胡宏偉，李延宇

(1.華北電力大學(xué) 人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，河北 保定 071003；2.美國(guó)羅格斯大學(xué) 華民研究中心，新澤西 新布朗斯維克 08901)

我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償水平優(yōu)化設(shè)計(jì)研究
——兼論老年照護(hù)保險(xiǎn)框架設(shè)定

胡宏偉1,2，李延宇1

(1.華北電力大學(xué) 人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，河北 保定 071003；2.美國(guó)羅格斯大學(xué) 華民研究中心，新澤西 新布朗斯維克 08901)

雖然我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展了老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，但是，如何確定科學(xué)的籌資、補(bǔ)償水平已成為阻礙各地老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的核心問(wèn)題，也是國(guó)家層面長(zhǎng)照制度探索的核心難題。在老年失能人口預(yù)測(cè)、老年失能人口照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估基礎(chǔ)上，結(jié)合老年長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)框架設(shè)計(jì)，包括照護(hù)目標(biāo)人群、報(bào)銷比例、政府個(gè)人分擔(dān)比例、長(zhǎng)時(shí)期年度均衡等，綜合、均衡測(cè)算籌資水平和待遇水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)政府與個(gè)人籌資比例為5∶5、補(bǔ)償報(bào)銷比例為90%、保障重度失能老年人基本照護(hù)服務(wù)需求時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)占可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%；即使將常規(guī)失能老人都進(jìn)行保障，相應(yīng)的均衡比例區(qū)間分別為0.24%～0.68%，和0.34%～0.96%，方案負(fù)擔(dān)較輕、制度可持續(xù)性強(qiáng)。在研究結(jié)論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了整合照護(hù)資源、完善照護(hù)保險(xiǎn)成本控制等建議。

老年社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；籌資；補(bǔ)償；優(yōu)化

一、研究背景與問(wèn)題提出

我國(guó)老齡化具有增速快、規(guī)模大、未富先老、未備先老、高齡化等特點(diǎn)，極大地改變了我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)。第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)總?cè)丝跒?3.4億，其中60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，65歲及以上人口絕對(duì)數(shù)為1.2億，占總?cè)丝诘?.87%[1]。2015年，中國(guó)60歲及以上的老年人已占總?cè)丝诘?6.1%，達(dá)2.22億人，比2014年增長(zhǎng)了1 000萬(wàn)人。伴隨著老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻，我國(guó)老年人口健康狀況不容樂(lè)觀。一方面，隨著疾病譜和死亡譜的改變，我國(guó)城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率提升，老年人口健康總體水平受到影響。另一方面，老年人的失能狀況嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。按照國(guó)際通行的日常生活活動(dòng)能力量表(ADLs)的分類標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬(wàn)，占總體老年人口的19.0%，到2015年，我國(guó)部分失能和完全失能老年人約為4 000萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%[2]。失能老年人面臨更為嚴(yán)峻的養(yǎng)老、醫(yī)療、照護(hù)問(wèn)題。因此，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)都將面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化問(wèn)題，以及衍生出的醫(yī)療問(wèn)題和照護(hù)問(wèn)題。

由于家庭小型化趨勢(shì)，家庭提供照護(hù)服務(wù)的能力不斷下降，同時(shí)，人口流動(dòng)、空巢化和社會(huì)文化的變遷，也進(jìn)一步弱化了家庭作為基本照護(hù)服務(wù)供給和消費(fèi)單元的作用。在這樣的背景下，老年照護(hù)問(wèn)題日益凸顯，社會(huì)介入老年照護(hù)問(wèn)題、彌補(bǔ)家庭照護(hù)功能不足成為必然，而照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃則成為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題最核心的金融解決方案。自20世紀(jì)60年代開(kāi)始，荷蘭、以色列、美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)先后頒布社會(huì)化的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案，而韓國(guó)也從2008年開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的青島、上海、北京、南通、沈陽(yáng)等地也開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期照護(hù)(護(hù)理)保險(xiǎn)制度。但是，由于我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度尚處于初期探索階段，沒(méi)有可供參考的成熟模式，各地的制度探索也基本上是圍繞地方實(shí)際情況而建，導(dǎo)致了各地長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度存在顯著差別。特別是在籌資和補(bǔ)償水平的設(shè)定方面，往往具有較大的隨意性，缺乏科學(xué)的測(cè)算和研究基礎(chǔ)。總的來(lái)說(shuō)，老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度框架設(shè)定，特別是籌資和補(bǔ)償水平的確定，困擾了地方探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，同時(shí)，也是制約我國(guó)出臺(tái)國(guó)家層面長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)方案的主要障礙。如何在確定老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基本框架基礎(chǔ)上，科學(xué)確定、優(yōu)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資和補(bǔ)償水平方案，是迫切需要解決的研究命題。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求、籌資機(jī)制等方面也有較為深入的分析，概括起來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究主要集中在兩個(gè)方面：第一，老年照護(hù)服務(wù)需求的評(píng)估和測(cè)量。第二，老年照護(hù)服務(wù)和保險(xiǎn)支付能力的研究。Huber等、劉鵬飛、Gibson等分別計(jì)算了OECD國(guó)家、美國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用的變動(dòng)趨勢(shì)、構(gòu)成情況[3-5]，而Alemayehu等則計(jì)算了美國(guó)老年人余命中照護(hù)費(fèi)用的分布，特別是生命最后時(shí)期的照護(hù)費(fèi)用額度的評(píng)估[6]。Comas-Herrera A等、黃楓等也均分別利用了宏觀、微觀兩類方法[7-8]。Manton K. G.等、彭榮、黃楓等、曾毅等、蔣承等、胡宏偉等分別利用了馬爾科夫鏈多狀態(tài)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)方法、多狀態(tài)生命表法等，預(yù)測(cè)了老年人的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，并推導(dǎo)、估算了相應(yīng)的照護(hù)需求[8-13]；而Roos N. P.等、Riley G.等、Lubitz J. D.等、Hogan C.等則利用微觀測(cè)算和模擬方法，重點(diǎn)計(jì)算了老年人臨終前的照護(hù)花費(fèi)，并證明了臨終花費(fèi)在整個(gè)照護(hù)花費(fèi)中的重要性[14-16]。戴衛(wèi)東、石才恩、孟昶、唐幼純介紹了國(guó)外老年支付制度和支付水平[17-20]，而賈琳、馮威、余濤則分析我國(guó)老年人護(hù)理服務(wù)支付能力和支付狀況，也探索了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)個(gè)人造成的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，以及個(gè)人對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)的需求[21-23]。雖然，也有部分學(xué)者討論了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建立的基本構(gòu)架問(wèn)題，如曹信邦、戴衛(wèi)東等[17, 24]，但是，國(guó)內(nèi)針對(duì)我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資、補(bǔ)償優(yōu)化設(shè)計(jì)，仍然停留在制度探討層面，僅有唐鈞圍繞老年照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)負(fù)擔(dān)、資金籌集和照護(hù)補(bǔ)貼等展開(kāi)了初步探討[25-26]。但總體來(lái)看，國(guó)內(nèi)外針對(duì)中國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資、補(bǔ)償水平的研究較為缺乏，現(xiàn)有的討論和分析仍然處于初級(jí)水平，無(wú)法對(duì)我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立提供實(shí)質(zhì)性支撐，亟待開(kāi)展基于需求精算的籌資和補(bǔ)償優(yōu)化設(shè)計(jì)研究。

