張曙霞

健康中國：破解醫(yī)改世界難題

“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得的成就有目共睹，很多國家都在向中國學(xué)習(xí)?！?/p>

人口數(shù)量多、城鄉(xiāng)差距大、費(fèi)用增長快、優(yōu)質(zhì)資源少且不均……在醫(yī)改這道世界性難題面前，構(gòu)建“健康中國”所面臨的挑戰(zhàn)，超乎外界想象。

“我們將迎難而上，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題，致力于實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，不斷推進(jìn)全面建設(shè)小康社會進(jìn)程?！?013年8月，在會見時任世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍時，習(xí)近平如是強(qiáng)調(diào)。

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央以國家長遠(yuǎn)發(fā)展為基點(diǎn)，以民族偉大復(fù)興為目標(biāo)，吹響了建設(shè)“健康中國”的時代號角。新一輪醫(yī)改不斷提速，改革舉措數(shù)量之多、力度之大前所未有。

強(qiáng)基層、建醫(yī)聯(lián)體、推家庭醫(yī)生等多措并舉，努力讓看病不再難；取消藥品加成，改革醫(yī)療服務(wù)價格，公立醫(yī)院回歸公益，有效緩解看病貴……中國醫(yī)改從尋徑探路轉(zhuǎn)向有徑可尋，在世界性難題面前，創(chuàng)造了獨(dú)具特色的“中國解法”。

改革帶來的健康紅利惠及全民。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報(bào)告》顯示，2016年，居民健康水平持續(xù)改善，嬰兒死亡率下降至7.5‰，孕產(chǎn)婦死亡率下降至19.9/10萬；人均期望壽命從2010年的74.83歲上升至2016年的76.34歲；居民主要健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平。

幾十年前，中國的赤腳醫(yī)生、農(nóng)村合作醫(yī)療等模式被譽(yù)為發(fā)展中國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平的典范。如今，中國醫(yī)改同樣創(chuàng)造了解決世界性難題的新思路。

“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得的成就是有目共睹的，很多國家都在向中國學(xué)習(xí)?！苯衲?月，剛剛卸任世界衛(wèi)生組織總干事的陳馮富珍對此盛贊。

撐起健康“保障網(wǎng)”

今年5月，家住遼寧省普蘭店市同益鄉(xiāng)的李佳育，因患兒童先天病，被轉(zhuǎn)到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受治療，住院21天，醫(yī)療費(fèi)花了7萬多元。根據(jù)新農(nóng)合報(bào)銷政策，他獲得了2.5萬的補(bǔ)償。在向社會基金申請后，又獲得了3萬多的救濟(jì)金。雙重保障疊加，總共分擔(dān)了近6萬的醫(yī)療費(fèi)，大大緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

從鄉(xiāng)村到城市，一張世界最大的全民基本醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)織就，為百姓撐起了健康“保障網(wǎng)”。

近年來，我國積極推進(jìn)醫(yī)改，基本醫(yī)保制度覆蓋人數(shù)逐年增加。數(shù)據(jù)顯示，2016年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，覆蓋城鄉(xiāng)居民人數(shù)超過13億。

“對中國百姓來說，全民醫(yī)保制度的建立使看病安全網(wǎng)更牢固?！敝袊鐣茖W(xué)院公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)表示。

全面覆蓋的同時，基本醫(yī)保保障水平也在穩(wěn)步提升。2012年，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。2016年，我國將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在50%和75%左右。今年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提到450元。

為了夯實(shí)基本醫(yī)保制度網(wǎng)底，2012年，我國開始試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，2015年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。到2016年底，城鄉(xiāng)居民大病保險共補(bǔ)助937.9萬人次，其中補(bǔ)助貧困人口153.5萬次。

疾病應(yīng)急救助制度也在有序推進(jìn)，救助對象范圍從城鄉(xiāng)低保對象、特困人員逐步拓展到農(nóng)村建檔立卡貧困人口、低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者。2016年，337個地市實(shí)行疾病應(yīng)急救助制度，基金籌資總額達(dá)15.5億元，基金支付4.8億元，救助14.1萬人次。

此外，為了讓百姓少跑腿、方便報(bào)銷，國家層面一直在推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算。據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，目前全國已有30個省份1563家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

在陳馮富珍看來，中國醫(yī)保比一些免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國家做得還好，能較好地防止老百姓因病致貧，對中國衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展非常有利。

保障網(wǎng)不斷織牢織密的背后，是國家衛(wèi)生投入的持續(xù)增長。2016年，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出1.32萬億元，比2015年增長10%，是2008年醫(yī)改啟動前的4.1倍。

告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”

今年4月8日零時起，以取消藥品加成為標(biāo)志，北京市3600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動醫(yī)藥分開綜合改革：公立醫(yī)院以藥品進(jìn)價銷售給患者，同時通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，讓多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格體現(xiàn)“技有所得”。北京市衛(wèi)計(jì)委監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，改革實(shí)施5個月以來，與去年同期相比，藥品價格平均下降幅度超過8%。

