林曉玲， 鄧超文 譯， 胡國信 審校

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

《2017年美國胃腸病學(xué)會指南：彈性成像檢查在評估肝纖維化中的作用》摘譯

林曉玲1，2， 鄧超文1，2譯， 胡國信2審校

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

肝硬化； 彈性成像技術(shù)； 美國； 診療準(zhǔn)則

本指南由美國胃腸病協(xié)會(American Gastroenterological Association, AGA)提出，旨在明確振動控制瞬時彈性成像(vibration-controlled transient elastography，VCTE, 本文譯為超聲瞬時彈性成像)檢查在評估肝纖維化中的作用。AGA在制訂本指南時根據(jù)GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低(表1)，推薦等級分為強和有條件(表2)。

表1 GRAED系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量的定義

1 前言

在慢性肝功能不全的患者中，評估肝纖維化的程度具有重要的意義。雖然目前非侵入性檢查技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是在評估肝纖維化程度上仍然以肝穿刺活組織檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1923年經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查首次提出后，肝組織學(xué)檢查就開始廣泛應(yīng)用于評估丙型肝炎、乙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化及血色病等疾病的診斷和分期。盡管經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查相對安全可靠，但仍是一項侵入性操作，超過30%的患者在術(shù)中感到明顯疼痛，小于1%的患者并發(fā)嚴(yán)重的出血，2%～3%的患者在術(shù)后需要住院進一步治療，甚至有0.33%的致死率。此外，經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查還存在著抽樣誤差、標(biāo)本觀察者水平有差異、標(biāo)本量少、難以連續(xù)重復(fù)等缺點。因此，非侵入性檢查在評估肝纖維化中的重要性越來越得到美國乃至全球醫(yī)生的重視，而在歐洲和拉丁美洲已經(jīng)將其列入了臨床實踐指南。越來越多的非侵入性肝纖維化評估技術(shù)得到了發(fā)展，包括直接和(或)間接的肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物、瞬時彈性成像、2D剪切波彈性成像、聲脈沖輻射力成像、實時剪切波彈性成像以及磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography，MRE)。

表2 GRADE系統(tǒng)對推薦強度的定義

在美國，VCTE檢查是應(yīng)用最廣泛的評估肝纖維化的影像學(xué)方法。VCTE檢查有以下優(yōu)點：(1)具有可移動性，能夠?qū)崿F(xiàn)快速的床旁操作；(2)檢查值具有較廣的參考范圍(2.5～75 kPa)，能夠?qū)崿F(xiàn)在同一觀察者和不同觀察者間重復(fù)操作；(3)在大量的肝病患者中得到有效驗證。VCTE檢查通常將M型探頭(25～65 mm)或XL型探頭(35～75 mm)置于右側(cè)第9～11肋間隙的皮膚上，獲取不少于10次的有效肝硬度測量值(10次測量值的四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值≤ 30%是最重要的有效性評價)，設(shè)備根據(jù)所得的測量值分析得出肝硬度值。但是，VCTE檢查仍存在一定的局限性，如技術(shù)性能上的限制(肋間隙的寬度、肥胖等)；在有明顯肝纖維化、晚期肝纖維化或肝硬化患者的肝臟不同切面會得出不同的測量值；在急性肝炎、酗酒、進食后2～3 h內(nèi)、充血性心力衰竭和肝外膽汁淤積者中會出現(xiàn)測量值不精確的情況。根據(jù)目前的技術(shù)水平和認(rèn)識，本指南結(jié)合臨床中的主要問題提出了相應(yīng)的推薦意見。

2 臨床問題

臨床問題1：VCTE檢查與APRI指數(shù)(AST與PLT比值)在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問題2：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議診斷慢性丙型肝炎患者肝硬化，應(yīng)用VCTE檢查優(yōu)于其他非特異性、非侵入性檢查方法，如血清學(xué)檢驗(APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù))等。(推薦強度：強推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等)

臨床問題3：成人丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以明確診斷肝硬化，可以避免肝穿刺活組織檢查，并開始治療？

推薦意見：AGA建議慢性丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問題4：經(jīng)抗病毒治療后達到病毒學(xué)應(yīng)答的成人慢性丙型肝炎患者，VCTE檢查肝硬度值多少以內(nèi)可以排除肝硬化的進展，達到出院標(biāo)準(zhǔn)？

推薦意見：經(jīng)抗病毒治療后達到病毒學(xué)應(yīng)答的非肝硬化慢性丙型肝炎患者，AGA建議經(jīng)治療后完善VCTE檢查，肝硬度值<9.5 kPa可排除肝硬化進展。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

注釋：應(yīng)用VCTE檢查肝硬度值<9.5 kPa的非肝硬化患者，進一步行實驗室檢查和肝纖維化指標(biāo)檢查無太大意義，但為預(yù)防原發(fā)性肝癌的發(fā)生，建議可繼續(xù)住院進一步?？圃\治。

臨床問題5：VCTE檢查與APRI指數(shù)在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問題6：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議診斷慢性乙型肝炎患者肝硬化，應(yīng)用VCTE檢查優(yōu)于其他非特異性、非侵入性檢查方法(如APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)等)。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問題7：成人慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見：AGA建議慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達到11.0 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問題8：VCTE檢查與APRI指數(shù)在診斷成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)肝硬化的比較？