正是基于上述背景，本文旨在基于宏微觀數(shù)據(jù)，利用人口精算、保險(xiǎn)精算等模型，通過(guò)人口預(yù)測(cè)、老年失能狀態(tài)預(yù)測(cè)、照護(hù)需求規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)、籌資和補(bǔ)償優(yōu)化等方法和技術(shù)過(guò)程，最終測(cè)算我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的均衡籌資和補(bǔ)償水平，并簡(jiǎn)述照護(hù)保險(xiǎn)的基本框架設(shè)定。

二、我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)需求分析

我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求分析，主要包括我國(guó)失能老年人口規(guī)模、結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)的路徑和具體結(jié)果，同時(shí)，還將介紹老年基本長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的貨幣化規(guī)模和結(jié)構(gòu)。老年長(zhǎng)期照護(hù)需求分析將為老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償機(jī)制的優(yōu)化設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)和條件。需要說(shuō)明的是，老年長(zhǎng)期照護(hù)需求分析的主體測(cè)算結(jié)果來(lái)自胡宏偉等發(fā)表的測(cè)算結(jié)果[13]。

(一)我國(guó)失能老年人規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)

我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的評(píng)估與預(yù)測(cè)過(guò)程，具體包括分析準(zhǔn)備說(shuō)明、失能人口預(yù)測(cè)結(jié)果、照護(hù)需求評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果等。我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求是本研究的第一階段，具體包括如下四個(gè)方面的步驟，即老年人口預(yù)測(cè)→老年人失能等級(jí)判定→老年失能狀態(tài)轉(zhuǎn)化率測(cè)算→我國(guó)失能老年人規(guī)模與結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)。

具體測(cè)算方法方面，本研究基于六普數(shù)據(jù)、利用年齡移算法預(yù)測(cè)我國(guó)老年人口的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，同時(shí)，綜合利用ADL、IADL作為判斷老年人失能等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，并利用2008—2011年CLHLS數(shù)據(jù)測(cè)算我國(guó)老年人失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，進(jìn)而預(yù)測(cè)至2050年每年失能老年人的規(guī)模和結(jié)構(gòu)。

本研究的核心方法之一是估算老年人失能轉(zhuǎn)換概率[13]。本研究利用馬爾科夫多狀態(tài)轉(zhuǎn)移方法，具體借鑒了黃楓的估算方法[8]。本研究選取連續(xù)時(shí)間齊性Markov過(guò)程預(yù)測(cè)老年健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移狀況，具體理由包括兩個(gè)方面：第一，本研究基于2005-2011年間，三次的調(diào)查結(jié)果，分別求出2005-2008年、2008-2011年間大致的健康轉(zhuǎn)移概率，發(fā)現(xiàn)老年人群的健康轉(zhuǎn)移情況保持穩(wěn)定；第二，彭榮、黃楓等學(xué)者在使用Markov方法計(jì)算老年人健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，均采用假定齊性Markov過(guò)程的方法，該方法具有穩(wěn)定、易用的特性，預(yù)測(cè)過(guò)程穩(wěn)健[8,10]。

研究設(shè)定P(t)=Pij(t)，為歷時(shí)t從狀態(tài)i轉(zhuǎn)移到狀態(tài)j的轉(zhuǎn)移概率矩陣，i=1,2,3,4,5，分別代表健康、輕微失能、中度失能、重度失能、死亡五種狀態(tài)，由于我們研究的是2008年到2011年的轉(zhuǎn)移概率，所以，這里的t=3，記概率矩陣為Pij(3)。

本研究用二元離散選擇Logistic模型來(lái)模擬老人健康狀態(tài)為死亡的概率，用有序多分類logistic模型來(lái)模擬健康、輕度失能、中度失能、重度失能四個(gè)狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率。同樣，參照黃楓的做法，我們針對(duì)不同年齡段的老人，控制了性別、婚姻、戶籍、初始健康狀態(tài)等人口經(jīng)濟(jì)變量[8]。

