陳 成 ，鄭 魯 ，李雅斌 ，張謙生 ，楚燕飛 ，姚智強(qiáng) ，劉 華 ，劉軼剛 ，劉 博 ，王興克 ，劉 妍

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國人民解放軍第150中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000）

?短篇論著?

三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)根處蛛網(wǎng)膜下腔的MRI定量評估

陳 成1，鄭 魯2，李雅斌2，張謙生2，楚燕飛2，姚智強(qiáng)2，劉 華2，劉軼剛2，劉 博2，王興克2，劉 妍2

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國人民解放軍第150中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000）

目的：探討三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)根處蛛網(wǎng)膜下腔的MRI定量評估對影像學(xué)診斷及外科治療的意義。方法：回顧性分析95例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的影像學(xué)資料，測量三叉神經(jīng)根入橋腦處蛛網(wǎng)膜下腔寬度，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)資料并擬定蛛網(wǎng)膜下腔狹窄的量化指標(biāo)。結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔寬度為3.22～11.22 mm，擬定出狹窄值為4.21 mm。查找樣本有9例患者的蛛網(wǎng)膜下腔寬度小于此界定值。結(jié)論：術(shù)前對三叉神經(jīng)痛患者的蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行定量評估，能提前發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄患者，對手術(shù)方案的制定具有重要意義，臨床應(yīng)用取得了良好結(jié)果。

三叉神經(jīng)痛；蛛網(wǎng)膜下腔；磁共振成像

手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的首選方案是顯微血管減壓術(shù)，術(shù)中將壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管移開壓迫區(qū)域，并植入減壓材料，從而解除血管壓迫，以治療臨床疼痛癥狀[1]。血管壓迫區(qū)域位于橋腦小腦角，特別是三叉神經(jīng)入橋腦區(qū)，是術(shù)中需要重點(diǎn)顯露的區(qū)域，將直接影響到手術(shù)預(yù)后。我們術(shù)前常規(guī)給病人行三叉神經(jīng)根區(qū)MRI檢查，借鑒以往學(xué)者通過CT測量相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的方法[2]，對此處蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行測量并定量評估，以協(xié)助手術(shù)方案的制定，獲得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2011年8月—2014年10月連續(xù)在我院行MRI檢查、確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并行顯微血管減壓術(shù)的99例患者列為研究對象，因術(shù)前影像學(xué)資料不全排除4例，剩余95例患者納入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 研究方法

患者術(shù)前均行三叉神經(jīng)根MRI掃描 （美國通用電氣公司，HDxt 3.0T）。其中三維時間飛躍法磁共振血管成像（3DTOF-MRA）序列，掃描參數(shù)：TR/TE=45 ms/5.8 ms，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣 512×192，掃描視野 170 cm×230 cm，層厚 0.8 mm，層間隔50%，平均采集次數(shù)為1。根據(jù)三叉神經(jīng)行徑范圍作橫斷面成像，然后采用多平面重建（MPR）神經(jīng)的冠狀面與矢狀面成像，采用最大密度投影（MIP）三維重建血管成像，判斷責(zé)任血管來源。神經(jīng)顯示不清晰者采用SE T1WI序列，TR/TE=52 ms/14 ms，翻轉(zhuǎn)角 20°，矩陣 512×370，掃描視野 200 cm×230 cm，層厚2.0 mm，無層間隔，平均采集次數(shù)為2。所有軟件均在Windows XP下運(yùn)行，從Pacs（西安華海醫(yī)療信息技術(shù)股份有限公司，Web Viewer）中調(diào)取患者影像學(xué)資料，留取橫斷面中能清晰顯示三叉神經(jīng)根全段的圖片，截圖后編號并保存。

1.3 蛛網(wǎng)膜下腔的測量

所有測量由同一人完成。應(yīng)用UTHSC-SA IT 200 Image Tool圖像分析軟件，將圖像400%放大處理后進(jìn)行測量（圖1a），并重復(fù)測量3次取其平均值以減少測量誤差。測量方法：將三叉神經(jīng)根進(jìn)入橋腦處的外側(cè)作為起點(diǎn)，做至巖骨平面的垂直線，其長度為蛛網(wǎng)膜下腔圖片像素值L1（圖1b），同時對圖片中給予的50 mm標(biāo)尺按同樣方法進(jìn)行測量，其長度為實(shí)際長度圖片像素值L2，應(yīng)用公式L=50L1/L2計(jì)算出的L值為蛛網(wǎng)膜下腔的實(shí)際寬度，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位，單位為mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在Windows XP環(huán)境下運(yùn)行SPSS 16.0版，分別進(jìn)行QQ圖檢驗(yàn)及K-S檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則使用正態(tài)分布法選取蛛網(wǎng)膜下腔狹窄患者。同時對樣本進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔寬度-年齡相關(guān)性分析，以P＜0.05為相關(guān)顯著。

