楊 敏， 張盛果 譯， 盧明芹 審校

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科， 浙江 溫州 325000)

《2017年歐洲肝病學(xué)會臨床實(shí)踐指南：急性(暴發(fā)性)肝衰竭的管理》摘譯

楊 敏， 張盛果 譯， 盧明芹 審校

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科， 浙江 溫州 325000)

肝功能衰竭， 急性； 肝移植； 歐洲； 診療準(zhǔn)則

急性肝衰竭(ALF)是指患者出現(xiàn)或進(jìn)展的急性發(fā)作肝功能不全，是一類特定且罕見的綜合征，表現(xiàn)為既往肝功能正常的患者出現(xiàn)肝臟血液檢測急性異常，引發(fā)凝血功能障礙，并出現(xiàn)肝性腦病(HE)導(dǎo)致患者神志改變。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時，需要及時采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施進(jìn)行干預(yù)。歐洲肝病學(xué)會(EASL)發(fā)布了2017年版關(guān)于急性(暴發(fā)性)肝衰竭的臨床管理指南，這些建議對我國ALF診療觀念的更新具有重要的參考和借鑒價值。指南中的證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度改編自GRADE系統(tǒng)(表1)。

表1 證據(jù)及建議分級(改編自GRADE系統(tǒng))

1 ALF的定義及主要臨床特點(diǎn)

ALF是指既往肝功能正常的患者出現(xiàn)或進(jìn)展的急性肝功能不全，表現(xiàn)為肝功能檢測異常，伴隨黃疸及凝血功能異常，可出現(xiàn)HE致神志改變，伴或不伴有肝外器官功能衰竭。HE的臨床表現(xiàn)對于ALF的診斷非常關(guān)鍵，但最初的神志改變往往十分輕微，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測HE的早期跡象(Ⅱ-2，1)。

許多全身性疾病的患者都可能出現(xiàn)凝血功能障礙、血清轉(zhuǎn)氨酶增高、膽紅素異常以及意識水平的改變，若沒有原發(fā)性肝損傷，應(yīng)考慮這類患者為繼發(fā)性肝損傷而非ALF，需著重于原發(fā)疾病的治療。出現(xiàn)凝血障礙但意識水平未改變的患者定義為急性肝損傷(acute liver injury，ALI)。嚴(yán)重的ALI表現(xiàn)為肝損傷指標(biāo)(血清轉(zhuǎn)氨酶)升高及肝功能受損(黃疸及INR>1.5)的綜合征，常在HE前出現(xiàn)(Ⅱ-2，1)。國際肝病學(xué)會小組委員會聲明(1999年)將超急性肝衰竭的病程定義至<10 d，暴發(fā)性肝衰竭為10～30 d，而亞急性肝衰竭的病程則為5～24周。

有急性臨床癥狀的慢性自身免疫性肝炎、Wilson病及布加綜合征的患者當(dāng)HE發(fā)生時，也可將其歸為ALF，盡管這類患者有預(yù)先存在的肝臟疾病導(dǎo)致其肝臟血液檢測異常和凝血功能障礙(Ⅱ-2，1)。

2 歐洲的ALF負(fù)荷

ALF是一種罕見的診斷，為了評估預(yù)后、優(yōu)化管理并進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩嘀行难芯?，需要多中心?shù)據(jù)如歐洲ALF登記處(Ⅱ-2，1)。ALF在歐盟造成的負(fù)擔(dān)并不明確。肝移植(liver transplantation,LTx)只在很小一部分ALF患者中得以應(yīng)用。LTx的臨床應(yīng)用因病因和地區(qū)而異(Ⅱ-3，2)。病毒引起的疾病發(fā)病率在歐洲大幅下降，但是在世界范圍內(nèi)(尤其是亞洲及非洲)，病毒感染依舊是造成ALF的常見病因，主要有HAV、HBV和HEV。如今歐洲造成ALF最主要的病因是藥物性肝損傷。超急性肝衰竭和ALF比較容易診斷，但亞急性肝衰竭常被誤診為肝硬化從而錯過LTx的時機(jī)(Ⅱ-2,1)。

3 評估與管理簡報

當(dāng)ALF患者出現(xiàn)臨床癥狀時，需要立即采取醫(yī)療措施進(jìn)行干預(yù)。通過肝活組織檢查排除肝硬化及酒精性肝損傷，尋求具體病因，隨后根據(jù)不同的病因決定后續(xù)治療方案。肝臟惡性浸潤、急性缺血性損傷及某些系統(tǒng)性疾病引起的ALF不需要進(jìn)行LTx。藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不確定的病因引起的ALF可能需要進(jìn)行LTx。

3.1 排除肝硬化和(或)酒精性肝損傷的存在 亞急性肝衰竭的臨床及放射學(xué)表現(xiàn)與肝硬化相似(Ⅱ-3,1)，應(yīng)注意鑒別，可通過肝活組織檢查明確診斷。ALF患者肝活組織檢查的適應(yīng)證有限，優(yōu)先采用頸靜脈途徑，需在有豐富經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并經(jīng)有肝臟病理學(xué)經(jīng)驗的組織病理學(xué)家評估，排除潛在慢性肝病、惡性腫瘤及酒精性肝病的存在，但肝活組織檢查并不能提供患者的預(yù)后信息(Ⅱ-3,1)。應(yīng)當(dāng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至?？浦行倪M(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸?，選出可能受益于LTx的患者，同時為沒有進(jìn)行LTx的患者提供專業(yè)的醫(yī)療條件以最大化其生存率(Ⅲ,1)。

