鄧大松，李玉嬌

(武漢大學 社會保障研究中心，湖北 武漢 430072)

養(yǎng)老服務專題研究

健康中國戰(zhàn)略下長期照護保險：制度理性、供需困境與路徑選擇

鄧大松，李玉嬌

(武漢大學 社會保障研究中心，湖北 武漢 430072)

老齡化進程加快，使原有的社會保障體系面臨較大挑戰(zhàn)，同時也為長期照護保險的建立帶來了新契機，成為一種理性的制度選擇。尤其在“健康中國”戰(zhàn)略的推動下，加強長期照護服務供給和保險建設不僅能有效分散疾病經(jīng)濟風險，也有利于改善國民健康福利。從長期照護保險的制度理性入手，分析了政策演進中的供需困境以及悖論，并在制度價值目標指導下提出了我國長期照護保險的發(fā)展模式與優(yōu)化路徑。

健康中國；長期照護保險；制度理性；供需困境；路徑選擇

一、研究背景與問題提出

當前，老齡化浪潮席卷全球，世界各國采取不同策略積極應對老齡化的危機與挑戰(zhàn)。對于人口基數(shù)大、高齡化特征明顯的中國來說，形勢更加嚴峻。目前，我國已邁進快速老齡化階段?！吨袊丝诶淆g化發(fā)展趨勢預測研究報告》顯示在未來一段時間內(nèi)，我國老齡化速度不斷加快，老齡化程度持續(xù)加深，2040年將迎來老齡人口的高峰，達到4億左右[1]。伴隨老齡化、高齡化而來的是空巢、獨居和失能老人數(shù)量大幅增加。據(jù)統(tǒng)計，當前我國城鄉(xiāng)失能、半失能老人總數(shù)共有4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.1%，并且比重逐年提升。老齡化危機下失能老人的照料和護理問題不僅關(guān)系我國養(yǎng)老保障制度的可持續(xù)性，也影響整個社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。因此，如何有效滿足高齡、失能、患病老人日益增長的護理需求，通過制度化的方式保障其獲得高質(zhì)量的服務，成為全社會普遍關(guān)注的焦點。

家庭是為老年人提供生活照料支持、精神慰藉的核心單位，也是我國沿襲已久的一種文化傳統(tǒng)，對于分散人們年老時面臨的健康風險、疾病負擔具有重要作用。隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)趨向小型化和核心化，衍生的照料、護理功能也逐漸減弱。尤其在生育政策引導和觀念轉(zhuǎn)變下，少子化特征明顯，子女贍養(yǎng)負擔不斷加重，老年人口很可能面臨生活照顧和心理疏導方面的缺失和障礙。此外，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的不斷推進，人口流動速度加快，代際分離現(xiàn)象嚴重，城市空巢家庭和農(nóng)村留守老人數(shù)量和比重持續(xù)攀升，且呈現(xiàn)明顯的地域異化特征，導致傳統(tǒng)的家庭照護功能面臨較大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代社會是風險社會，尤其是隨著疾病譜的變化，人們患慢性病和重大疾病的概率大大增加。巨額的治療費用支出，與之相伴的護理、康復等方面持續(xù)性消費極大地影響患者及其家庭的生活水平。對老年群體來說，更是如此。據(jù)統(tǒng)計，我國目前確診慢性病患者接近3億人，疾病負擔較重，高達70%以上，其中心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和關(guān)節(jié)炎等嚴重影響老年人的生活[2]。因此，老年人日常護理、照料支持和情緒疏導需求逐步上升，長期護理的直接和間接成本大幅上漲。一方面，先進醫(yī)療設備的使用、護理人員的服務選擇以及康復成本的提高增加了經(jīng)濟支出壓力，對整個家庭資本積累也產(chǎn)生了較大的擠出效應；另一方面，照護的長期性和持續(xù)性給家庭成員帶來了較大的精神負擔和心理壓力。因此，亟需一種新制度滿足老年人的基本護理需求，緩解整個家庭的護理成本負擔，保障老年人的晚年生活福利。