臨床問題9：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人NAFLD肝硬化的比較？

推薦意見：AGA目前無法明確VCTE檢查在診斷成人NAFLD肝硬化中的作用。(無推薦；缺乏證據(jù))

臨床問題10：成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見：AGA建議成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問題11：懷疑肝硬化代償期的成人患者行VCTE檢查肝硬度值達到多少可以明確排除高風(fēng)險食管靜脈曲張，并可以避免進一步行常規(guī)內(nèi)鏡檢查？

推薦意見：AGA建議肝硬化代償期患者行VCTE檢查，肝硬度值達到19.5 kPa則需行電子胃腸鏡檢查以評估食管靜脈曲張的風(fēng)險性。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

注釋：合并有食管靜脈曲張或門靜脈高壓的肝硬化患者，VCTE檢查肝硬度值<19.5kPa時，出血風(fēng)險較低，內(nèi)鏡檢查的價值更高，可選擇內(nèi)鏡檢查。

臨床問題12：對于懷疑慢性肝病并經(jīng)歷非肝臟手術(shù)治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度值達到多少能夠臨床診斷門靜脈高壓(出現(xiàn)食管靜脈曲張)，可以減少對門靜脈高壓的常規(guī)侵入性檢查(如內(nèi)鏡、肝門靜脈壓力測定)？

推薦意見：對于懷疑慢性肝病并經(jīng)歷非肝臟手術(shù)治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度達17.0 kPa能夠臨床診斷門靜脈高壓,同時需要外科進一步處理。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

注釋：對于VCTE檢查肝硬度值<17.0 kPa，特別是存在高風(fēng)險的患者，侵入性檢查(如內(nèi)鏡、肝門靜脈壓力測定)在評估臨床門靜脈高壓上并沒有很高的價值?；颊咝羞x擇性非肝臟手術(shù)時，當(dāng)出血發(fā)生率和死亡風(fēng)險小時可以選擇內(nèi)鏡篩查。

臨床問題13：MRE與VCTE在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見：AGA建議成人慢性丙型肝炎患者應(yīng)用VCTE檢查診斷肝硬化優(yōu)于MRE檢查。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

臨床問題14：MRE與VCTE在診斷成人NAFLD患者肝硬化的比較？

推薦意見：對于患有NAFLD并且肝硬化風(fēng)險較高的成人患者，AGA建議應(yīng)用MRE檢查診斷肝硬化優(yōu)于VCTE檢查。(推薦強度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

對于患有NAFLD但肝硬化風(fēng)險較低的成人患者，AGA未提出MRE及VCTE在診斷肝硬化中的優(yōu)劣。(無推薦；缺乏證據(jù))

注釋：肝硬化高風(fēng)險人群是指高齡、肥胖(特別是中心性肥胖)、合并糖尿病、轉(zhuǎn)氨酶升高>2倍正常值上限的NAFLD患者，估計肝纖維化患病率為30%。肝硬化低風(fēng)險人群是指僅有影像學(xué)資料提示脂肪肝的NAFLD患者，估計肝纖維化患病率≤5%。

3 總結(jié)

評估慢性肝病患者肝纖維化程度仍是臨床治療中的重要一環(huán)，需要仔細(xì)結(jié)合患者病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)結(jié)果。雖然肝穿刺活組織檢查仍是急、慢性肝功能不全診斷的重要手段，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生在臨床實踐中更好的運用非侵入性檢查對肝纖維化進行評估。薈萃分析研究表明，VCTE檢查能夠在可接受的范圍內(nèi)診斷慢性肝病患者肝纖維化程度，特別是對慢性乙型肝炎和慢性丙肝炎患者，而MRE檢查在診斷NAFLD患者肝纖維化的準(zhǔn)確性相對更高。本指南主要為解決臨床中常見的問題，仍有部分不足之處。未來需要更多研究進一步明確VCTE、MRE和其他新興技術(shù)在診斷肝纖維化中的作用，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

[本文首次發(fā)表于Gastroenterology, 2017, 152: 1536-1543]

AnexcerptofAmericangastroenterologicalassociationinstituteguidelineontheroleofelastographyintheevaluationofliverfibrosis(2017)

LINXiaoling,DENGChaowen,HUGuoxin. (GraduateSchool,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China)

liver cirrhosis; elasticity imaging techniques; United States; practice guideline

R575.2

B

1001-5256(2017)10-1895-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.009

2017-06-05；

2017-06-05。

林曉玲(1986-)，女，主要從事肝纖維化方面的研究。

胡國信，電子信箱：huguoxin8228@sina.com。

引證本文：LIN XL, DENG CW, HU GX. An excerpt of American gastroenterological association institute guideline on the role of elastography in the evaluation of liver fibrosis(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1895-1897. (in Chinese)

林曉玲， 鄧超文， 胡國信. 《2017年美國胃腸病學(xué)會指南：彈性成像檢查在評估肝纖維化中的作用》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1895-1897.

(本文編輯：王 瑩)