袁艷蓉 吳銀芳 張 艷 吳春麗 梁麗貞 嚴(yán)永興

·調(diào)查研究·

缺血性腦卒中二級預(yù)防用藥依從性隨訪

袁艷蓉 吳銀芳 張 艷 吳春麗 梁麗貞 嚴(yán)永興

缺血性腦卒中；二級預(yù)防；依從性

腦卒中因高發(fā)病率、高致殘率、高病死率而日益加重社會(huì)負(fù)擔(dān)，其中缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%[1]。而缺血性腦卒中后二級預(yù)防對預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要，科學(xué)的二級預(yù)防可大大減少復(fù)發(fā)[2]。因此，卒中預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療[3]，藥物治療在缺血性腦卒中二級預(yù)防中起著舉足輕重的作用，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊、控制血壓明顯減少缺血性腦血管事件發(fā)生，提高患者的生存率，成為缺血性腦卒中防治的三大基石。本研究旨在調(diào)查我院缺血性腦卒中出院患者二級預(yù)防藥物治療情況，對患者依從性進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，為制定長期防治的針對性策略和預(yù)防方案提供資料和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2016年2月在浙江省杭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)缺血性腦卒中患者334例，其中男194例，女140例。平均年齡（71.1±18.6）歲，平均發(fā)病時(shí)間（18.2±13.7）h，受教育年限（5.4±3.6）年。其中糖尿病 90 例，高血壓病186例，心房顫動(dòng)16例，同時(shí)患糖尿病及高血壓病患者79例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱磁共振成像證實(shí)為首發(fā)缺血性腦卒中患者[4]，年齡≥18歲；（2）發(fā)病時(shí)間≤7天；（3）患者或家屬同意入組且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非腦血管病患者；（2）腦出血患者；（3）有明顯認(rèn)知功能障礙患者；（4）不能保證配合完成12個(gè)月隨訪的患者；（5）隨訪期間失訪或死亡患者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者在住院期間予控制卒中危險(xiǎn)因素、抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊、腦保護(hù)改善微循環(huán)等綜合治療，出院時(shí)繼續(xù)予抗血小板聚集、他汀類、抗高血壓藥等二級預(yù)防藥物口服預(yù)防卒中復(fù)發(fā)[4]。

2.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、對腦卒中的了解程度、是否醫(yī)療保險(xiǎn)等一般資料。出院1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者二級預(yù)防藥物使用情況，藥物停用時(shí)間及原因。參考Mofisky-Green（MG）評定表[5]進(jìn)行依從性評定，依從性指數(shù)按照已服藥量/處方所開量×100%計(jì)算，依從性指數(shù)愈大，表示依從性愈高，依從性指數(shù)＞60%為依從性好，＜60%為差。比較依從性好與依從性差組間的差異。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 出院后藥物使用情況

3.1.1 抗血小板聚集藥物 患者抗血小板聚集藥依從性最高，出院 1、3、6、12個(gè)月分別為 100%、87.8%、83.0%、70.6%。隨訪12個(gè)月95例未服用的患者中，11例因上消化道出血停藥，16例胃部不適或皮膚瘀斑停藥，32例患者害怕出血停藥，36例為自行停藥。見表1。

3.1.2 他汀類藥物 患者服用他汀類藥物依從性1、3、6、12個(gè)月分別為 91.6%、81.7%、60.2%、42.8%。隨訪12個(gè)月191例未服用的患者中，9例因肝功能異常停藥，12例肌痛、乏力停藥，53例懼怕藥物副作用停藥，117例為自行停藥。見表1。

3.1.3 抗高血壓藥物 患者服用降壓藥物依從性1、3、6、12個(gè)月分別為 100%、100%、92.5%、87.1%。隨訪12個(gè)月24例未服用降壓藥物的患者中，3例因血壓低停藥，21例為自行停藥。見表1。

