■文／向春華

被羈押人員醫(yī)療保障與法律適用

■文／向春華

羈押人員醫(yī)療保障現(xiàn)行規(guī)定

羈押是指逮捕、拘留決定實施以后，公民被置留于法定場所而被剝奪或限制人身自由的狀態(tài)，并非嚴格的法律概念。廣義上的羈押還包括對羈押人員的特殊執(zhí)行形態(tài)，如監(jiān)外執(zhí)行、保外就醫(yī)。從涉及處罰性質(zhì)來看，可以分為行政羈押、司法羈押、刑事羈押。對于羈押人員的醫(yī)療保障，現(xiàn)行立法有明確的規(guī)定。

1994年頒布、2012年修訂的《監(jiān)獄法》適用于監(jiān)獄對刑罰的執(zhí)行。《監(jiān)獄法》第八條規(guī)定：“國家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費。監(jiān)獄的人民警察經(jīng)費、罪犯改造經(jīng)費、罪犯生活費、獄政設施經(jīng)費及其他專項經(jīng)費，列入國家預算?！钡谖迨臈l規(guī)定：“監(jiān)獄應當設立醫(yī)療機構和生活、衛(wèi)生設施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃?！钡谄呤龡l規(guī)定：“罪犯在勞動中致傷、致殘或者死亡的，由監(jiān)獄參照國家勞動保險的有關規(guī)定處理?！?/p>

1990年國務院頒布的《看守所條例》適用于看守所對犯罪嫌疑人和部分在看守所執(zhí)行刑罰人員的羈押，如被交付執(zhí)行前剩余刑期在三個月以下的被判處有期徒刑的成年和未成年罪犯。《看守所條例》規(guī)定，看守所的任務之一是管理人犯的生活和衛(wèi)生。第二十六條規(guī)定：“看守所應當配備必要的醫(yī)療器械和常用藥品。人犯患病，應當給予及時治療；需要到醫(yī)院治療的，當?shù)蒯t(yī)院應當負責治療；病情嚴重的可以依法取保候?qū)??！薄犊词厮鶙l例實施辦法（試行）》（公通字[1991]87號）第二十五條規(guī)定：“人犯給養(yǎng)費主要包括伙食、炊餐具、被服、衛(wèi)生醫(yī)療、日用品、取暖、降溫……項目的費用。人犯給養(yǎng)費的標準，由各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局和財政廳、局根據(jù)物價等情況商定?！钡谌粭l規(guī)定：“對患病的人犯要及時治療。人犯服藥，看守干警要在場監(jiān)視。發(fā)現(xiàn)人犯患有傳染病要立即隔離治療。病情嚴重的，可以住院治療。”2013年《看守所留所執(zhí)行刑罰罪犯管理辦法》（公安部令第128號）第六十四條規(guī)定：“對患病的罪犯，看守所應當及時治療；對患有傳染病需要隔離治療的，應當及時隔離治療。”《看守所條例》頒布很早，其采用的“人犯”一詞已不符合現(xiàn)代刑事司法制度，但這不妨礙其一般規(guī)則的有效性。

2012年國務院頒布的《拘留所條例》主要規(guī)范行政拘留、司法拘留的執(zhí)行。其第八條規(guī)定：“拘留所所需經(jīng)費列入本級人民政府財政預算。”第十八條規(guī)定：“拘留所應當建立醫(yī)療衛(wèi)生防疫制度，做好防病、防疫、治療工作。拘留所對患病的被拘留人應當及時治療。被拘留人患病需要出所治療的，由拘留所所長批準，并派人民警察管理；被拘留人患有傳染病需要隔離治療的，拘留所應當采取隔離治療措施。”