目前，我國已建成“?；尽V覆蓋、多層次、可持續(xù)”的社會保障體系，尤其是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的制度建設水平逐步提高，在分散人們因年老、疾病帶來的經(jīng)濟風險，減輕個人及家庭負擔上具有重要作用。但也應看到，當前人們的福利需求呈現(xiàn)多元化特征，基本的養(yǎng)老待遇支出已經(jīng)不能完全滿足公眾層次性、多樣化的服務要求，加之醫(yī)療費用上漲過快，醫(yī)療保障水平不高且差異化嚴重，如何解決患病老人的長期護理問題，供給長期照護服務，緩解持續(xù)的費用支出負擔，實現(xiàn)健康養(yǎng)老成為政府關(guān)注的重點。近年來，國家出臺了一系列政策鼓勵和支持長期照護保險的發(fā)展。2015年11月20日，國務院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生計生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》中明確指出，“探索建立多層次長期照護保障體系”[3]?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中明確指出，探索建立長期護理保險制度。2016年6月27日，人社部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，開始在全國15個城市啟動長期護理保險制度試點。2016年8月26日，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中表示，推動居家老人長期照護發(fā)展，鼓勵護理等多種形式的商業(yè)健康險發(fā)展[4]?？梢?，在國家倡導的“健康中國”戰(zhàn)略下如何發(fā)揮長期照護保險制度優(yōu)勢，供給充足、完善的照護服務，促進健康老齡化，成為亟待解決的重要問題。

二、長期照護保險的內(nèi)涵闡釋與政策實踐

長期照護保險，最早產(chǎn)生于美國，20世紀60年代中期在西方國家興起，并發(fā)展迅速，對于減輕因護理成本上升帶來的財務負擔，保證護理服務的制度性供給，應對老齡化危機具有重要作用。

(一)內(nèi)涵

長期照護是指在持續(xù)的周期內(nèi)，為因慢性疾病、意外或重大事故傷害等出現(xiàn)基本活動、自理能力限制或障礙以及認知紊亂等人群長期提供一系列日常照料、康復護理與精神支持等服務，以滿足其正常生活需求，促進其行為能力改善的活動。世界衛(wèi)生組織將長期照護的服務供給者劃分為以血緣和地緣為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)、非正規(guī)護理(包括親朋和鄰居)和體系化、專業(yè)化的正規(guī)醫(yī)療護理和生活照料活動(包括機構(gòu)護理和社會服務)。將長期照護的目的界定為通過一定時期內(nèi)、合理程度的照顧和支持，提升失能、半失能群體追求個人偏好內(nèi)生活水平和質(zhì)量的能力，保證其最大限度內(nèi)維護個人尊嚴，實現(xiàn)精神獨立、個體自由和社會參與。

長期照護保險作為以制度化手段供給照護服務的重要險種，內(nèi)涵豐富。美國健康保險協(xié)會(HIAA)將其定義為患慢性疾病、生理能力障礙或心理損傷群體潛在護理成本或?qū)嶋H護理服務支出進行償付的保險。美國人壽管理協(xié)會(LOMA)將長期照護保險界定為對承保范圍內(nèi)個體因重大疾病、事故傷害等需獲得家庭、機構(gòu)護理與療養(yǎng)服務支出進行經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU?？梢?，長期照護保險在照料、護理需求日益上升下應運而生，是指根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，為防范個體因年老、慢性或重大疾病、意外事故等造成身體、心理傷殘從而部分或全部行為能力喪失風險，對其在較長周期內(nèi)使用非正規(guī)照料支持和專業(yè)化護理服務而產(chǎn)生的費用支出進行一定比例給付，以減輕個體及其家庭的經(jīng)濟負擔，保證其生存質(zhì)量的一項制度安排。長期照護保險可分為商業(yè)保險模式和社會保險模式，因商業(yè)健康保險發(fā)展相對成熟且長期照護保障體系尚未建立，這里主要研究的是以政府為主導，通過社會化籌資方式進行的長期社會照護保險制度。

從本質(zhì)上講，長期照護保險是以健康護理與養(yǎng)老服務為主要內(nèi)容，分散個體因能力障礙產(chǎn)生的經(jīng)濟風險，化解老齡危機的一種有效手段。一方面注重個人身體質(zhì)量的改善和行動能力的恢復，另一方面也關(guān)注被保險者心理疏導和情感支持，尤其是老年群體的精神慰藉。

(二)特征

一般而言，長期照護保險主要具有五個基本特征。

1.消費補償性。與基本養(yǎng)老保險不同，長期照護保險側(cè)重于對個體因疾病、年老等因失去行為能力需接受生活照料、康復護理等方面服務支出的合理償付，消費性特征明顯，旨在分散個體較長周期內(nèi)使用護理服務而增加的經(jīng)濟風險，保證其基本生活質(zhì)量。