我們用表示老人所處的第i狀態(tài)，如表示2008年處于健康狀態(tài)，表示2011年時(shí)已經(jīng)死亡，對(duì)老年人期末死亡概率，研究基于以下公式進(jìn)行計(jì)算：

(1)

其中G(x)是Logistic累計(jì)分布函數(shù)，Xj為其他控制變量。

我們用有序多分類Logistic模型來(lái)模擬老人2011年處于健康、輕度失能、中度失能、中度失能四種狀態(tài)的概率。即：

(2)

其中，a1，a2，a3是模型的門限參數(shù)，β為回歸系數(shù)。采用極大似然估計(jì)法來(lái)對(duì)門限參數(shù)和回歸系數(shù)進(jìn)行估計(jì)。

同樣，由于使用多分類Logistic模型計(jì)算的結(jié)果為以老人期末生存為前置條件的條件概率，因此，要建立表示老年人健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率矩陣，需要通過(guò)公式(3)將原本的轉(zhuǎn)移概率轉(zhuǎn)化為無(wú)條件概率：

P(Sit=1|Sjt-1,X)=P(Sit=1|Sjt-1,X,S5t=0)1-P(S5t=1|Sjt-1,X)

i=1，2，3，4，t-1=2008,t=2011，

(3)

結(jié)合以上模型，可以對(duì)不同年齡段老人在3年內(nèi)的健康狀態(tài)概率轉(zhuǎn)移矩陣進(jìn)行預(yù)測(cè)。為了提升預(yù)測(cè)結(jié)果的精確性，本研究分年齡組分別進(jìn)行老年健康狀態(tài)的預(yù)測(cè)，具體分組標(biāo)準(zhǔn)為65-79歲、80-94歲、95及以上。其他具體測(cè)算過(guò)程、各類假設(shè)和參數(shù)設(shè)定，請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)胡宏偉研究成果，此處不再贅述[13]。

為了更好地分析預(yù)測(cè)結(jié)果的結(jié)構(gòu)性，本研究把“失能老人總數(shù)”細(xì)化為三個(gè)子口徑，即“重度失能老人”“廣義失能老人規(guī)?！薄俺Ｒ?guī)失能老人規(guī)模”。其中，廣義失能老人=(輕度+中度+重度)失能老人，常規(guī)失能老人=(中度+重度)失能老人，重度失能老人是長(zhǎng)期照護(hù)的重點(diǎn)人群。預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)失能老年人規(guī)模龐大、增長(zhǎng)迅速：中國(guó)不同程度失能狀態(tài)的老年總?cè)丝趯?014年的8 255萬(wàn)人，增加到2050年的2.19億人，后者為前者約2.65倍；同時(shí)，不同程度失能老人占總體老年人的比重從2014年的58.84%，上升至2050年的68.33%，比例超過(guò)了三分之二。其中，重度失能老人占老人總數(shù)比例將從7.15%(2014年)上升至11.68%(2050年)。重度失能老人是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的重點(diǎn)人群，也是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的主要需求者。另外，由于本研究也預(yù)測(cè)了輕度失能老年人的規(guī)模趨勢(shì)，對(duì)失能老人的估算更加全面，計(jì)算結(jié)果更加準(zhǔn)確、可信。因?yàn)?，雖然重度失能老年人是照護(hù)的重點(diǎn)人群，但是，輕度失能老年人的照護(hù)需要同樣不能忽視，因?yàn)椋p度失能也可能需要長(zhǎng)時(shí)間、周期性、康復(fù)理療性的照護(hù)服務(wù)，忽視輕度失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，會(huì)導(dǎo)致老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的嚴(yán)重低估。所以，本研究對(duì)于老年長(zhǎng)期照護(hù)人群結(jié)構(gòu)的估計(jì)更加準(zhǔn)確和全面，可以一定程度上為后續(xù)學(xué)者研究和相關(guān)部門制定照護(hù)服務(wù)相關(guān)政策提供參考。

表1 老年失能人口預(yù)測(cè)結(jié)果 單位：萬(wàn)人

注：表中為65歲及以上老人，下同。

(二)我國(guó)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求費(fèi)用測(cè)算

下文將進(jìn)一步估算我國(guó)老年失能人口長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，并對(duì)其進(jìn)行貨幣化分析。在老年失能人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合不同失能老年人口的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容需要，并采集相應(yīng)照護(hù)服務(wù)的價(jià)格，綜合測(cè)算我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)需求的貨幣規(guī)模。其中，老年照護(hù)服務(wù)的需求內(nèi)容和單價(jià)信息來(lái)源于“中國(guó)老年家庭與養(yǎng)老服務(wù)全面調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)利用多階段隨機(jī)抽樣方法調(diào)查了全國(guó)5 510位老年人的照護(hù)服務(wù)需求信息，采集了主要調(diào)查地區(qū)的服務(wù)單價(jià)，并測(cè)算獲得單項(xiàng)服務(wù)的加權(quán)價(jià)格，作為預(yù)測(cè)的價(jià)格基礎(chǔ)。具體數(shù)據(jù)說(shuō)明、測(cè)算步驟和相應(yīng)結(jié)果見(jiàn)胡宏偉研究成果，此處不再贅述[13]。

