醫(yī)療浪費(fèi)及破解之道

■ 專欄 ■

何繼明

清華大學(xué)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

一般來(lái)說，合理診療之外的醫(yī)療消費(fèi)都可以視為醫(yī)療浪費(fèi)。醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)下的社會(huì)熱點(diǎn)問題，各界談?wù)摵芏嗟床幻?，更找不到有效解決方案。因此，有必要從新角度進(jìn)行更理性的分析思考。

談醫(yī)療浪費(fèi)，不能只拘泥于外表現(xiàn)象。醫(yī)療浪費(fèi)雖然都來(lái)自醫(yī)生“那支筆”，但是左右醫(yī)生手中筆桿子的因素卻很多，影響力度也不同。

行為主體的各類行為都是有動(dòng)機(jī)的。醫(yī)務(wù)人員和患者是形成醫(yī)療浪費(fèi)的直接行為主體，有關(guān)行為動(dòng)機(jī)可分為主動(dòng)型和被動(dòng)型。因此，我們可以把醫(yī)療浪費(fèi)分為四類，各有其特定表現(xiàn)和驅(qū)動(dòng)因素。

患方主動(dòng)浪費(fèi)。居民無(wú)病就診取藥、儲(chǔ)藥備用過期廢棄，小病住院、病愈滯留，重復(fù)就診，不按醫(yī)囑用藥等等。

患方被動(dòng)浪費(fèi)?；颊弑粺o(wú)良宣傳廣告蒙騙就診購(gòu)藥，被不良醫(yī)生誤導(dǎo)做大包圍檢查，被庸醫(yī)誤診誤治加重病情增大醫(yī)療成本，等等。

醫(yī)方主動(dòng)浪費(fèi)。醫(yī)生為獲取不當(dāng)利益將不該收治的病人收住院，開大處方、大包圍檢查，對(duì)沒有適應(yīng)癥的患者亂開藥，濫用高價(jià)藥高值耗材，對(duì)沒有治療價(jià)值的臨終病人濫用醫(yī)療搶救服務(wù)，等等。

醫(yī)方被動(dòng)浪費(fèi)?；颊呋蚱浼覍?gòu)?qiáng)求醫(yī)生開點(diǎn)名藥、點(diǎn)名檢查，醫(yī)生按不合理的臨床路徑開大處方、大包圍檢查，等等。

患方的主動(dòng)浪費(fèi)，常常對(duì)應(yīng)著醫(yī)方的被動(dòng)浪費(fèi)，反之亦然。

任何一次醫(yī)療浪費(fèi)，都可能給某些方獲得超出合理利益范圍的不當(dāng)?shù)美麢C(jī)會(huì)。同樣，相關(guān)方的不當(dāng)?shù)美簿陀兄鲃?dòng)和被動(dòng)之分。例如，醫(yī)方開大處方和大檢查，先讓醫(yī)藥和耗材供應(yīng)商輕易地被動(dòng)獲得不當(dāng)利益，后來(lái)就發(fā)展為商家為醫(yī)方送提成回扣。于是，彼此形成“合謀”不當(dāng)利益鏈條，久而久之還會(huì)成為行業(yè)潛規(guī)則。

同時(shí)，任何一次醫(yī)療浪費(fèi)，也會(huì)給某些相關(guān)方造成相應(yīng)利益損害?；颊吆歪t(yī)?；鹗亲钪饕氖軗p方。醫(yī)療浪費(fèi)的損益表，不只是金錢方面的“零和游戲”，還因其“外部效應(yīng)”對(duì)相關(guān)方面造成非經(jīng)濟(jì)損失。例如，抗菌素濫用可損害國(guó)民健康，醫(yī)療浪費(fèi)影響醫(yī)患信任導(dǎo)致關(guān)系緊張，部分地區(qū)醫(yī)保基金支付能力減弱影響居民對(duì)醫(yī)保制度的信心，等等。

損害也有主動(dòng)型和被動(dòng)型。有時(shí)候，受害方也是加害方，加害方也是受害方。例如，患者扎堆到大醫(yī)院看名醫(yī)，專家?guī)追昼娋痛虬l(fā)一個(gè)患者，診斷不清，療效不好，而且造成大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)患雙方都傷對(duì)方，同時(shí)被對(duì)方傷。

所以，遏制醫(yī)療浪費(fèi)不能只是從保護(hù)某一方合理利益為出發(fā)點(diǎn)，而是要定位為遏制醫(yī)療浪費(fèi)對(duì)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的綜合傷害。這也決定了遏制醫(yī)療浪費(fèi)是個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，既要“破”，也要“立”。

遏制醫(yī)療浪費(fèi)是個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，既要“破”，也要“立”。

在對(duì)醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象有科學(xué)的分類之后，我們要找出醫(yī)療浪費(fèi)的根本原因。有人把“開大處方、大包圍檢查”等過度診療行為說成是醫(yī)療浪費(fèi)的原因。筆者認(rèn)為，這只是醫(yī)療浪費(fèi)的表現(xiàn)形式，根本原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“檢查養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制。當(dāng)然，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制出現(xiàn)偏差的背后，還有更深層次的社會(huì)、文化、行政等方面的原因。

找到機(jī)制性原因之后，可以從過去的“對(duì)癥下藥”升格為“對(duì)因治療”。但是，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是機(jī)制性錯(cuò)誤，決不等于應(yīng)該反過來(lái)“以醫(yī)補(bǔ)藥”。

“藥品零加成制度”和增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”等改革，對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”有釜底抽薪的作用，但是，如果沒有同時(shí)啟動(dòng)“藥師服務(wù)進(jìn)社區(qū)”，并建立“藥事服務(wù)費(fèi)”等相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制，那么，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥沒有徹底分開的現(xiàn)實(shí)背景下，很可能又形成新的不合理現(xiàn)象，諸如，各類醫(yī)院門診量的全面暴增，居民就診率的不合理增長(zhǎng)。

解決醫(yī)療浪費(fèi)，應(yīng)該是未來(lái)醫(yī)改重中之重，用綜合思維和系統(tǒng)方法來(lái)設(shè)計(jì)新方案，才能走出被動(dòng)，掌控主動(dòng)。■