李國云，孟麗萍，季雪良，張 偉，龔 力

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215300）

拉米夫定耐藥對α-2a干擾素HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效的影響

李國云，孟麗萍，季雪良，張 偉，龔 力

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215300）

目的探討拉米夫定耐藥對α-2a干擾素抗HBV療效的影響。方法 選取2013年1月～2016年12月我科門診及住院收治的e抗原陽性的慢性乙型肝炎患者共57例，其中基因型耐藥（A組）16例，臨床耐藥（B組）20例，未接受過抗病毒治療（C組）21例設(shè)為對照組，所有患者均在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上用α-2a干擾素治療26周。治療結(jié)束后觀察乙肝病毒學(xué)指標(biāo)HBVDNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、e抗原血清轉(zhuǎn)換率及血清ALT恢復(fù)情況。分析拉米夫定耐藥不同階段對α-2a干擾素抗HBV療效的影響。結(jié)果 共53例患者完成干擾素26周治療。其中A組15例，完全應(yīng)答率26.7%（4/15），HBVDNA陰轉(zhuǎn)率73.3%（11/15），ALT復(fù)常率86.7%（13/15），e抗原陰轉(zhuǎn)率40%（9/15），e抗原血清轉(zhuǎn)換率26.7（4/15）；C組患者19例，完全應(yīng)答率31.6%（6/19），HBVDNA陰轉(zhuǎn)率84.2%（16/19），ALT復(fù)常率89.5%（17/19），e抗原陰轉(zhuǎn)率47.4%（9/19），e抗原血清轉(zhuǎn)換率31.6（6/19）；B組患者19例，完全應(yīng)答率5.26%（1/19），HBVDNA陰轉(zhuǎn)率36.8%（7/19），ALT復(fù)常率42.1%（8/19），e抗原陰轉(zhuǎn)率15.79%（3/19），e抗原血清轉(zhuǎn)換率5.26（1/19），臨床耐藥階段患者均低于基因耐藥階段和初始治療患者（P＜0.05）。結(jié)論 α-2a干擾素治療e抗原陽性慢性乙型肝炎患者，拉米夫定基因耐藥者療效優(yōu)于臨床耐藥者，且基因耐藥者與初治者療效相同。

α-2a干擾素；HBeAg；基因型耐藥；臨床耐藥

拉米夫定抗HBV治療能降低轉(zhuǎn)氨酶水平，改善肝組織學(xué)狀況，提高e抗原血清轉(zhuǎn)換率，延緩肝纖維化，減少肝癌的發(fā)生率，但拉米夫定易致病毒耐藥，其過程一般表現(xiàn)為應(yīng)答階段、基因型耐藥階段及臨床耐藥（表型耐藥）階段。我們通過比較基因耐藥階段、臨床耐藥階段及初始治療3種狀態(tài)下的e抗原陽性的慢性乙型肝炎患者α-2a干擾素治療應(yīng)答情況，來探討拉米夫定不同耐藥階段對干擾抗HBV療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

全部病例均為2013年1月～2016年12月我科門診及住院的慢性乙型肝炎（e抗原陽性）患者，符合2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（HBeAg陽性）。所有病例符合下列條件：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAb均陽性，且HBeAb陰性，血清HBVDNA≥1.0×104IU/ml。2）年齡＞18歲。血清總膽紅素（BiL-T）＜25 μmol/L，血清ALT≤5ULN。3）同時(shí)排除其他病毒感染、疾病本身波動(dòng)或正處于HBeAg血清轉(zhuǎn)換期等。所有病例無心、腎、糖尿病、甲狀腺及神經(jīng)精神系統(tǒng)等疾病史。所選病例共57例，其中基因型耐藥16例（A組），為在拉米夫定治療過程中HBVDNA負(fù)載量較治療前≤2log同時(shí)伴有血清ALT好轉(zhuǎn)但繼續(xù)治療再無明顯改變，通過HBVDNA測序證實(shí)有HBV基因突變（YMDD變異）的患者；臨床耐藥20例（B組），為在拉米夫定治療過程中HBVDNA負(fù)載量在下降到某一水平后又上升至少1log，伴或不伴血清ALT反跳，也證實(shí)有YMDD變異的患者；同期以往未接受過任何抗病毒治療的e抗原陽性慢性乙型肝炎患者21例（C組）為對照組。