2.服務導向性。與醫(yī)療保險類似，長期照護保險基金支付以實際醫(yī)療消費、照顧護理服務的使用為前提，根本目的在于保證長期照護服務供給的可得性和有效性。在達到受益條件后，側(cè)重于向被保險人提供護理服務，而非純粹的現(xiàn)金津貼。

3.內(nèi)容多樣性。長期照護保險涉及醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、護理等不同領(lǐng)域，在保障內(nèi)容和服務供給上具有范圍廣、相對復雜的特點。一般而言，包括被保險者的日常生活照料、康復保健、醫(yī)療護理以及情緒疏導和精神慰藉等多個項目。

4.需求層次性。因個體行為能力障礙和身體損傷程度不同，對長期照護服務的需求種類和層次也存在明顯差異。對于失能嚴重的老齡群體而言，主要集中于專業(yè)護理人員的長期干預和全面支持；對于具有一定行動能力且有護理需求的人群來說，以傳統(tǒng)家庭護理為主導。

5.經(jīng)濟與社會效益突出。長期照護保險作為一種準公共產(chǎn)品，具有明顯的正外部效應，充分體現(xiàn)在減輕個體護理費用支出負擔，保證其基本生活，實現(xiàn)社會參與，改善個體及家庭再生產(chǎn)能力的規(guī)模經(jīng)濟效益，以及提高整體國民福利水平、促進國家安定與團結(jié)的社會效益上。

(三)政策實踐

2006年12月，中共中央國務院出臺了《關(guān)于全面加強人口和計劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》，指出“探索建立長期護理保險制度，提供社會化養(yǎng)老服務”[5]。在國家的政策引導和支持下，各地開始了長期照護保險制度建設和服務供給的探索。

青島市積極響應國家號召，開始嘗試長期照護保險制度化供給實踐。2012年7月，青島市政府出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》，標志著青島在全國率先施行以醫(yī)療康復和護理服務償付為主的長期護理保險制度。它將城鎮(zhèn)在職及退休職工、非正式就業(yè)人員、殘疾和失智人士以及老年群體等納入保障體系，以現(xiàn)有社會保險管理資源為依托，通過調(diào)整個人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)進行籌資，以制度化方式對參保者享受居家照料或機構(gòu)護理服務費用進行一定比例支付。自實施以來，護理保險基金總支出金額高達8億元以上，覆蓋4萬人以上參保者，在很大程度上減輕了人們護理服務消費的經(jīng)濟負擔。當前，青島市共有照護服務支持機構(gòu)500家左右，涉及醫(yī)院護理、機構(gòu)療養(yǎng)服務、家庭生活照料與康復等。

上海市老齡化程度較深，積極展開實踐探索，旨在從政策上保證老年群體的醫(yī)療護理和照護服務的有效供給。2013年，上海市制定了“高齡老人醫(yī)療護理計劃”，嘗試以需求評估為基礎(chǔ)，對達到條件的高齡老年群體接受的居家醫(yī)療護理和康復服務費用進行償付，目前受益人數(shù)已達到15.5萬人。近年來，上海市對老年長期照護保險發(fā)展思路進行了規(guī)劃，獨立于基本醫(yī)療保險，將醫(yī)療護理服務引入社區(qū)及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，鼓勵社會資本參與健康養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，通過對個人賬戶醫(yī)療保險基金一定比例的劃撥實現(xiàn)對護理消費的有限償付。

各地的積極探索和實踐，一方面為長期照護保險制度正式建立積累了寶貴經(jīng)驗，另一方面進行了充分的理念引導和宣傳，滿足了部分老年群體的護理需求，從理論和實踐上證實了制度有限理性與發(fā)展可能。

三、當前我國長期照護保險發(fā)展供需困境

目前，我國尚未建立健全、完善的長期照護保險制度，但在國家的政策指導下部分城市已經(jīng)開始實踐探索，取得了突出的成效。但從整體來看，在制度演進過程中還存在服務資源供給和實際護理需求不匹配的失衡困境，這一瓶頸減損了人們的健康福利，也影響了制度價值目標的實現(xiàn)。