福建三明市走得更遠(yuǎn)。2013年2月起，三明全市所有公立醫(yī)院取消藥品（耗材）加成，初步切斷醫(yī)院和藥品的利益關(guān)聯(lián)。經(jīng)過改革，全市22家醫(yī)院藥占比從2011年的47%降到了2016年的24%，城鎮(zhèn)職工和居民住院次均自付費(fèi)用分別從2011年的1818元、2194元，下降到2016年的1645元、1667元，就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

“讓人民群眾得實(shí)惠”一直是中國醫(yī)改堅(jiān)守的方向。為了減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓看病不再貴，2009年新醫(yī)改開始，我國著力逐步取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾。截至今年年初，縣級公立醫(yī)院已全部取消藥品加成，城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到200個地市，公立醫(yī)院的藥占比由2009年的46%下降到2016年的40%。

在前期試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按照改革時間表，所有公立醫(yī)院于9月30日前取消藥品加成。這意味著我國公立醫(yī)院已徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史。

“在中國醫(yī)改大版圖中，全部取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)，涉及深刻的利益調(diào)整，事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動改革，是深化醫(yī)改的重中之重?！眹倚l(wèi)計(jì)委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝說，徹底取消藥品加成，預(yù)計(jì)將為群眾節(jié)省藥品費(fèi)用600億至700億元。endprint

讓患者滿意的同時，改革新政也讓醫(yī)務(wù)人員備受鼓舞。2012年以來，我國積極探索符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，努力提升醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，讓醫(yī)生回歸看病角色，從而建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

根據(jù)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，取消藥品加成后，醫(yī)院收入的損失將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入等補(bǔ)償。截至去年年底，十多個省市已出臺實(shí)施方案，提出對于公立醫(yī)院取消藥品加成后的收入虧損，80%-90%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)，10%通過加大財(cái)政投入解決，10%由公立醫(yī)院內(nèi)部解決。

根據(jù)規(guī)劃，今年我國將實(shí)施公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)方案，落實(shí)“兩個允許”，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵，從而推動建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。

正如中國科學(xué)院院士、國家衛(wèi)計(jì)委副主任曾益新所言：“讓人民享有公平可及的健康服務(wù)，中國有制度優(yōu)勢，一定能夠創(chuàng)造更好的模式。”

分級診療新格局

67歲的朱德利家住上海市閔行區(qū)航華一村，因反復(fù)咳嗽3個月未愈，經(jīng)人介紹找到了龍柏社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)生楊建玲。楊建玲給朱德利處方了每晚一粒一角錢的酮替芬，最終解決了這一頑癥。從那以后，朱德利把一家三代五口人的健康都托付給楊建玲，絕大部分健康問題在家庭醫(yī)生處解決，偶爾需要到上級醫(yī)院就診也會通過楊建玲預(yù)約轉(zhuǎn)診，從而享受便利省時的就醫(yī)服務(wù)。

從盲目奔波于“一號難求”的大醫(yī)院，到從容地與家庭醫(yī)生溝通自己的健康狀況，朱德利的幸運(yùn)要?dú)w功于上海市兩年前的改革嘗試。

2015年，上海市啟動試點(diǎn)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，即居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院簽約。目前，這一家庭醫(yī)生制度已覆蓋到了全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全市簽約常住居民超過233萬人，其中60歲以上老人近190萬人，60歲以上老人簽約率已超過50%。

作為推進(jìn)分級診療的抓手，家庭醫(yī)生正擔(dān)起人民群眾健康“守門人”的角色。截至2016年底，全國200個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約比例達(dá)到22%，在患大病慢病等重點(diǎn)人群中已達(dá)38.8%。

普及家庭醫(yī)生簽約、推進(jìn)分級診療的背后，是我國對構(gòu)建合理醫(yī)療服務(wù)體系的科學(xué)預(yù)判?！按筢t(yī)院人滿為患，小機(jī)構(gòu)門可羅雀”曾是我國醫(yī)療資源配置失衡的真實(shí)寫照。隨著人民群眾看病就醫(yī)需求的快速釋放，這一局面不可持續(xù)。

2014年12月，習(xí)近平總書記在江蘇省鎮(zhèn)江市調(diào)研時強(qiáng)調(diào)，要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局。各地以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為突破口，積極探索“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。目前，80%的城市和50%的縣已經(jīng)開展了分級診療試點(diǎn)，“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序逐漸形成。

同時，為解決醫(yī)療資源配置不均衡、基層資源匱乏的難題，國家層面將推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，鼓勵各地先行先試。今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革路徑進(jìn)一步明朗。

北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體改變了每個醫(yī)院單打獨(dú)斗的局面，不僅讓老百姓看得好病，更重要是讓老百姓少得病不得病，未來打造的醫(yī)聯(lián)體將給老百姓提供從出生到死亡的終身健康維護(hù)。

“今天，中國可以再次率先推行前沿的基層衛(wèi)生服務(wù)改革，實(shí)現(xiàn)患者優(yōu)先，轉(zhuǎn)變對昂貴的醫(yī)院服務(wù)的依賴?！笔澜玢y行行長金墉表示，相信這些改革將會改善服務(wù)于所有中國居民。endprint