下文給出了本研究老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求費(fèi)用測(cè)算，其中，包括潛在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，即僅有需求意愿情況下的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，和實(shí)際長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，即有相應(yīng)支付能力情況下的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求。從下表可以看出，2014年，我國(guó)重度失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)實(shí)際需求的貨幣化規(guī)模為275.99億元，潛在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣規(guī)模為773.47億元，到了2050年，我國(guó)重度失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化規(guī)模將上升至4 944.03億元(有效需求)和13 855.74億元(潛在需求)；而常規(guī)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化規(guī)模則從2014年的1 708.10億元(潛在需求)和611.82億元(有效需求)，上升至2050年的27 342.22億元(潛在需求)和9 790.02億元(有效需求)；重度失能老年人潛在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣規(guī)模占比則從25.03%上升至32.45%，有效需求占比則從23.54%上升至30.86%；常規(guī)失能老年人潛在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣規(guī)模占比從55.28%上升至64.04%，有效需求則從52.18%上升至61.12%?？梢园l(fā)現(xiàn)，老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化市場(chǎng)規(guī)模增速迅猛，照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模龐大，經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響巨大，而且，老年照護(hù)服務(wù)需求貨幣化市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)差異擴(kuò)大，特別是重度失能和常規(guī)失能老年人潛在和有效照護(hù)服務(wù)需求貨幣化增速迅猛，分別占據(jù)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化市場(chǎng)的重點(diǎn)和主導(dǎo)地位。

表2 老年失能人口照護(hù)服務(wù)需求費(fèi)用預(yù)測(cè) 單位：億元

三、我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償方案優(yōu)化設(shè)計(jì)

在老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求測(cè)算結(jié)果基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償方案進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，具體包括評(píng)估與測(cè)算準(zhǔn)備說(shuō)明、籌資與補(bǔ)償方案優(yōu)化設(shè)計(jì)結(jié)果兩個(gè)部分。

(一)估算與預(yù)測(cè)準(zhǔn)備：老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)框架探討

當(dāng)前，我國(guó)迫切需要建立社會(huì)性質(zhì)的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，而且，其定位應(yīng)當(dāng)是與醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的、獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是針對(duì)失能老年人建立的、旨在為失能老年人支付基本照護(hù)服務(wù)的，盡可能地保持老人生活質(zhì)量，和獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)的生活的獨(dú)立的基本社會(huì)保險(xiǎn)[25]。老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償方案的優(yōu)化設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的基本問(wèn)題進(jìn)行討論和設(shè)定，這是照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償方案優(yōu)化的前提和基礎(chǔ)。

1.參保、承保、受益主體。老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)是強(qiáng)制性和義務(wù)性的，考慮到我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)體系關(guān)系緊密，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍也應(yīng)當(dāng)覆蓋全體國(guó)民，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋人群與醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋的人群應(yīng)當(dāng)一致。另外，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這主要是照護(hù)保險(xiǎn)的獨(dú)立性所決定的。

參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)后，如果老年人出現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)期(通常為6個(gè)月)的失能、失智狀況，經(jīng)過(guò)第三方評(píng)估，就可以認(rèn)定是否已經(jīng)失能以及相應(yīng)的失能等級(jí)，可以綜合考慮失能、失智的各類方法和標(biāo)準(zhǔn)，如ADL、IADL、MMSE等量表，其他醫(yī)學(xué)判定指標(biāo)也可以作為重要評(píng)估工具。老年人失能等級(jí)可以包括輕度失能、中度失能、重度失能等，當(dāng)然，也可以進(jìn)行更為細(xì)致的失能等級(jí)劃分。重度老年人是照護(hù)保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障人群，也是照護(hù)保險(xiǎn)基金的主要使用者。

2.保障內(nèi)容與形式。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是服務(wù)為主、現(xiàn)金為輔，甚至只考慮服務(wù)、不考慮現(xiàn)金。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和維度的不同，老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障內(nèi)容有不同的分類方法。其中，按照保障的服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，應(yīng)當(dāng)包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等方面的服務(wù)保障；依據(jù)服務(wù)保障的形式，又主要分為居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩個(gè)大的方面。另外，經(jīng)過(guò)評(píng)估被確定為不同等級(jí)的長(zhǎng)期照護(hù)老年人可以享有不同等級(jí)的照護(hù)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容、保障水平都應(yīng)存在區(qū)別。

3.籌資機(jī)制設(shè)定。第一，統(tǒng)籌層次與范圍。遵循“框架一致、尊重實(shí)際”的原則擬定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，在全國(guó)范圍內(nèi)建立框架基本一致的老年照護(hù)保險(xiǎn)制度框架體系，避免制度碎片化，降低人口流動(dòng)、制度整合的潛在成本。同時(shí)，又應(yīng)當(dāng)充分尊重地方實(shí)際，特別是地方的人均可支配收入水平、地方財(cái)政承受能力等，允許在保障水平方面存在差別。全國(guó)照護(hù)保險(xiǎn)遵循統(tǒng)一的繳費(fèi)比例框架，但繳費(fèi)基數(shù)可以是地方的人均可支配收入，從而實(shí)現(xiàn)制度構(gòu)建的框架一致、標(biāo)準(zhǔn)有別。另外，為避免區(qū)域碎片化，構(gòu)建老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)至少以市為統(tǒng)籌單位，部分有條件的省、自治區(qū)、直轄市可以考慮實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。

第二，籌資渠道。借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，考慮到我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的特殊性，本研究認(rèn)為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資的來(lái)源應(yīng)當(dāng)包括政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)繳納，以及福彩收入、醫(yī)?；鸬龋渲?，政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)是資金來(lái)源的重點(diǎn)。另外，考慮到我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)?；饝?yīng)用于專有用途，將醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶基金用于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資的嘗試，應(yīng)當(dāng)更為審慎。

第三，繳費(fèi)程序?；I資實(shí)行年度繳費(fèi)，繳費(fèi)時(shí)間與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)可以同步，另外，考慮到老年人是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的主要使用者，應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)行居民終身繳費(fèi)。