2 結(jié)果

95例患者的蛛網(wǎng)膜下腔實(shí)際寬度范圍為3.22～11.22 mm，Q-Q 圖（圖 2）及 K-S檢驗(yàn)（P＜0.05）結(jié)果近似正態(tài)分布；蛛網(wǎng)膜下腔寬度-年齡相關(guān)性分析（Pearson和Spearman）結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將蛛網(wǎng)膜下腔寬度較為狹窄的10%患者篩選出，得出此次樣本的單側(cè)10%取值為4.21 mm。查找樣本，蛛網(wǎng)膜下腔寬度小于4.21 mm的共有9例患者，年齡39～72歲，男2例，女7例；左側(cè)5例，右側(cè)4例，1例存在有巖谷隆起。

圖1a 左側(cè)三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)RI。 圖1b 對圖1a紅色方框區(qū)域放大400%后，測量蛛網(wǎng)膜下腔的實(shí)際寬度為3.70 mm，此例患者左側(cè)巖骨隆起比較明顯。 圖1c 兩條直線（M，N）所分割出的區(qū)域?yàn)槟M出的手術(shù)顯微鏡下的大致視野范圍，直線M所切割的部分小腦術(shù)中將難以避免的被牽拉。 圖1d 術(shù)中照片，顯示巖骨隆起造成術(shù)野遮擋。Figure 1a. MRI of the patient with left trigeminal neuralgia. Figure 1b. After magnify the red square in Figure 1a to 4 times,the width of the subarachnoid space was measured,and the actual width is 3.70 mm.And the left petrous endostosis of the patient is obvious.Figure 1c. The two intersecting lines M and N are roughly the intraoperative view by simulation,the part of the cerebellum incised by line M will be inevitably stretched in operation. Figure 1d. Intraoperative photograph,showing the petrous endostosis blocked the view.

圖2 95例患者Q-Q圖。Figure 2.Q-Q test of 95 patients.

3 討論

顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛時，除三叉神經(jīng)根入橋腦處重點(diǎn)減壓外，還應(yīng)涉及三叉神經(jīng)根全長[3]，但蛛網(wǎng)膜下腔狹窄時便難以顯露減壓區(qū)域，使手術(shù)難以進(jìn)行，特別是巖骨隆起明顯患者（圖1）。術(shù)前常規(guī)行三叉神經(jīng)根MRI檢查，同時測量該區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔的寬度，有助于手術(shù)方案的制定，故術(shù)前MRI檢查至關(guān)重要。為增加檢驗(yàn)的陽性率，掃描時使用三角墊固定頭部，采用了較為常用的3D-TOF-MRA序列，對神經(jīng)顯示不清晰者采用SE T1WI序列。在矢狀面定位橫斷面三維掃描時，調(diào)整到平行于三叉神經(jīng)，能清晰顯示三叉神經(jīng)全長為最佳，以增加后期測量的精度。

研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根處蛛網(wǎng)膜下腔寬度與年齡無相關(guān)性，推測老年患者的生理性腦萎縮主要表現(xiàn)在大腦半球和小腦半球，而不是腦干[4]，而本研究所測量的蛛網(wǎng)膜下腔間隙位于環(huán)池，故無明顯相關(guān)性。但這類研究很少，且無近期報道，有進(jìn)一步研究的意義。手術(shù)過程中，對于蛛網(wǎng)膜下腔狹窄患者，可采取過度通氣、應(yīng)用甘露醇、術(shù)前終池置管等；通過磨除或應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡[5]來應(yīng)對明顯隆起巖骨；改變探查方向，應(yīng)用改良的手術(shù)入路[6-7]來避免對小腦牽拉過度；以上方法均能很好的解決顯露及減壓困難等問題。

此次定義為蛛網(wǎng)膜下腔狹窄的9例患者，術(shù)中均出現(xiàn)暴露困難。但臨床發(fā)現(xiàn)，此定義尚不足以涵蓋因狹窄而致顯露困難的患者。為此，我們計(jì)劃擴(kuò)大樣本量，并對測量的結(jié)果進(jìn)行分級并量化指標(biāo)，對狹窄程度進(jìn)行分級，以便更好的協(xié)助影像學(xué)診斷及外科治療。針對蛛網(wǎng)膜下腔狹窄患者，提前做好相應(yīng)預(yù)防措施，就可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

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Quantitative evaluation of the subarachnoid space at the trigeminal nerve root entry zone by MRI in patients with trigeminal neuralgia

CHEN Cheng1,ZHENG Lu2,LI Ya-bin2,ZHANG Qian-sheng2,CHU Yan-fei2,YAO Zhi-qiang2,LIU Hua2,LIU Yi-gang2,LIU Bo2,WANG Xing-ke2,LIU Yan2
(1.Xinxiang University,Xinxiang Henan 453000,China;2.Department of Neurosurgery,the 150th Central Hospital of PLA,Luoyang Henan 471000,China)

R745.11；R445.2

B

1008－1062（2017）05－0372－02

2016-07-27；

2016-11-11

陳成（1989-），男，河南永城人，在讀碩士研究生。 E-mail：chenc1989@foxmail.com

鄭魯，中國人民解放軍第150中心醫(yī)院神經(jīng)外科，471000。E-mail：zhenglu150@qq.com