監(jiān)獄、看守所和拘留所涵蓋了我國目前實施羈押的法定場所。對于羈押人員的醫(yī)療保障問題，上述法律法規(guī)的規(guī)定是比較明確的。一是被羈押人在羈押場所罹患疾病、發(fā)生傷害的，由羈押機構負責治療；二是被羈押人病情嚴重需要在羈押場所外醫(yī)療機構診療的，被羈押人由羈押機構監(jiān)管的，羈押機構應負責送醫(yī)診治和管理；三是上述醫(yī)療費用納入預算，由財政支付。由此可見，被羈押人員不管已經(jīng)被追究刑事責任，還是尚在追究刑事責任之中，其醫(yī)療需求有法定的保障途徑和制度安排。

羈押人員參保的合法性問題

在龍某于看守所內(nèi)突發(fā)腦溢血一案中，龍某在被羈押（逮捕）期間，仍然正常繳納了職工醫(yī)保，因此產(chǎn)生是否應當由醫(yī)?；鹬Ц镀溽t(yī)保待遇的問題。探討這一問題，首先應當分析的是，被羈押人在羈押期間是否應當或者是否可以參加社會醫(yī)療保險？換個說法就是，醫(yī)保機構接受被羈押人在羈押期間的繳費是否合法？

被羈押人員參加職工醫(yī)保問題。目前并無法律法規(guī)禁止被羈押人參加職工醫(yī)保。從私法角度而言，只要沒有禁止性規(guī)定，用人單位通常就可以做。但是從公法角度而言，通常必須有授權性規(guī)范，行政主體才可能實施具體的行政行為。用人單位繳納社會保險費，主要是公法行為，用人單位是否應當為具體人員繳納社會保險費、如何繳納社會保險費，必須符合征繳等規(guī)定?？赡苡腥苏J為，用人單位為職工繳納社會保險費，只要有勞動關系存在即可，因此即便是已經(jīng)判刑的人員，如果用人單位沒有與其解除勞動關系，則仍然可以為其繳費。這一看法顯然是沒有理解前述《監(jiān)獄法》等關于被羈押人員醫(yī)療保障的規(guī)定。

應當明確的是，《監(jiān)獄法》《看守所條例》《拘留所條例》所確定的被羈押人醫(yī)療保障制度屬于我國醫(yī)療保障體系的一部分，其社會保障基本屬性同于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和公費醫(yī)療制度，基于唯一性原則，同一公民不能同時享受兩種性質(zhì)相同的社會保障項目。因此《監(jiān)獄法》等規(guī)定的對被羈押人采取財政預算的特別醫(yī)療保障制度排斥了基本醫(yī)療保險的適用，在制度沒有更改之前，被羈押人不應當參加基本醫(yī)療保險。正如同公費醫(yī)療制度與基本醫(yī)療保險制度并軌之前，享受公費醫(yī)療的人員不能同時參加基本醫(yī)療保險。

被羈押人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則會面臨更多的法律障礙，例如戶籍、就醫(yī)地問題。

需要強調(diào)的是，《監(jiān)獄法》2012年修訂，《拘留所條例》2012年頒布，都是在《社會保險法》實施以后；雖然《看守所條例》頒布較早，但是《看守所留所執(zhí)行刑罰罪犯管理辦法》是2013年修訂，也在《社會保險法》實施以后。

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CF這些法律法規(guī)并未對被羈押人醫(yī)療保障制度與基本醫(yī)療保險的“兼容”作出規(guī)定，而仍然堅持原先的被羈押人醫(yī)療保障制度。因此在這些法律規(guī)范的約束下，醫(yī)保機構接受被羈押人員參加基本醫(yī)療保險，違背了《監(jiān)獄法》《看守所條例》《拘留所條例》規(guī)定。

羈押人員繳費后能否享受醫(yī)保待遇

根據(jù)醫(yī)保機構的主觀認識的不同，可以將被羈押人員參保分為兩種情形：醫(yī)保機構知曉被羈押人員的羈押情況；醫(yī)保機構不知曉被羈押人員的羈押情況。在嚴格意義上，這兩種情形所導致的被羈押人員參保的法律后果存在區(qū)別。