第四，考慮到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度特征，照護(hù)保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶，所有繳費(fèi)、補(bǔ)貼都納入統(tǒng)籌基金，最大限度地實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。

(二)基于失能照護(hù)服務(wù)需求的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算

1.籌資與補(bǔ)償機(jī)制測(cè)算路徑說(shuō)明

保險(xiǎn)籌資水平與待遇水平是密切相關(guān)、不可分割的，而且基本上呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，保險(xiǎn)籌資水平越高，保險(xiǎn)待遇的支付能力也就越強(qiáng)；反之，保險(xiǎn)籌資水平越低，保險(xiǎn)待遇支付能力就越弱。所以，保險(xiǎn)籌資水平與待遇水平是共生、不可分割的，不能將二者分開(kāi)討論，而應(yīng)當(dāng)綜合分析，在綜合考慮籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上選擇最優(yōu)的籌資和待遇方案，形成一個(gè)較為均衡方案。

(1)照護(hù)保險(xiǎn)籌資、待遇優(yōu)化方案路徑設(shè)計(jì)。第一步，基于貨幣化預(yù)測(cè)結(jié)果，結(jié)合不同照護(hù)人群設(shè)定、報(bào)銷比例設(shè)定、政府個(gè)人分擔(dān)比例設(shè)定、長(zhǎng)時(shí)期年度均衡等，測(cè)算在不同條件和設(shè)定下繳費(fèi)比例和待遇比例的結(jié)果方案；第二步，綜合對(duì)比各測(cè)算結(jié)果，綜合考慮各方面約束、要素，確定我國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)最優(yōu)繳費(fèi)率和最優(yōu)報(bào)銷比例，進(jìn)而最終確定綜合、均衡的籌資水平和待遇水平。

(2)照護(hù)保險(xiǎn)籌資、待遇優(yōu)化方案測(cè)算結(jié)果：均衡繳費(fèi)率與均衡報(bào)銷比例的估算。根據(jù)需要，本研究在設(shè)定照護(hù)保險(xiǎn)籌資、待遇優(yōu)化方案的時(shí)候會(huì)綜合考慮多種因素，包括政府與個(gè)人分擔(dān)比例、不同報(bào)銷比例、受益對(duì)象限定等，綜合各種因素，確定我國(guó)照護(hù)保險(xiǎn)籌資、受益的均衡水平，并將均衡水平作為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)框架的參考。

本研究的測(cè)算按照如下思路：基于潛在照護(hù)服務(wù)需求和實(shí)際照護(hù)服務(wù)需求的評(píng)估、預(yù)測(cè)結(jié)果，分別按照政府、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為0∶10、3∶7、5∶5、7∶3、10∶0，按照?qǐng)?bào)銷比例為10%-90%，分別按照保障對(duì)象為“重度失能老人”“重度+中度失能老人”“全部失能老人”，計(jì)算對(duì)應(yīng)的政府和個(gè)人的負(fù)擔(dān)比例，即對(duì)應(yīng)政府負(fù)擔(dān)占政府財(cái)政支出的比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)占個(gè)人可支配收入的比例。需要強(qiáng)調(diào)，上述繳費(fèi)比例、負(fù)擔(dān)比例的計(jì)算是考慮2015—2050年總收入、總支出的均衡費(fèi)率，是一個(gè)跨期調(diào)整后的均衡結(jié)果。個(gè)人可支配收入、政府財(cái)政收入預(yù)測(cè)結(jié)果限于篇幅，此處省略。

2.我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資與繳費(fèi)優(yōu)化測(cè)算結(jié)果

(1)測(cè)算結(jié)果說(shuō)明

從表3可以看出，在不同條件設(shè)定情況下，個(gè)人和政府的均衡繳費(fèi)率與合意的報(bào)銷比例都是不同的，也反映了在責(zé)任分擔(dān)不同、受益水平不同、受益對(duì)象不同、需求評(píng)估類型不同等條件下，報(bào)銷比例和受益比例兩個(gè)方面都是存在較大差別的。以表3長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償比例測(cè)算水平結(jié)果為例，在政府與個(gè)人籌資比例為0∶10時(shí)，即政府不繳費(fèi)，籌資完全依賴個(gè)人繳費(fèi)時(shí)，以老年基本照護(hù)服務(wù)潛在需求為基礎(chǔ)，如果只保障重度失能老人基本照護(hù)需求，同時(shí)，負(fù)擔(dān)報(bào)銷比例為90%時(shí)，個(gè)人籌資水平占個(gè)人可支配收入的0.67%；如果保障對(duì)象為常規(guī)失能老人(中度、中度失能老年人)的潛在基本照護(hù)服務(wù)需要，那么，在同樣籌資結(jié)構(gòu)和報(bào)銷比例設(shè)定情形下，個(gè)人籌資比例占可支配收入的均衡比例為1.36%。

(2)均衡方案與優(yōu)化選擇

綜合比較表3、表4，綜合考慮各方面的因素，本研究認(rèn)為將要闡述的均衡方案在我國(guó)更具有現(xiàn)實(shí)意義，即在相應(yīng)條件約束下，該方案的籌資、補(bǔ)償設(shè)定，較為全面、均衡地綜合了各方面要素，所得到的個(gè)人繳費(fèi)比例和政府財(cái)政支出比例也實(shí)現(xiàn)了最優(yōu)化，個(gè)人負(fù)擔(dān)、國(guó)家負(fù)擔(dān)實(shí)現(xiàn)了同步最小化。

