèn)識到，藥劑科雖然不為醫(yī)院掙錢，但卻可以為醫(yī)院省錢。”艾超最后說。