1.2 治療方法

3組病例均在內(nèi)科綜合治療（保肝、降酶治療）基礎(chǔ)上給予干擾素α-2a（商品名：安福隆，天津華立達(dá)生物工程有限公司）治療（肌肉注射），開始12周500萬U/d，后14周500萬U/L，隔日1次，共治療26周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

參考2005年中國慢性乙型肝炎防治指南[1]，療程結(jié)束后觀察血清HBVDNA載量、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、e抗原血清轉(zhuǎn)換率及血清ALT復(fù)常率。療效判分為應(yīng)答、部分應(yīng)答和無應(yīng)答。

1.3.1 YMDD檢測（PCR-序列分析法）

根據(jù)HBV病毒基因組保守序列設(shè)計(jì)引物擴(kuò)增包括HBVS基因和P基因突變模序的片段，PCR產(chǎn)物直接進(jìn)行序列測定，檢測突變類型。引物：P1：5’-CCTGCTGGTGGCTC CAGTTCAGGAACAG-3’；P2：5’-AAGCCCCAACCAG TGGGGGTTGCGTCA-3’；94℃保溫5 min后40次循環(huán)，72℃延伸7 min，反應(yīng)完畢后，取10ul擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂（1.5%）凝膠電泳。選取陽性PCR產(chǎn)物，進(jìn)行測序。

1.3.2 HBVDNA負(fù)載量檢測

采用實(shí)時(shí)熒光探針定量（RC-PCR）法檢測，定量范圍500～109IU/mL，定量準(zhǔn)確度為±100%。定量結(jié)果采用對數(shù)平均值（lgHBVDNA）的方法計(jì)算HBVDNA平均拷貝數(shù)。

1.3.3 血清ALT檢測

全自動(dòng)生化儀檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

57例患者符合入組條件并自愿入選。在治療8～20周時(shí)A、B組各1例，C組2例因不良反應(yīng)脫落。53例計(jì)入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，A組15例，年齡（34.8±4.6）歲；B組19例，年齡（31.8±3.9）歲；A、B兩組患者HBVDNA變異位置和類型為rtM204I/V（C區(qū)）±rtL180M（B區(qū)）。C組21例，年齡（35.2±4.2）歲。性別、年齡和治療強(qiáng)ALT和lgHBVDNA基線水平無差異（P＞0.05）。

2.1 血清學(xué)指標(biāo)的轉(zhuǎn)換情況

2.1.1 療程結(jié)束后HBVDNA的陰轉(zhuǎn)率

A組11例HBVDNA陰轉(zhuǎn)（HBVDNA定量≤500 IU/mL），陰轉(zhuǎn)率73.3%（11/15），2例無下降；B組7例HBVDNA陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)率36.8%（7/19），4例無下降或有上升；C組16例HBVNDA陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)率84.2%（16/19），余3例HBVDNA無下降。A、C組HBVDNA陰轉(zhuǎn)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后HBVDNA載量變化（lg，±s）

表1 治療前后HBVDNA載量變化（lg，±s）

*與基線比較，P＜0.05

分組 治療前（基線） 治療26周A組 6.31±1.26（4.58～7.51） 3.18±1.34*（2.26～4.62）B組 7.07±1.16（5.64～8.37） 5.77±1.96（2.74～6.07）C組 7.44±1.30（5.36～8.78） 2.47±1.30*（1.34～3.98）

2.1.2 肝功能恢復(fù)情況（血清ALT應(yīng)答）

干擾素治療結(jié)束后觀察ALT復(fù)常（≤40 U/L）。A組13例，ALT復(fù)常率86.7%（13/15），1例稍下降；B組8例，ALT復(fù)常率42.1%（7/19），3例無改變或有上升；C組14例，復(fù)常率89.5%（17/19），2例無改變或有上升。A、C組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 治療前后ALT變化（U/L，±s）

表2 治療前后ALT變化（U/L，±s）

*與基線比較，P＜0.05

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2.1.3 HBeAg陰轉(zhuǎn)率及e抗原血清轉(zhuǎn)換率

A組9例HBeAg陰轉(zhuǎn)，其中4例發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換率為26.7%（4/15），B組3例HBeAg陰轉(zhuǎn)，其中1例發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換率為5.26%（1/19），C組9例HBeAg陰轉(zhuǎn)，6例發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換率為31.6%（6/19）。3組中發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)化率A、C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、C組分別與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 完全應(yīng)答與部分應(yīng)答