第一，潛在照護(hù)服務(wù)需求規(guī)模下的均衡方案。在潛在照護(hù)服務(wù)需求條件下，政府和個(gè)人對(duì)繳費(fèi)成本分擔(dān)比例為5∶5，在受益人群為重度失能人群，或重度+中度失能人群時(shí)，合意的報(bào)銷受益比例為90%時(shí)，對(duì)應(yīng)的個(gè)人繳費(fèi)比例分別為0.33%、0.68%，對(duì)應(yīng)的政府財(cái)政支出比例分別為0.47%、0.96%；如果在均衡合意報(bào)銷比例為80%時(shí)，相應(yīng)的個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為0.30%、0.60%，政府財(cái)政支出負(fù)擔(dān)比例分別為0.42%、0.85%。

第二，實(shí)際照護(hù)服務(wù)需求規(guī)模下的均衡方案。在實(shí)際照護(hù)服務(wù)需求條件下，政府和個(gè)人對(duì)繳費(fèi)成本分擔(dān)比例為5∶5，在受益人群為重度失能人群，或重度+中度失能人群時(shí)，合意的報(bào)銷受益比例為90%時(shí)，對(duì)應(yīng)的個(gè)人繳費(fèi)比例分別為0.12%、0.24%，對(duì)應(yīng)的政府財(cái)政支出比例分別為0.17%、0.34%；如果在均衡合意報(bào)銷比例為80%時(shí)，相應(yīng)的個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為0.11%、0.22%，政府財(cái)政支出負(fù)擔(dān)比例分別為0.15%、0.30%。

表3 我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償比例水平測(cè)算(基于潛在照護(hù)服務(wù)需求)(%)

續(xù)表3

繳費(fèi)比老人類別補(bǔ)償比90%80%70%60%50%40%30%20%10%政府個(gè)人繳費(fèi)比為5∶5重度失能老人個(gè)人0.330.300.260.220.190.150.110.070.04政府0.470.420.370.310.260.210.160.110.05常規(guī)失能老人個(gè)人0.680.600.530.450.380.300.230.150.08政府0.960.850.740.640.530.430.320.210.11廣義失能老人個(gè)人1.100.980.860.740.610.490.370.250.12政府1.561.381.211.040.860.690.520.350.17政府個(gè)人繳費(fèi)比為7∶3重度失能老人個(gè)人0.200.180.160.130.110.090.070.040.02政府0.660.590.510.440.370.290.220.150.07常規(guī)失能老人個(gè)人0.410.360.320.270.230.180.140.090.05政府1.341.191.040.890.740.600.450.300.15廣義失能老人個(gè)人0.660.590.510.440.370.290.220.150.07政府2.181.941.691.451.210.970.730.480.24

表4 我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償比例水平測(cè)算(基于實(shí)際照護(hù)服務(wù)需求)(%)

續(xù)表4

繳費(fèi)比老人類別補(bǔ)償比90%80%70%60%50%40%30%20%10%政府個(gè)人繳費(fèi)比為7∶3重度失能老人個(gè)人0.070.060.060.050.040.030.020.020.01政府0.240.210.180.160.130.100.080.050.03常規(guī)失能老人個(gè)人0.150.130.110.100.080.060.050.030.02政府0.480.430.370.320.270.210.160.110.05廣義失能老人個(gè)人0.250.220.190.170.140.110.080.060.03政府0.820.730.640.550.460.360.270.180.09

總的來(lái)看，政府財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)按照5∶5的比例結(jié)構(gòu)、補(bǔ)償比為90%、僅報(bào)銷重度失能老人基本長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的設(shè)定下，政府和個(gè)人的繳費(fèi)壓力實(shí)現(xiàn)了均衡最小化，是二者相對(duì)能夠接受的優(yōu)化方案，以實(shí)際照護(hù)需求和潛在照護(hù)需求分別作為需求的上下限，則個(gè)人繳費(fèi)占個(gè)人可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，政府財(cái)政補(bǔ)貼占政府財(cái)政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%；即使將常規(guī)失能老人都進(jìn)行保障，個(gè)人繳費(fèi)占個(gè)人可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.24%～0.68%，政府財(cái)政補(bǔ)貼占政府財(cái)政支出的均衡比例區(qū)間為0.34%～0.96%。綜合上文分析的可行的籌資渠道，這個(gè)綜合均衡的籌資方案不會(huì)給相應(yīng)籌資渠道帶來(lái)較大壓力和負(fù)擔(dān)，可以保障相應(yīng)籌資順利、可持續(xù)(表5)。

表5 按5∶5籌資結(jié)構(gòu)下不同補(bǔ)償比對(duì)應(yīng)的政府、個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)區(qū)間(%)

四、研究結(jié)論與思考

(一)研究結(jié)論

第一，我國(guó)失能老年人規(guī)模龐大，增速迅猛。其中，重度失能老人占老人總數(shù)比例將從7.15%(2014年)上升至11.68%(2050年)，重度失能老人是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的重點(diǎn)人群，也是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的主要需求者。

第二，老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化規(guī)模增速迅猛、結(jié)構(gòu)差異變強(qiáng)，重度失能老年人照護(hù)服務(wù)需求增速迅猛。2014年，我國(guó)重度失能老年人，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)實(shí)際需求的貨幣化規(guī)模為275.99億元，潛在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣規(guī)模為773.47億元，到2050年，我國(guó)重度失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求貨幣化規(guī)模將上升至4 944.03億元(有效需求)和13 855.74億元(潛在需求)。