在概括意義上，被羈押人員的用人單位或者親戚朋友為其繳納醫(yī)保費而使得被羈押人員納入醫(yī)保后，所發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用，應否納入醫(yī)?；鹬Ц?？答案并不一定是肯定的。最簡單的情形是，被羈押人員在羈押場所發(fā)生的醫(yī)藥費用，既非由被羈押人員承擔，亦非羈押機構承擔——因為這些費用已經(jīng)由財政承擔了，而財政對該費用的承擔是有充分法律依據(jù)的，因此被羈押人員、羈押機構、財政部門均不能要求醫(yī)?；稹胺颠€”，即缺乏要求醫(yī)保基金承擔的主體。

爭議主要發(fā)生在羈押場所以外的醫(yī)療機構的醫(yī)療費用上。爭議焦點主要在于，應由財政承擔還是醫(yī)保基金承擔。即便看守所有責任，也會轉(zhuǎn)化為財政承擔。在前述龍某一案中，財政部門認為，龍某參加了職工醫(yī)保，故其醫(yī)療費用應當先由醫(yī)?；鸪袚?，余下部分由財政兜底。這一觀點依據(jù)不足，且存在矛盾?！柏斦档住钡姆梢罁?jù)缺失；依據(jù)前述《監(jiān)獄法》《看守所條例》等規(guī)定，被羈押人醫(yī)療費用均應納入財政預算，因此法律法規(guī)的規(guī)定是財政全部承擔而不是承擔補充責任，換句話說，不僅僅是“兜底”。

在此種情形下，實際存在兩種法律關系和兩種支付責任：一是法律法規(guī)強制規(guī)定的支付責任，是通過羈押機構實施的；二是醫(yī)保機構因為接受用人單位或個人的繳費而負有的給付責任。在法律法規(guī)并未對優(yōu)先支付主體作出的規(guī)定的情形下，哪一種責任優(yōu)先？首先，后一種責任的產(chǎn)生基礎即對于繳費的接受缺乏合法依據(jù)，因此嚴格來說，后一責任的合法性存疑。在此意義上，適用前一責任而非后一責任更為恰當。其次，前一責任是基于法律的直接規(guī)定而產(chǎn)生的，后一責任則是基于約定行為（接受繳費的過程是契約過程）而產(chǎn)生的。從強制力看，優(yōu)先使用法定責任更為恰當。再次，前一責任為財政責任，屬于政府責任，而后一責任屬于社保基金的責任，屬于社會責任。當政府應當承擔責任時，不應當將責任推給其他責任主體。

路徑選擇：特別保障與基本醫(yī)保

現(xiàn)行立法對被羈押人員的醫(yī)療需求采用由財政直接保障的特別保障模式。拋開現(xiàn)行規(guī)定不論，從立法角度而言，可否將此種特別保障模式修改為基本醫(yī)療保險保障模式，或者以基本醫(yī)療保險為主、財政保障為輔的模式？

總體來說，對被羈押人員采用基本醫(yī)療保險模式或者主要采用基本醫(yī)療保險模式并不適合。

第一，基本醫(yī)療保險不可能覆蓋全部被羈押人。對于被追究刑事責任的人員來說，絕大多數(shù)用人單位均會與其解除勞動合同，自然也不可能為其繳納包括醫(yī)保在內(nèi)的社會保險費。多數(shù)親屬不會為被羈押人繳納職工醫(yī)療保險費或居民醫(yī)保費。這意味著有相當部分被羈押人仍然必須全部依賴財政提供醫(yī)療保障。為什么一部分被羈押人由財政全部保障，而另一部分被羈押人由基本醫(yī)療保險制度保障，理論基礎不充分。