各組完全應(yīng)答率：A組26.7%（4/15）；B組5.27%（1/19）；C組31.6%（6/19）；部分應(yīng)答率：A組66.7%（10/15）；B組73.7%（14/19）；C組63.2%（12/19）；無應(yīng)答率：A組6.7%（1/15）；B組15.7%（3/19）；C組10.5%（2/19）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析完全應(yīng)答率：A、C組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、C組分別與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。部分應(yīng)答率：3組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

3組病例在治療初1周內(nèi)，49例有不同程度發(fā)熱，T37.5～39.6℃，并出現(xiàn)類流感樣癥狀，對癥處理后均逐漸消失。血白血病計(jì)數(shù)減少19例（1.8～3.7×109/L），服用升白細(xì)胞藥物后多維持在3.4～4.8×109/L，3例脫落患者均因白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2×109/L，且服用升白細(xì)胞藥物后仍不上升，但停藥3周后隨訪白細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐漸恢復(fù)正常。

3 討 論

目前拉米夫定仍是治療慢性乙型肝炎比較安全有效的抗病毒藥物[2]，經(jīng)1年治療HBVDNA陰轉(zhuǎn)率可達(dá)60～70%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)22%，HBeAg/HBeAb轉(zhuǎn)換率18%，ALT復(fù)常率72%，但拉米夫定治療1年耐藥發(fā)生率16～32%，3～4年的耐藥率可達(dá)49～66%[3]，HBV在發(fā)生耐藥后對拉米夫定的抗病毒作用減弱或無作用，耐藥主要有3中類型即HBV基因型耐藥、病毒學(xué)突破和臨床耐藥。目前普遍認(rèn)為干擾素對拉米夫定耐藥患者療效不佳，特別是臨床耐藥患者多項(xiàng)研究顯示拉米夫定治療失敗者其DC、Th1、CTL等細(xì)胞及細(xì)胞因子功能明顯下調(diào)，這類人群干擾素并不能像在正常人一樣激起高的Th1反應(yīng)[4]。對于拉米夫定耐藥患者的抗病毒治療目前國內(nèi)外主要采用其它核苷類似物（如恩替卡韋或阿德福韋酯等）替代或聯(lián)合治療[5]，但其它藥物發(fā)生耐藥等問題并未解決。研究發(fā)現(xiàn)在臨床耐藥階段更換其它核苷類似物耐藥發(fā)生率高。因不能清除肝組織內(nèi)HBV cccDNA，故不能解決HBeAg/anti-HBe轉(zhuǎn)換率低，持續(xù)應(yīng)答率低等問題。有研究表明“先耐藥后換藥”可能導(dǎo)致多重耐藥的出現(xiàn)[6]。本研究通過耐藥分階段對比研究，分析了拉米夫定耐藥不同階段即基因耐藥階段和臨床耐藥階段對α-2b干擾素治療的53例HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中基因型（YMDD）耐藥階段患者15例，其中4例發(fā)生完全應(yīng)答，10例有不同程度血清ALT好轉(zhuǎn)或HBVDNA負(fù)載量下降（部分應(yīng)答），另1例完全無應(yīng)答；19例臨床耐藥階段患者中2例出現(xiàn)完全應(yīng)答，3例無應(yīng)答；19例初治患者中6例出現(xiàn)完全應(yīng)答，而有2例無應(yīng)答。同時(shí)還顯示干擾素治療后無論是HBVDNA陰轉(zhuǎn)率、ALT復(fù)常率還是HBeAg/anti-HBe轉(zhuǎn)換率，發(fā)生臨床耐藥患者均低于基因耐藥階段和初治患者（P＜0.05）。因此，提示在拉米夫定抗HBV治療過程中，我們應(yīng)當(dāng)定期檢測患者血清HBVDNA，如持續(xù)不降或再次升高需及早進(jìn)行HBVDNA測序，并應(yīng)當(dāng)在出現(xiàn)臨床耐藥前進(jìn)行治療方案的調(diào)整，而用α-2b干擾素替代抗HBV治療可獲得較好療效。

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ISSN.2095-8242.2017.042.8294.02

本文編輯：王雨辰