(一)供需困境

隨著現(xiàn)代社會生存風險的增加和老齡化程度的不斷加深，長期照護保險需求日益上升，呈現(xiàn)層次多元化和地區(qū)差異化特征。戴衛(wèi)東通過對江蘇和安徽兩地實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青年人對長期照護保險需求較強烈，有購買意愿比重超過80%[6]。曹信邦等在全國27個省份參保意愿調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，西部經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)對長期照護保險需求更高，且存在年齡結(jié)構(gòu)差異。孫正成等在研究中指出，被調(diào)查者對長期社會照護保險需求高達70%，且身體質(zhì)量和支付能力是影響參加意愿的主要因素[7]?？梢姡斍吧鐣﹂L期照護服務和保險建設的需求較大，如下圖所示，根據(jù)筆者實地調(diào)研，62%以上人群傾向于參加或購買長期照護保險，期待政府通過制度化的方式配置養(yǎng)老、醫(yī)療及護理資源，供給相關(guān)服務，減輕健康風險帶來的財務負擔。

圖1 長期社會照護保險需求意愿分布

資料來源：根據(jù)2015年城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務調(diào)查數(shù)據(jù)整理

此外，不同性別人群對長期照護保險存在一定的需求差異，男性略高于女性，但區(qū)別并不明顯。城鄉(xiāng)人口的需求強烈程度也不相同，因人口流動大、老齡化程度高和養(yǎng)老服務資源有限，農(nóng)村人群對長期照護保險需求更高。整體來看，社會成員及其家庭對長期照護保險需求不斷上漲，不僅體現(xiàn)在服務內(nèi)容的多樣性、服務供給的長期性和服務質(zhì)量的專業(yè)化傾向上(表1)，更多也反映在不同經(jīng)濟發(fā)展水平導致的地區(qū)購買能力差異中。

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表1 長期護理保險需求服務項目

續(xù)表1

分類服務項目機構(gòu)服務護理福利院入住生活照顧與康復護理保健機構(gòu)入住生活照料與康復療養(yǎng)護理院入住生活照顧與康復社區(qū)服務社區(qū)福利設施使用與介護認知障礙者生活照護社區(qū)日間護理與夜間回訪社區(qū)老年人應急型照料與康復護理心理干預與情緒疏導

在國家的政策導向和經(jīng)濟支持下，試點地區(qū)的長期照護保險探索取得了積極的成效，但從整個社會范圍內(nèi)來看，還存在供給不足且差異化嚴重等問題。一方面，缺乏頂層制度設計，碎片化特征明顯，造成西部、經(jīng)濟不發(fā)達以及農(nóng)村等需求較高的地區(qū)的有效供給不足，同時也加大了將來實現(xiàn)全國統(tǒng)籌的難度；另一方面，民間養(yǎng)老機構(gòu)、營利性護理機構(gòu)以及社區(qū)照護中心等對康復護理服務供給缺乏有效轉(zhuǎn)介和銜接，加之機構(gòu)評估系統(tǒng)性和專業(yè)化程度不足，也在很大程度上影響了照料與護理服務的供給質(zhì)量，造成實際供給總量有限、與需求市場匹配度下降的失衡瓶頸。

(二)原因分析

我國長期照護保險作為一項保障公民健康權(quán)利的制度安排，正外部效益明顯，公眾需求強烈，但因未在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一、完整的政策體系，加之養(yǎng)老、護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展動力不足，導致長期照護保險在制度演進中出現(xiàn)傳統(tǒng)路徑依賴和技術(shù)理性不足的困境，原因主要體現(xiàn)在以下三個方面。

1.制度供給缺位與有效需求不足。目前，國家僅在政策上引導地區(qū)實踐，部分城市開展試點工作，并未從頂層制度設計上對長期照護保險的保障范圍、受益條件、籌資模式和待遇給付標準等作出明確規(guī)定，造成制度供給形式和內(nèi)容缺乏科學依據(jù)，甚至在實踐中出現(xiàn)僵化、單一的政策實施路徑，難以有效分散護理成本增加產(chǎn)生的經(jīng)濟風險[8]。與此同時，因經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，不同地區(qū)參保群體的購買能力差異化明顯，政策實施靈活性不強，以及服務供給市場缺乏精細化管理和科學規(guī)范，導致長期照護保險供給過程中有效需求明顯不足，出現(xiàn)供需困境。

