王 勇 ，史 亮 ，曹 磊 ，吳文娟 ，崔志剛

（1.河北省故城縣醫(yī)院，河北 故城 253800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051；3.新樂(lè)市醫(yī)院，河北 新樂(lè) 050700）

?肌肉骨骼影像學(xué)?

2196例成人踝關(guān)節(jié)骨折X線分析

王 勇1，史 亮2，曹 磊2，吳文娟2，崔志剛3

（1.河北省故城縣醫(yī)院，河北 故城 253800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051；3.新樂(lè)市醫(yī)院，河北 新樂(lè) 050700）

目的：分析成人踝關(guān)節(jié)骨折的臨床流行病學(xué)規(guī)律，包括骨折類型及分布，探討與受傷機(jī)制的關(guān)系。并統(tǒng)計(jì)易漏診骨折及漏診率。方法：將2013年1月—2015年12月3年間在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就診的成人新發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折病例納入統(tǒng)計(jì)范疇；用Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型進(jìn)行骨折分型、分期統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：踝關(guān)節(jié)骨折共2196例，其中以Weber A型占30%，Weber B型占42%，Weber C型占20%，垂直壓縮骨折占8%；16～50歲年齡段男性及50歲以上年齡段女性構(gòu)成兩個(gè)骨折高峰人群，分別占踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生比率的39%和22%。后踝、高位腓骨、脛骨前外下緣處骨折容易發(fā)生漏診，漏診共24例。漏診率為1.1%。結(jié)論：青壯年男性及老年女性為兩個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折高發(fā)群體。Danis-Weber分型結(jié)合Lauge-Hansen分型可幫助醫(yī)師分析骨折致傷機(jī)制，預(yù)測(cè)骨折可能涉及范圍，從而減少骨折漏診，提高診斷準(zhǔn)確性。

踝關(guān)節(jié)；骨折；放射攝影術(shù)

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由脛腓骨遠(yuǎn)端和距骨相互關(guān)節(jié)形成。是人體承重最大的關(guān)節(jié)，是最重要的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)之一。踝關(guān)節(jié)骨折、脫位是骨科常見(jiàn)損傷，如果受傷且不能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性調(diào)查2013年1月—2015年12月期間河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的新發(fā)成人踝關(guān)節(jié)損傷患者資料，分析其骨折分型分布、臨床流行病學(xué)規(guī)律及容易出現(xiàn)漏診狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)及病案查詢系統(tǒng)，回顧性統(tǒng)計(jì)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2013年1月—2015年12月3年中新發(fā)成人踝關(guān)節(jié)骨折患者資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲，通過(guò)影像檢查確診為踝關(guān)節(jié)損傷。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查患者、陳舊性骨折患者、應(yīng)力性骨折和病理性骨折患者。