第三，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償水平的綜合均衡方案不會(huì)給籌資渠道帶來(lái)較大壓力和負(fù)擔(dān)，可以保障籌資順利、可持續(xù)。政府與個(gè)人籌資比例為5∶5、補(bǔ)償報(bào)銷比例為90%、保障重度失能老年人基本照護(hù)服務(wù)需求時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)占可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%，方案負(fù)擔(dān)較輕、制度可持續(xù)性強(qiáng)。另外，與青島、南通等地已經(jīng)探索實(shí)施的繳費(fèi)水平相比，本研究測(cè)算的負(fù)擔(dān)水平與地方實(shí)踐探索的繳費(fèi)比例較為接近，如南通市規(guī)定，“照護(hù)保險(xiǎn)建立初期，保險(xiǎn)基金按照我市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定”[27]。綜上所述，本研究測(cè)算的綜合均衡繳費(fèi)、補(bǔ)償水平具有較強(qiáng)的科學(xué)性和適用性。

第四，老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需要借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制機(jī)制。需要借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)治理經(jīng)驗(yàn)，綜合實(shí)施封頂線(服務(wù)包干)、共付比例制度，并通過(guò)建立獨(dú)立、科學(xué)的第三方評(píng)估機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效地控制成本、降低道德風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。

(二)若干思考

1.老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)輕、可持續(xù)。本研究的一個(gè)核心價(jià)值不僅僅在于測(cè)算了我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償?shù)膬?yōu)化水平，更具有現(xiàn)實(shí)意義的是，本研究的測(cè)算表明，構(gòu)建我國(guó)社會(huì)性的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是可能的、可行的，我們可以在有效控制成本的基礎(chǔ)上、在各方籌資可承受能力之內(nèi)，建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，從而回應(yīng)了我國(guó)尚無(wú)能力建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立商業(yè)性而非社會(huì)性老年照護(hù)保險(xiǎn)等觀點(diǎn)，表明我國(guó)完全可以建立一個(gè)保障基本照護(hù)需要、財(cái)務(wù)機(jī)制可持續(xù)的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

另外，本研究測(cè)算的優(yōu)化水平方案，也有益于消除部分人關(guān)于財(cái)政承受能力和社?？傮w費(fèi)率過(guò)高的擔(dān)心。由于在本研究建議的均衡方案中，政府財(cái)政支持均衡比例負(fù)擔(dān)較低，2015-2050年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政府的均衡負(fù)擔(dān)區(qū)間為財(cái)政支出的0.17%～0.47%，不會(huì)給財(cái)政帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，是可以承受的。另外，我國(guó)社會(huì)保障在國(guó)民收入水平中占比過(guò)高的問(wèn)題也正在被全社會(huì)熱議，降低社會(huì)保障繳費(fèi)占比將成為趨勢(shì)，特別是降低養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金繳費(fèi)水平。其實(shí)，并不需要擔(dān)心老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立會(huì)進(jìn)一步推高社會(huì)保障總體負(fù)擔(dān)比例，一個(gè)務(wù)實(shí)、合理的策略是“有升有降”，即在降低住房公積金、養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)占比同時(shí)，在社會(huì)保障整體負(fù)擔(dān)下降的大背景下，將獨(dú)立的、占比較小的、極為必要的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建立。

2.有效整合老年照護(hù)資源，將照護(hù)救助和保險(xiǎn)前置。由于民生建設(shè)日益受到全社會(huì)關(guān)注，政府在老年照護(hù)方面的投入日益增多，其中，既包括長(zhǎng)期照護(hù)(護(hù)理)保險(xiǎn)制度的探索，也包括全國(guó)性和地方性的各類老年福利和補(bǔ)貼(如高齡補(bǔ)貼、老年補(bǔ)貼等等)，各級(jí)、各類部門也投入了相當(dāng)巨額的資金。但是，從資源投入的迫切程度和整體效應(yīng)來(lái)看，我國(guó)當(dāng)前各類養(yǎng)老資源投入應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮兩個(gè)方面：其一，應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)、救助前置，至少應(yīng)當(dāng)至于各類福利補(bǔ)貼之前，特別是應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于各類普惠性老年補(bǔ)貼福利；其二，從整合照料的邏輯來(lái)看，現(xiàn)有散碎于各個(gè)部門之間的老年資源投入存在明顯的低效率，甚至出現(xiàn)重復(fù)保障，應(yīng)當(dāng)將各個(gè)部門在老年服務(wù)方面的功能、資源投入充分整合，形成整體、有機(jī)的老年照護(hù)保障與福利體系。

第一，在整個(gè)老年照護(hù)保障資源的投入次序上，應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)、救助類資源投入前置于福利資源投入。在整個(gè)社會(huì)保障體系中，社會(huì)保險(xiǎn)居于主體性地位，而社會(huì)救助則是整個(gè)社會(huì)保障的基礎(chǔ)，社會(huì)福利是社會(huì)保障中的較高層次。從我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保障體系建設(shè)的實(shí)際情況來(lái)看，應(yīng)當(dāng)將老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和照護(hù)救助前置，集中資源優(yōu)先建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和照護(hù)救助兩項(xiàng)制度，其中老年照護(hù)保險(xiǎn)是整個(gè)照護(hù)保障體系的基礎(chǔ)、核心，而照護(hù)救助制度(包括各類現(xiàn)金補(bǔ)貼和服務(wù)補(bǔ)貼)則應(yīng)該主要保障窮困、“三無(wú)”等特殊老年人群，保險(xiǎn)和救助兩類資源投入可以最大程度地實(shí)現(xiàn)有限資源的高效利用。而普惠性的各類福利補(bǔ)貼、津貼，雖然對(duì)于老年福利有較好的增進(jìn)，但是，其對(duì)照護(hù)群體不加以區(qū)分的投入，“大水漫灌”，既沒(méi)有“精準(zhǔn)”地識(shí)別照護(hù)對(duì)象，也沒(méi)有“精準(zhǔn)”地按照老年人需求的“先后次序”使用資源，效率大大降低。應(yīng)當(dāng)將老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和照護(hù)救助前置，將有限資源優(yōu)先投入到照護(hù)保險(xiǎn)和照護(hù)救助建設(shè)。