2.政策設計銜接性不強與法律支撐空白。長期照護保險涉及醫(yī)療、養(yǎng)老、照料護理等多個領(lǐng)域，服務供給主體多元化，不僅包括養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)日間照料中心、護理康復院等正式支持，還包括家庭成員非正規(guī)服務等。但在政策制定和實際執(zhí)行過程中，未能將醫(yī)療保險中護理待遇部分和養(yǎng)老服務相關(guān)規(guī)定進行有效整合，形成橫向聯(lián)合、縱向銜接的科學體系，導致長期照護保險在服務供給中定位不明確，各種護理資源缺乏多重耦合。此外，體系化、專門化的法律保障空白和持續(xù)、科學的長期照護服務供給和保險建設缺位在很大程度上影響公眾需求與意愿。

3.多元化服務需求增長與養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對長期照護服務的需求也呈現(xiàn)層次性和多元化特征，但由于我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，尤其是健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展還處于初級階段，在規(guī)?；展┙o和體系化支持方面水平不高，尤其是對傳統(tǒng)治療和康復護理服務的界定不清，導致護理資源配置缺乏有效性，服務市場建設不足，養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，在影響長期照護服務供給質(zhì)量的同時也弱化了長期照護保險的經(jīng)濟和社會性功能。

四、“健康中國”戰(zhàn)略下長期照護保險發(fā)展路徑選擇

作為一項國民福利，長期照護保險是在充分尊重個體生命尊嚴、公民權(quán)利基礎(chǔ)上，以社會利益最大化為目標，通過理性的政策干預與均衡的制度安排實現(xiàn)長期照護服務合理、有效供給的過程。在“健康中國”戰(zhàn)略的積極倡導下，追求個人價值的“軟理性”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾贫燃s束、有序供給服務的“硬理性”。

(一)福利價值目標

1.解決養(yǎng)老服務供給矛盾與促進健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。當前，養(yǎng)老服務供給明顯不足，尤其是以康復護理、日常照料為基礎(chǔ)的機構(gòu)服務出現(xiàn)較大缺口，加之健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展不成熟，造成老年人面臨較大的照護風險。優(yōu)良的制度離不開與社會經(jīng)濟環(huán)境的良性互動。長期照護保險制度建設的核心目標在于通過有效整合醫(yī)療、養(yǎng)老資源，增強照料與護理服務的可及性，提升服務專業(yè)化水平和規(guī)范化程度，解決養(yǎng)老服務供給不足矛盾，促進健康養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)了一種追求公共產(chǎn)品有效供給，促進經(jīng)濟主體達成價值共識的制度理性。

2.防范老年貧困風險與增進國民健康福利。作為一項國家治理機制，福利保障制度實質(zhì)上是穩(wěn)定國民預期，增強社會整合程度，維護公共秩序的政治實踐。對于長期照護保險制度來說，同樣如此。它以化解失能、半失能群體因行為能力障礙產(chǎn)生的經(jīng)濟風險為目標，旨在緩解老年群體護理服務消費負擔，減輕老年貧困。同時，也充分體現(xiàn)了政府為主導承擔供給福利責任的價值選擇。這種保證國民健康權(quán)利，促進個體自由、公平，致力于整個社會福利改進的制度安排也體現(xiàn)了一種政治理性。

3.增強勞動力有效供給與激活供給側(cè)改革新動力。目前，我國經(jīng)濟處于增速放緩的“新常態(tài)”，如何有效支持供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，應對人口紅利期消退產(chǎn)生的勞動力供給不足危機，釋放更大就業(yè)空間，激發(fā)經(jīng)濟活力，長期照護保險從制度理念上作出了積極回應[9]。一方面，為部分大齡女性以及醫(yī)療護理、心理學、社工等專業(yè)學生提供了大量的就業(yè)崗位和發(fā)展機遇；另一方面，也在很大程度上促進了商業(yè)保險市場的繁榮和服務行業(yè)的規(guī)模發(fā)展，體現(xiàn)了適應經(jīng)濟環(huán)境變化，追求經(jīng)濟效益與社會效益統(tǒng)一的價值目標。

4.均衡配置醫(yī)療資源與創(chuàng)新推動醫(yī)改進程。醫(yī)療費用增長過快與醫(yī)療服務供給效率不高是影響國民健康福利的重要因素，尤其是面臨護理需求上升、服務資源有限、家庭護理功能弱化的社會現(xiàn)實，制度化供給護理服務、減輕醫(yī)院護理壓力、引導社區(qū)護理與機構(gòu)護理的有效利用，在全社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療與護理資源優(yōu)化配置成為長期照護保險制度建設的根本目標[10]。與此同時，通過調(diào)整醫(yī)療保險個人賬戶與統(tǒng)籌基金比例設置和適度劃撥長期照護保險，不僅能提升整個制度運行效率，也可推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程，體現(xiàn)了一種政策實施和執(zhí)行的目的理性。