1.2 方法

本次影像回顧分析由兩名放射科擅長(zhǎng)骨關(guān)節(jié)診斷的資深醫(yī)師負(fù)責(zé)，在PACS系統(tǒng)調(diào)取患者的平片，觀察踝關(guān)節(jié)骨折部位、形態(tài)，測(cè)量并記錄關(guān)節(jié)間隙，并記錄患者的一般信息，包括性別、年齡、骨折側(cè)別，有無(wú)CT檢查，并調(diào)取CT圖像予以記錄骨折部位。兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，提交質(zhì)量管控小組進(jìn)行討論決定。將患者按照年齡分為8個(gè)年齡段：16～20歲為1個(gè)年齡段，21～80歲每10歲為1個(gè)年齡段，≥81歲為1個(gè)年齡段。首先按照Danis-Weber分型，在此基礎(chǔ)之上按照Danis-Weber分型分別對(duì)應(yīng)Lauge-Hansen分型（見(jiàn)表1）進(jìn)一步將踝關(guān)節(jié)骨折按照Lauge-Hansen分型進(jìn)行分型、分期。Danis-Weber分型主要依據(jù)腓骨骨折的高度將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。Weber A型 （本型相當(dāng)于 Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收型）：腓骨骨折線低于下脛腓聯(lián)合水平。Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收型分兩期，外踝撕脫骨折為 1 期（圖 1，2），加內(nèi)踝損傷為 2 期（圖 3，4）。Weber B型 （相當(dāng)于Lauge-Hansen旋后-外旋型和部分旋前-外展型）：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平。Lauge-Hansen旋后-外旋型分四期，下脛腓前韌帶處損傷，可表現(xiàn)為正常，或下脛腓間隙增寬，或脛骨遠(yuǎn)端前外緣撕脫骨折為1期；加腓骨骨折為2期（圖5，6）；加后踝骨折，或下脛腓間隙增寬為3期，加內(nèi)踝撕脫骨折或內(nèi)側(cè)間隙增寬為4期 （圖7a～7c）。Weber C型（相當(dāng)于Lauge-Hansen旋前-外旋型及部分旋前-外展型）：腓骨骨折線高于下脛腓聯(lián)合水平。Lauge-Hansen旋前-外旋型分四期，內(nèi)踝撕脫骨折或內(nèi)側(cè)間隙增寬為1期；加下脛腓前韌帶處損傷，可表現(xiàn)為正常，或下脛腓間隙增寬，或脛骨遠(yuǎn)端前外緣撕脫骨折為2期；加腓骨骨折為3期；加后踝骨折，或下脛腓間隙增寬為4期 （圖8a～8c）。Lauge-Hansen旋前-外展型分3期，內(nèi)踝撕脫骨折或內(nèi)側(cè)間隙增寬為1期；加下脛腓前韌帶處損傷，可表現(xiàn)為正常，或下脛腓間隙增寬，或脛骨遠(yuǎn)端前外緣撕脫骨折為2期；加腓骨的短斜形骨折或在外側(cè)見(jiàn)小蝶形骨折片為3期（圖9a，9b）。垂直壓縮型：踝部壓縮骨折。記錄每例患者骨折部位，按以上標(biāo)準(zhǔn)將每例骨折歸至不同骨折類型，統(tǒng)計(jì)各種不同骨折類型不同分期的構(gòu)成比；并根據(jù)其原始報(bào)告對(duì)比記錄骨折漏診情況，并統(tǒng)計(jì)哪些骨折容易漏診及漏診率。

圖 1，2 見(jiàn)外踝骨折（箭頭處），骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平以下，按Weber分型為Weber A型1期。按Lauge-Hansen分型，為旋后-內(nèi)收型 1期。 圖3，4見(jiàn)外踝撕脫骨折 （短箭頭處）和內(nèi)踝骨折 （長(zhǎng)箭頭處）。按Weber分型為Weber A型2期。按Lauge-Hansen分型，為旋后-內(nèi)收型2期。該型該期骨折外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以下，骨折線走行多為橫行；內(nèi)踝骨折位于內(nèi)踝偏高處，骨折線走行多呈縱形、斜形。 圖5，6 見(jiàn)下脛腓聯(lián)合處腓骨骨折（箭頭處）。按Weber分型為Weber B型2期。按Lauge-Hansen分型，為旋后-外旋型2期。Figure 1,2. The lateral malleolus fracture showed(arrow),fracture line is below the inferior tibiofibular joint level.According to Weber type,it’s Weber A stage 1.According to Lauge-Hansen type,it’s supination-adduction stage 1. Figure 3,4.The lateral malleolus fracture showed(short arrow)and medial malleolus fracture showed(long arrow).According to Weber type,it’s Weber A stage 2.According to Lauge-Hansen type,it’s supination-adduction stage 2.The lateral malleolus fracture line is below the inferior tibiofibular joint level,and the shape is transverse.Medial malleolus fracture frequently on the high side of medial malleolus,and the fracture line frequently is vertical or oblique. Figure 5,6. The fibula fracture at inferior tibiofibular joint level showed(arrow).According to Weber type,it’s Weber B stage 2.According to Lauge-Hansen type,it’s supination external rotation stage 2.

圖7 見(jiàn)外踝及內(nèi)踝骨折，脛骨下端局部密度不均勻，后踝骨折不除外，下脛腓間隙增寬（圖7a）?？梢?jiàn)后踝骨折（箭頭處）（圖7b），并經(jīng)CT證實(shí)（圖7c）。按Weber分型為Weber B型4期。按Lauge-Hansen分型，為旋后-外旋型4期。Figure 7.Lateral and medial malleolus fracture obvious,distal tibia density asymmetric,suspicious posterior malleolus fracture.The inferior tibiofibular joint space is wide(Figure 7a).Posterior malleolus fracture showed(arrow)(Figure 7b),confirmed by CT scans(Figure 7c).According to Weber type,it’s Weber B stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s supination external rotation stage 4.