3.2 影響藥物依從性的因素 隨訪12個(gè)月，334例患者中依從性好者257例（76.9%），依從性差77例（23.1%），兩組性別、年齡、職業(yè)無差異（P＞0.05），在文化程度、對腦卒中是否知曉、是否醫(yī)療保險(xiǎn)、定期醫(yī)師隨防等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 缺血性腦卒中二級預(yù)防患者出院后不同時(shí)期藥物使用情況[例（%）]

表2 缺血性腦卒中二級預(yù)防患者用藥依從性影響因素分析[例（%）]

4 討論

目前，大量證據(jù)證明干預(yù)危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防卒中，醫(yī)療指南也已經(jīng)被人們廣泛接受，而缺血性腦血管病患者院外藥物使用情況并不理想[6]。在二級預(yù)防各種危險(xiǎn)因素的控制中存在著大的差距，這意味著這些在理論上本不應(yīng)復(fù)發(fā)的患者，在現(xiàn)實(shí)中不得不面對卒中復(fù)發(fā)的威脅，有待臨床醫(yī)生繼續(xù)努力，提高卒中用藥比例，縮短與臨床指南的差距。

有效的二級預(yù)防可改善臨床結(jié)局、降低卒中的復(fù)發(fā)，其中藥物治療依從性的高低與二級預(yù)防的結(jié)果直接相關(guān)[4]，依從性高的患者，臨床預(yù)后越好[7-9]。既往研究[4，10-11]也表明，院外卒中患者隨著時(shí)間延長其藥物治療依從性漸降低。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，患者出院后第一個(gè)月藥物依從性達(dá)91.6%～100%，其中抗血小板聚集藥物、控制血壓、血糖藥物均達(dá)到100%，而出院12個(gè)月隨訪時(shí)藥物依從性為42.8%～95.6%,其中他汀類藥物最低，只有42.8%，低于半數(shù)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者用藥依從性差的問題，需加強(qiáng)患者隨訪及教育提高藥物治療的依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)影響出院患者用藥依從性的主要因素包括：（1）文化程度：文化程度高的患者可通過各種途徑了解醫(yī)學(xué)知識，因此依從性較高。（2）對腦卒中的知曉度：通過對腦卒中危害性的了解可消除患者用藥誤區(qū)。（3）是否醫(yī)療保險(xiǎn)：是否有醫(yī)療保險(xiǎn)直接影響患者依從性，腦卒中藥物較貴，自費(fèi)患者負(fù)擔(dān)明顯較重，本研究也發(fā)現(xiàn)無醫(yī)療保險(xiǎn)患者依從性為47.4%，這需要增加社會(huì)的投入。（4）是否醫(yī)師隨訪：患者對腦卒中的知識大多來自于醫(yī)護(hù)人員的教育，因此患者出院后通過隨訪，可增加患者對疾病的認(rèn)識，提高藥物依從性。

對于未服用卒中二級預(yù)防藥物的患者，主觀原因主要為“出現(xiàn)輕微副作用”，“害怕藥物副作用”，“不清楚藥物需要長期使用”及“認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不需再用藥”而自行停藥等，特別是他汀類藥物，1年隨訪使用率更低。以上均體現(xiàn)患者及家屬對缺血性腦卒中的認(rèn)識不足，因此需要臨床醫(yī)師在出院指導(dǎo)及院外隨訪中，給予患者及家屬更多有關(guān)卒中的知識及健康教育，從而提高藥物治療的依從性。同時(shí)部分患者因無醫(yī)療保險(xiǎn)而被動(dòng)停藥，提示醫(yī)保的普及同樣能夠提高患者治療的依從性。

缺血性腦卒中患者大多存在血壓高、血糖高、血脂高等危險(xiǎn)因素，并且眾多患者的危險(xiǎn)因素未達(dá)到指南要求的目標(biāo)值，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，做好健康教育，完善隨訪體系，使更多的患者從二級預(yù)防中獲益，提高生活質(zhì)量。

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杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013A30）

杭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州 310009）

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（收稿：2017-04-20 修回：2017-06-12）