(二)發(fā)展路徑

長期照護保險作為一項供給日常照料、康復護理與精神支持服務，對規(guī)定范圍內(nèi)服務消費進行一定比例償付的制度安排，在設計和建構(gòu)過程中不僅要充分考慮福利保障的普惠性，也要注重從技術(shù)理性和工具理性出發(fā)，結(jié)合我國國情科學地進行模式選擇，確定具體實施路徑，保證長期照護保險供給效率和質(zhì)量，促進其持續(xù)、健康與包容發(fā)展。

1.路徑選擇。當前，我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展日益成熟，商業(yè)性長期照護保險產(chǎn)品種類日益豐富，承保范圍逐漸擴大，內(nèi)容也呈現(xiàn)多樣性。但也存在以團體經(jīng)營為主、保費收入不高、運營績效偏低等問題，加之以持續(xù)、穩(wěn)定、高水平的費用繳納為前提，造成人們對護理風險不確定預期增加，實際購買意愿不高，難以從根本上解決長期照料與護理服務供給不足問題，無法在全社會范圍內(nèi)分散護理成本支出風險，減輕個體及家庭的經(jīng)濟負擔。尤其對中低收入者和失能老人而言，因繳費能力有限、賠付風險較高，商業(yè)長期照護保險的逆選擇傾向會將其排除在外，導致其護理需求無法得到有效滿足。因此，單純的商業(yè)化長期照護保險模式在我國走不通[11]。與此同時，因經(jīng)濟實力與發(fā)達國家還存在一定差距，社會保障建設水平有待進一步提高，選擇覆蓋全體國民、以雄厚公共財政積累為基礎(chǔ)的強制性長期社會照護保險制度也不現(xiàn)實。

結(jié)合我國社會經(jīng)濟環(huán)境、政府兜底能力和養(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展實際，在制度建構(gòu)過程中應選擇以長期社會照護保險為主，商業(yè)長期照護保險為補充的多層次長期照護保障體系。依托現(xiàn)有保障信息平臺，借助體系化經(jīng)辦管理服務在有效甄別和精準定位受益對象、合理配置保障資源的同時，充分利用商業(yè)保險市場的競爭機制和專業(yè)化優(yōu)勢，提高制度統(tǒng)籌層次和運行效率。

2.模式設計。健全、完善的機制設計不僅能發(fā)揮政府在宏觀政策制定和風險管理中的主導作用，還有利于實現(xiàn)個人權(quán)利與義務的有效統(tǒng)一。這里將借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，在明確我國長期照護保險包容性發(fā)展路徑同時，對具體實施方案進行設計。

第一，精準定位受益對象。長期照護保險作為一種以滿足參保者護理服務需求的健康福利，主要以因慢性、重大疾病以及意外傷害等部分或全部失去身體行動能力，以及出現(xiàn)認知障礙的群體為受益對象。一般而言，主要以年齡和病種來甄別與瞄準受益對象。60歲以上老年人通過專業(yè)機構(gòu)的失能等級測定獲得相應照護服務與保險待遇支付；60歲以下參保者則應符合保障范圍內(nèi)的疾病種類要求與通過失能級別專門評估。

第二，合理確定籌資和繳費方式。在經(jīng)濟增速放緩的現(xiàn)實下，將長期照護保險作為一個單獨險種進行籌資，可能加重企業(yè)成本壓力和個人繳費負擔，同時也造成管理資源浪費。因此應將其作為基本醫(yī)療保險的重要分支項目，對于城鎮(zhèn)在職和退休職工通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金一定比例劃撥的方式進行籌資；對于城鄉(xiāng)居民而言，中央與地方政府應給予部分財政補貼，統(tǒng)一納入照護保險基金，保證群體間繳費公平。此外，還應充分考慮各地實際，實現(xiàn)繳費水平與收入相關(guān)聯(lián)的動態(tài)調(diào)整。

第三，科學設計償付內(nèi)容和標準。長期照護保險的償付內(nèi)容主要包括非正規(guī)家庭護理服務、專業(yè)護理機構(gòu)服務以及社區(qū)照料與康復護理服務等。償付形式多樣，包括技術(shù)、服務和現(xiàn)金等。根據(jù)不同等級護理服務使用實際，對達到受益對象的參保者進行有效償付。長期照護保險基金支付設定上限，一般為當年社會平均工資的固定倍數(shù)，超過“封頂線”部分需自行支付，旨在降低供需雙方道德風險，增強個人繳費意識。