圖8 可見(jiàn)內(nèi)踝骨折（短箭頭處）及高位腓骨骨折（長(zhǎng)箭頭處）（圖8a）。側(cè)位后踝骨質(zhì)密度不均勻，可疑骨折（圖8b）；經(jīng)CT證實(shí)，后踝骨折（箭頭處）（圖8c）。 按Weber分型為 Weber C型4期。按Lauge-Hansen分型，為旋前-外旋型4期。該型該期骨折內(nèi)踝骨折骨折線走行多為橫形，腓骨骨折高于下脛腓聯(lián)合水平，骨折線走行多為斜形或螺旋形。Figure 8. Medial malleolus fracture showed(short arrow),and high level fibular fracture showed(long arrow)(Figure 8a).Posterior malleolus density asymmetric,suspicious fracture(Figure 8b),confirmed by CT scans(Figure 8c),posterior malleolus fracture showed(arrow).According to Weber type,it’s Weber C stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s pronation-external rotation stage 4.the medial malleolus fracture line frequently is transverse.Fibula fracture frequently above the inferior tibiofibular joint level,and the fracture line frequently is oblique or spiral.

圖9a，9b 可見(jiàn)內(nèi)踝骨折（短箭頭處）及高位腓骨骨折（長(zhǎng)箭頭處）；按Weber分型為Weber C型4期。按Lauge-Hansen分型，為旋前-外展型3期。該型該期腓骨骨折高于下脛腓聯(lián)合水平，骨折線走行多為橫形，可伴小碎骨片，多不伴后踝骨折。Figure 9a,9b.Medial malleolus fracture showed(short arrow),and high level fibular fracture showed(long arrow).According to Weber type,it’s Weber C stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s pronation-abduction stage 3.This fibula fracture frequently above the inferior tibiofibular joint level,and the fracture line frequently is transverse,can be followed by small bone fragments,without posterior malleolus fracture.

Weber分型與Lauge-Hansen分型的相互對(duì)應(yīng)關(guān)系：Weber A型：相當(dāng)于Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收；Weber B型：相當(dāng)于Lauge-Hansen旋后-外旋及部分旋前-外展；Weber C型：相當(dāng)于Lauge-Hansen旋前-外旋及部分旋前-外展。

2 結(jié)果

本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2013年1月—2015年12月3年期間河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院共接診新發(fā)成人踝關(guān)節(jié)骨折2 196例，其中Weber A型、B型、C型及垂直壓縮骨折的構(gòu)成比分別為：30%（648/2 196例 ）、42%（924/2 196 例 ）、20%（432/2 196 例 ）、8%（192/2 196例）。左、右側(cè)分別為1 081和1 115例，差別不明顯。Weber A型骨折中570例為1期，占本型骨折的88%，78例為2期，占本型骨折的12%；本型骨折女性多于男性，男女比例0.636∶1（252/396例）；進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查的僅25例，占4%；伴踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位的僅7例，占1%。在Weber B型骨折中1～2期318例，占本型骨折的34%，3～4期606例，占本型骨折的66%；本型骨折性別差異不大，男女比例為0.953∶1（451/473例）。進(jìn)行CT檢查的有343例（占本型骨折的37%）；本型骨折中伴踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位的占390例（占本型骨折的42%）；在Weber B型骨折中旋后-外旋型第1～4期及旋前-外展型第3期分別為852和72例，旋前-外展型第1～2期與旋前-外旋型第1～2期難以區(qū)分，故該類型損傷統(tǒng)計(jì)在Weber C型骨折中。Weber C型骨折中旋前-外旋型及旋前-外展型1～2期共86例 （此兩型1～2期難以區(qū)分），占Weber C型骨折的20%，Weber C型骨折中3～4期346例，占本型骨折的80%，其中旋前-外旋型3～4期和旋前-外展型第3期分別為292例和54例。本型統(tǒng)計(jì)男性多于女性，男女比例為3∶1（324/108例），進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查的228例，占53%；伴踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位的215例，占50%。Lauge-Hansen分型及分期數(shù)據(jù)見(jiàn)表1、圖10。

對(duì)不同年齡段發(fā)病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：16～50歲年齡段男性851例，占39%，50歲以上年齡段女性493例，占22%。詳細(xì)年齡段發(fā)病數(shù)據(jù)見(jiàn)表2、圖11。