第二，整合現(xiàn)有各部門、各類資源投入，集中力量建設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。從某種意義上講，是否應(yīng)當(dāng)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，我們所缺乏的并不是資源，而是社會(huì)各界和各個(gè)部門之間的共識(shí)。事實(shí)上，現(xiàn)在各個(gè)部門、各類有關(guān)老年人投入的資金總量已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模，但是，由于各個(gè)部門之間投入理念和方式的差別，各類資源投入并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效整合，也沒(méi)有按照一個(gè)需求邏輯確定優(yōu)先次序?，F(xiàn)有民政部門各類補(bǔ)貼中，非保險(xiǎn)或救助性質(zhì)的、不區(qū)分群體與次序的、具有普惠意義的地方老年福利補(bǔ)貼，投入的資金量也是相當(dāng)巨大的，粗略估計(jì)，以其作為政府補(bǔ)貼支持長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)，應(yīng)當(dāng)是基本足夠的?；蛘撸瑸榱吮苊庾璧K，將未來(lái)此類老年福利補(bǔ)貼的增量作為政府補(bǔ)貼支持老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)也是可行的。

3.完善成本控制等制度設(shè)計(jì)是老年長(zhǎng)照保險(xiǎn)健康運(yùn)行的關(guān)鍵。為了提升估算的精度，本研究還分別計(jì)算了潛在和實(shí)際兩個(gè)方向上的服務(wù)需求。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)理論表明，在共付機(jī)制下，個(gè)人的服務(wù)需求可能擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)過(guò)度需求，需要設(shè)計(jì)合理的共付比例、設(shè)置科學(xué)的封頂線(包干額度)，以及包括嚴(yán)格的第三方評(píng)估等一系列制度建設(shè)，才能夠在不損害老年人必要服務(wù)需求擴(kuò)張的前提下，最大限度地將照護(hù)服務(wù)需求限定在合理水平，而且通過(guò)設(shè)定完善的制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化保障是有可能實(shí)現(xiàn)的。

第一，應(yīng)當(dāng)借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)。如何有效地控制成本是各國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，由于老齡化程度的不斷加深，日本、德國(guó)等國(guó)也不得不將本國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用政策進(jìn)行調(diào)整。所以，在制度設(shè)計(jì)之初，就應(yīng)該充分考慮到如何有效控制長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)成本的問(wèn)題。借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的成熟經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為，照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在滿足老年人長(zhǎng)期照護(hù)基本服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，實(shí)施封頂線(服務(wù)包干)、共付比例等機(jī)制，最大限度控制過(guò)度消費(fèi)等道德風(fēng)險(xiǎn)。在具體封頂或服務(wù)包干的做法方面，可以積極借鑒青島和南通積累的成熟做法。

第二，獨(dú)立、科學(xué)的第三方評(píng)估是控費(fèi)關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)特別重視建立獨(dú)立、科學(xué)的第三方評(píng)估機(jī)制，對(duì)老年人開(kāi)展科學(xué)、客觀、動(dòng)態(tài)的失能等級(jí)評(píng)定，并借鑒青島、南通等地的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在科學(xué)設(shè)定服務(wù)內(nèi)容同時(shí)，根據(jù)不同失能等級(jí)設(shè)定封頂線或服務(wù)包干標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)有效控制成本、降低道德風(fēng)險(xiǎn)，有效抑制消費(fèi)擴(kuò)張效應(yīng)，將均衡繳費(fèi)率控制在實(shí)際支出與潛在支出之間，避免超過(guò)潛在支出水平的過(guò)度消費(fèi)，從而增強(qiáng)制度可持續(xù)性。

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【責(zé)任編輯吳姣】

StudyontheOptimalDesignofFinancingandCompensationLevelaboutChineseElderlyLong-termCareSocialInsurance——On the Construction of Framework of ElderlyLong-term Care Social Insurance

HU Hong-wei1,2，Li Yan-yu1

(1.School of Humanities and Social Science,North Electric Power University,Baoding, Hebei 071003, China;2. Huamin Research Center, The State Universityof New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, USA)

Although parts of our country carry out the elderlycare insurance pilot work, how to determine the scientific financing and compensation level not only has become the core problem that hinders elderly-care insurance pilot construction, but also has become the national level core problem of exploring the elderly-care insurance. On the basis of the assessmentof the elderly disability population prediction and the elderly disability population care services needs,we combined the setting of different care target groups, the setting of reimbursement ratio, the setting of the government and individuals sharing ratio proportion, prolonged annual balance, etc, comprehensive and balanced estimated financing level and treatment level. The results show that, when the government and individual financing proportion is 5:5, the compensation expense ratio is 90%, and guarantee seriously disabled elderly’s basic care needs, we found that individual contributions accounts for 0.12% to 0.33% of disposable income, and fiscal subsidy accounts for 0.17% to 0.47% of fiscal expenditure. Even all the conventional disabled elderly is guaranteed, the corresponding proportion interval is 0.24%～0.68%, and 0.34%～0.96%. And, the program will have a relatively easy burden and the system will have a strong sustainability. Based on research findings, we further proposed some recommendations like integrating care resources and improving the care system design.

elderly long-term care social insurance; financing; compensation; optimal design

C913.7

A

1005-6378(2017)05-0117-12

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.016

2016-05-10

河北省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“需求視角下河北省老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)” (HB17GL066)

胡宏偉(1980—)，男，河北滿城人，華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院副教授，美國(guó)羅格斯大學(xué)華民研究中心研究員，主要研究方向：社會(huì)保障。