第四，護理服務供給主體多元化。長期照護保險建設中不僅應加強家庭、社區(qū)、機構(gòu)護理服務供給主體之間的有效互動，同時通過稅收優(yōu)惠等鼓勵和引導社會資本積極加入，形成政府為主導的公立護理機構(gòu)、非營利組織、商業(yè)護理機構(gòu)和志愿者等多種力量共同參與的供給新格局，保證長期照護服務可及性，很大程度上提高供給效率[12]。

可見，在“健康中國”戰(zhàn)略下，長期照護保險制度建設不僅要保證與現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系有效銜接，也應在模式選擇和制度建構(gòu)過程中以促進健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展、提升國民健康服務為根本目的，在政府主導的同時適當引入市場機制，體現(xiàn)了一種政策設計的技術(shù)理性和實踐探索的福利價值偏好，對于長期照護保險的持續(xù)、健康發(fā)展具有重要指導意義。

[1] 2016年中國人口老齡化現(xiàn)狀：老齡化加速，中國成世界老年人口最多國家[EB/OL].中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng).(2017-06-15).http://www.chyxx.com/industry/201610/457005.html.

[2] 我國現(xiàn)確診慢性病患者近3億 四大危險因素[EB/OL].人民網(wǎng).(2017-06-15).http://health.people.com.cn/n1/2016/0812/c403489-28632731.html.

[3] 關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見[EB/OL].新華網(wǎng).(2017-06-15).http://news.xinhuanet.com/politics/2015-11/20/c_128450535.htm.

[4] 中華人民共和國中央人民政府.中共中央 國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].(2017-06-15). http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[5] 中共中央國務院關(guān)于全面加強人口和計劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定[EB/OL].新華網(wǎng).(2017-06-15).http://news.xinhuanet.com/politics/2007-01/22/content_5637713.htm.

[6] 戴衛(wèi)東.長期護理保險——理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京:經(jīng)濟科學出版社,2014：65-72.

[7] 孫正成,蘭虹. “社商之爭”：我國長期護理保險的供需困境與出路[J].人口與社會,2016,32(1):83-93.

[8] 荊濤.建立適合中國國情的長期護理保險制度模式[J].保險研究,2010(4):77-82.

[9] 趙艷.我國實施老年人長期護理保險制度探析[J].經(jīng)濟縱橫,2014(8):121-124.

[10] 趙曼,韓麗.長期護理保險制度的選擇：一個研究綜述[J].中國人口科學,2015(1):97-105.

[11] 胡宏偉,李佳懌,湯愛學.日本長期護理保險制度：背景、框架、評價與啟示[J].人口與社會,2016,1(32):94-102.

[12] 高傳勝.供給側(cè)改革背景下老年長期照護發(fā)展路徑再審視[J].云南社會科學,2016(5):152-157.

【責任編輯吳姣】

LongTermCareInsuranceundertheHealthyChinaStrategy:InstitutionalRationality,thePlightofSupplyandDemand,andPathChoice

DENG Da-song, LI Yu-jiao

(Center for Social Security Studies, Wuhan University, Wuhan, Hubei 430072, China)

Accelerated aging makes the original social security system face greater challenges and brings new opportunity for long-term care insurance, as a system of rational choice. Especially under “Healthy China” strategy, strengthening the construction of long-term care services and insurance not only can disperse the nursing risk effectively, but also is of great benefit to the national health and welfare. Starting with institutional rationality of long-term care insurance, this paper analyzes the current plight of long-term care insurance in supply and demand, and on the basis of core value target of system, it puts forward China’s long-term care insurance development model and optimal path.

Healthy China; long term care insurance; institutional rationality; the plight of supply and demand; path choice

C913.7

A

1005-6378(2017)05-0109-08

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.015

2016-05-10

國家自然科學基金青年項目“居民醫(yī)保制度保障效果的差異性研究”(71303175)；教育部基地重大項目“人口老齡化與養(yǎng)老服務體系建設研究”(16JJD840009)

鄧大松(1949—)，男，廣西全州人，武漢大學社會保障研究中心教授、博士研究生導師，主要研究方向：公共經(jīng)濟與社會保障。