2196例踝關(guān)節(jié)骨折中，經(jīng)仔細(xì)閱片可以發(fā)現(xiàn)后踝骨折并經(jīng)CT證實(shí)，但初次平片報(bào)告未提及的有15例（后踝骨折漏報(bào)15例），另外10例CT可以發(fā)現(xiàn)后踝骨折，但平片難以顯示，為平片隱匿性后踝骨折。踝關(guān)節(jié)骨折初次就診平片未發(fā)現(xiàn)腓骨骨折，3天～半月內(nèi)再次就診經(jīng)加照同側(cè)脛腓骨中上段見(jiàn)腓骨高位骨折的共3例；經(jīng)仔細(xì)閱片可以發(fā)現(xiàn)脛骨下端前外緣骨折（Tillaux骨折）并經(jīng)CT證實(shí)，但初次平片報(bào)告未提及的有6例 （脛骨下端前外緣撕脫骨折漏報(bào)6例），另外9例CT可以發(fā)現(xiàn)脛骨下端前外緣骨折，但平片難以顯示，為平片隱匿性脛骨下端前外緣骨折。在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，將平片和CT均可發(fā)現(xiàn)骨折但初次報(bào)告未提及的病例統(tǒng)計(jì)為漏診病例，后踝骨折、高位腓骨骨折及脛骨下端前外緣骨折的總漏診率為1.1%（24/2 196）。后踝及脛骨下端前外緣骨折中的平片隱匿性骨折，雖平片初次報(bào)告未提及，但因平片難以發(fā)現(xiàn)，故統(tǒng)計(jì)時(shí)未計(jì)入漏診病例。

表1 可以按Lauge-Hansen分型及分期的病例數(shù)據(jù)表

表2 2196例踝關(guān)節(jié)骨折在不同性別、不同年齡段的分布

圖10 可以按Lauge-Hansen分型及分期的病例數(shù)據(jù)圖表。Figure 10.Data chart of case that can be typed by Lauge-Hansen.

圖11 2196例踝關(guān)節(jié)骨折在不同性別、不同年齡段的分布圖。Figure 11. Distribution map of 2 196 ankle fracture cases in different gender and age group.

3 討論

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中青年男性及老年女性分別構(gòu)成兩個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病高峰，這與其他調(diào)查數(shù)據(jù)一致[1]。究其原因：一是中青年男性是社會(huì)勞動(dòng)的主要參與者，從事交通、建筑等高強(qiáng)度社會(huì)活動(dòng)多，暴露于致傷因素的時(shí)間和幾率均高于女性和其他年齡段男性；二是青壯年男性參與體育運(yùn)動(dòng)較女性多，亦較多于其他年齡段男性，增加了受傷的風(fēng)險(xiǎn)。50歲后，男性踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率明顯下降，而女性則呈上升趨勢(shì)，超過(guò)該年齡段男性。考慮可能跟如下幾個(gè)因素有關(guān)：一是中老年女性受絕經(jīng)期激素水平減退影響，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，外力容易導(dǎo)致骨折；二是部分該年齡段女性退休后參與到更容易受傷的活動(dòng)中，如跳廣場(chǎng)舞和照看幼兒。

與其他學(xué)者報(bào)道[2]類似，以Weber B型踝關(guān)節(jié)骨折最常見(jiàn)，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的42%（924/2196例），而且該型骨折以3～4期為多，且42%伴踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，說(shuō)明導(dǎo)致該型骨折的外力作用較重。Weber A型為第二常見(jiàn)骨折。本型骨折受傷力度較其他型小，損傷較其他型輕，存在部分患者在不需要手術(shù)或其他干預(yù)情況下能耐受而不來(lái)醫(yī)院就診的情況，故在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，發(fā)病率排在Weber B型之后。該型以女性及1期患者為主，一般致傷力不大，符合女性活動(dòng)增加受傷機(jī)會(huì)增多的特點(diǎn)。該型2期內(nèi)踝骨折往往是距骨推擠造成，骨折位置一般高于Weber B型、C型中的內(nèi)踝撕脫骨折，此時(shí)三角韌帶一般完整。Weber A和Weber B兩種類型骨折足均為旋后狀態(tài)，兩組數(shù)據(jù)相加顯示72%踝關(guān)節(jié)骨折足為旋后位。這與該位置足跖屈距骨前移，踝穴不穩(wěn)且外踝韌帶及骨性結(jié)構(gòu)較內(nèi)側(cè)薄弱易造成內(nèi)翻受傷有關(guān)。Weber C型骨折時(shí)，足為旋前固定狀態(tài)，與身體存在的強(qiáng)大相對(duì)內(nèi)旋慣性狀態(tài)有關(guān)，致傷力較大。