第二，基本醫(yī)療保險制度難以適用于被羈押人?；踞t(yī)療保險實行協(xié)議醫(yī)療制度，有藥品等三個管理目錄。如果將被羈押人納入基本醫(yī)療保險制度，首先必須將監(jiān)獄、看守所、拘留所納入?yún)f(xié)議（定點）醫(yī)療機構，這意味著醫(yī)保機構以及社會保險行政等部門必須對羈押機構的醫(yī)療設施等進行監(jiān)管、檢查。但在實踐中很難實施，在理論上也存在障礙。由于被羈押人的醫(yī)療行為不是其自主行為，本質(zhì)上受制于羈押機構，基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌、特定支付方式以及補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)保等適用于被羈押人都存在一定的障礙。

第三，基本醫(yī)療保險制度的介入，不利于對被羈押人員的監(jiān)管。對被羈押人員的監(jiān)管，是嚴厲的法律特別是刑罰的執(zhí)行，保密性強，嚴密程度極高，且在很多情形下非常危險，例如對可能判處死刑人員的救治。有些被羈押人員還涉及國家機密。醫(yī)保等社會主體的介入，不僅可能導致對被羈押人監(jiān)管的安全隱患，可能危及醫(yī)保等工作人員的安全，還增加了泄露國家機密的風險。

第四，最為主要的是，財政直接供給的模式，完全可以保障被羈押人的基本醫(yī)療保障需求，在此情形下，沒有必要一定實行基本醫(yī)療保險模式。

對于未羈押涉案人員，如因為患有嚴重疾病需要保外就醫(yī)而暫不收監(jiān)的，或者因患有嚴重疾病為羈押機構拒絕接收等在羈押機構直接管控之外的涉案人員，羈押機構即財政不承擔醫(yī)療保障義務。對于這些人員，應當由基本醫(yī)療保險制度保障；對于其因為羈押而中斷繳費的，可以將該中斷繳費時間扣除，即根據(jù)其羈押之前和解除羈押之后的繳費狀況決定是否應當享受基本醫(yī)療保險待遇?！?/p>

隨著醫(yī)保全覆蓋，醫(yī)?；鸬囊?guī)模越來越巨大。如何保證醫(yī)療保險基金正常運作，合理有效地規(guī)避運行風險成為一項重要課題。而深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)中的潛在信息，就是保持基金收支平衡最為有效的手段之一。

比如可視化數(shù)據(jù)信息可以直觀地觀察數(shù)據(jù)的內(nèi)在特征和模式，從而對管理進行調(diào)整。新疆各地州在2016醫(yī)保年度根據(jù)基金結(jié)余情況，調(diào)整了職工醫(yī)保報銷比例和居民醫(yī)保最高支付限額；南寧醫(yī)保針對數(shù)據(jù)顯示的2016年次均住院費用增長較多的情況，加大了單病種結(jié)算的檢查力度，嘗試探索按疾病診斷組（DRGs）模式等對策。

更進一步，在執(zhí)行數(shù)據(jù)挖掘任務時，進行描述性統(tǒng)計分析和指標關聯(lián)分析，能夠預測新的醫(yī)保政策出臺可能對參保人員、醫(yī)療機構或藥店行為的影響，以及可能影響的范圍或幅度，進而防范潛在的風險。比如通過對參保人群的基本信息、支付能力進行分析，可以知道哪些人經(jīng)濟水平低、哪些人醫(yī)療負擔重；對參保人的歷史就診信息、用藥信息進行分析，可以了解不同參保人群的就診模式，了解疾病特別是季節(jié)性突發(fā)病的發(fā)病規(guī)律；還可以通過就診模式發(fā)現(xiàn)慢性病人群或者有違規(guī)傾向、需要重點監(jiān)督的異常人群等。一個較為成熟的案例是，成都市醫(yī)保信息服務中心在8個基礎數(shù)據(jù)庫、288項指標支持下，交出了醫(yī)保關鍵指標增速明顯放緩、醫(yī)?；疬\行成熟、穩(wěn)定的答卷?！?/p>

——編者