后踝骨折、高位腓骨骨折、脛骨前下外緣骨折容易發(fā)生漏診。后踝及脛骨前下外緣骨折的漏診與該處骨折移位不明顯而難以顯示，及對(duì)該處骨折缺乏認(rèn)識(shí)，關(guān)注度不夠高有關(guān)。如果認(rèn)識(shí)到存在高位腓骨骨折的可能，加照中上段脛腓骨則可避免誤診而處置不當(dāng)情況發(fā)生。

Weber B型和C型骨折為外旋受力為主，一般受傷時(shí)足部處于固定狀態(tài)而身體相對(duì)旋轉(zhuǎn)，受傷的杠桿力作用致局部受力重，因而多導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)多處結(jié)構(gòu)損傷，踝關(guān)節(jié)脫位。采用Lauge-Hansen分型可以幫助觀察者預(yù)判骨折涉及區(qū)域并予以重點(diǎn)觀察，以避免或減少誤漏診發(fā)生。如Weber B型發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝骨折，后踝即下脛腓后韌帶附著處損傷已發(fā)生，若平片未觀察到骨折，應(yīng)提示臨床醫(yī)生并建議CT掃描。如確定或懷疑為Weber C型骨折，伴或不伴下脛腓間隙增寬，而踝關(guān)節(jié)處未發(fā)現(xiàn)腓骨骨折，則應(yīng)加照脛腓骨中上段以排除高位腓骨骨折；高位腓骨骨折漏診發(fā)生的另一因素則是初始受傷部位癥狀較重而忽視掩蓋了其他部位的癥狀。脛骨下端前外緣撕脫骨折較隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，需要著重觀察，不能明確診斷時(shí)需要CT檢查。

本研究的局限性：本研究除嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折，并非所有患者進(jìn)行CT檢查，所伴隨的韌帶損傷也未被MRI或手術(shù)證實(shí)，故未做統(tǒng)計(jì)。

踝關(guān)節(jié)是人體重要的運(yùn)動(dòng)、承重關(guān)節(jié)，需要我們重點(diǎn)關(guān)注。與雙踝骨折、三踝骨折分型相比較，Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型既有受傷機(jī)制的分析，又有骨折發(fā)生部位、骨折線走行規(guī)律的總結(jié)，Danis-Weber分型主要在于觀察下脛腓韌帶的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上用Lauge-Hansen分型來(lái)對(duì)骨折進(jìn)行分期，兩種分型聯(lián)合使用，有利于幫助醫(yī)師根據(jù)骨折致傷機(jī)制，預(yù)測(cè)受傷部位，準(zhǔn)確診斷，減少漏診。

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A X-ray analysis of 2196 ankle fractures cases in adults

WANG Yong1,SHI Liang2,CAO Lei2,WU Wen-juan2,CUI Zhi-gang3
(1.Gucheng County Hospital,Gucheng Hebei 253800,China;2.The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China;3.Xinle Hospital,Xinle Hebei 050700,China)

Objective:Analysis of clinical epidemiology characteristics of ankle fractures in adults,including fracture types and its distribution.To explore the relationship between these fractures and its mechanism of injury,and analysis of misdiagnosis of fracture and missed diagnosis.Methods:From January 2013 to December 2015 newly diagnosed adult patients with ankle fractures in the Third Hospital of Hebei Medical University were included in our research.The Danis-Weber Classification and Lauge-Hansen Classification were used to classify these fractures.Results:A total of 2 196 cases of ankle fractures,among them Weber type A accounted for 30%,Weber type B accounted for 42%,Weber type C accounted for 20%,vertical compression fractures accounted for 8%,16～50 years old men accounted for 39%,women over 50 years of age accounted for 22%.There were 13 cases of missed diagnosis.The posterior malleolus,upper fibula and the lower front part of the tibia are prone to missed the fracture diagnosis.The missed diagnosis rate was 1.1%.Conclusion:Young men and older women have a relatively high preference for ankle fractures.Danis-Weber classification combined with Lauge-Hansen classification can help doctors to analyze the mechanism of injury and may predict the range of fractures involved.Thereby reduce the missed diagnosis of factures and improve the diagnostic accuracy.

Ankle joint;Fractures;Radiography

R683.42；R814.41

A

1008-1062（2017）05-0354-05

2016-08-26；

2016-11-25

王勇（1982-），男，河北衡水人，主治醫(yī)師。 E-mail：1887483@qq.com

吳文娟，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科，050051。E-mail：wenjwu@163.com