3.2 尋求病因 ALF的病因可以為預(yù)后及治療方案起到參考作用，尤其在是否需要進(jìn)行急救LTx的問題上。

3.3 無需進(jìn)行LTx的病因 部分病因造成的ALF不適宜進(jìn)行LTx，包括：肝臟惡性浸潤、急性缺血性損傷以及其他系統(tǒng)性疾病。

肝臟的惡性浸潤好發(fā)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌和淋巴瘤，可造成ALI或ALF。這類患者不適合進(jìn)行LTx，因此早期診斷非常重要。對于有癌癥或顯著肝腫大病史的患者，應(yīng)采用影像學(xué)或肝活組織檢查排除惡性浸潤可能(Ⅱ-3,1)。

肝臟的急性缺血性損傷常見于老年患者，有心血管疾病和嚴(yán)重充血性心臟病的患者風(fēng)險更高。其通常發(fā)生在右心功能不全和肝淤血患者中，伴隨一系列的缺氧或低血壓(即缺氧性肝炎)表現(xiàn)，根據(jù)病因不同，可以分為心臟衰竭、呼吸衰竭和感染性休克/低血壓3種亞型。急性缺血性損傷發(fā)生時可能沒有低血壓表現(xiàn)，可以通過改善血流動力學(xué)狀態(tài)解決，其并非是緊急LTx的適應(yīng)證(Ⅱ-3,1)。

其他病因包括噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)、黃磷中毒等，傳染病如瘧疾、登革熱和立克次體病也可導(dǎo)致繼發(fā)性肝衰竭。

3.4 可能需要緊急LTx的病因 需要進(jìn)行緊急LTx的病因有藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不確定的病因。

藥物性肝損傷是嚴(yán)重ALI和ALF最常見的病因，尤其是對乙酰氨基酚過量(paracetamol overdose,POD)相關(guān)性肝損傷。入院時，每個患者都應(yīng)該進(jìn)行毒理學(xué)檢測和對乙酰氨基酚水平測定，盡管后者常表現(xiàn)為陰性。若患者已出現(xiàn)凝血功能障礙和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)加用N-乙酰半胱氨酸進(jìn)行治療(Ⅱ-2,1)。N-乙酰半胱氨酸在POD后早期使用(<15 h)已被證明可以延緩肝損傷的進(jìn)程，而且POD后48 h給藥對器官功能不全也有益處。相較于單次服藥，交錯攝入對乙酰氨基酚的患者更易出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后更差(Ⅱ-3,1)。非對乙酰氨基酚藥物引起的藥物性肝中毒所致的ALF是一類排除性診斷(Ⅲ，2)，常見藥物有抗結(jié)核藥物(異煙肼)、抗生素(呋喃妥因和酮康唑)、抗癲癇藥(苯妥英鈉和丙戊酸鈉)、非甾體類抗炎藥和其他藥物如丙硫氧嘧啶、雙硫侖。多個胸科協(xié)會的指南已指出對于出現(xiàn)高轉(zhuǎn)氨酶血癥或黃疸的患者應(yīng)當(dāng)停止抗結(jié)核化療。

可以造成ALF的肝炎病毒有：HAV、HBV和HEV。除肝炎病毒外，可以造成ALF的病毒還有單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和EB病毒。診斷時應(yīng)始終進(jìn)行病毒病因?qū)W和共同作用因素的篩查(Ⅱ-2，1)，雖然病毒感染并不總是ALF的病因，但可能是作為共同因素參與，也可考慮治療。

當(dāng)患有其他自身免疫性疾病的患者出現(xiàn)ALF時應(yīng)懷疑自身免疫性病因；這類患者常有球蛋白比例升高和自身抗體陽性，這些特點(diǎn)有可能缺如，因此需要通過肝活組織檢查來確診。早期使用激素治療可能有效，但若7 d內(nèi)病情未改善，需要考慮緊急LTx，激素的使用也可能因并發(fā)感染增加病死率(Ⅱ-2，1)。

其他比較少見的引起ALF的病因有：布加綜合征、Wilson病、蕈類中毒、妊娠相關(guān)ALF、半肝切除術(shù)誘導(dǎo)的ALF、熱射病、ALI/ALF的繼發(fā)病因。從臨床角度進(jìn)行評估對鑒定這類不常見的ALF病因非常關(guān)鍵(Ⅲ，1)。伴隨著嚴(yán)重腹水的ALF應(yīng)懷疑急性布加綜合征，其診斷需要建立在影像學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上(Ⅱ-3，1)。Coombs陰性溶血性貧血、高膽紅素/堿性磷酸酶比值是Wilson病所致ALF的臨床特征(Ⅱ-3，1)。妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF應(yīng)盡快終止妊娠，尤其是乳酸水平增高和出現(xiàn)HE的患者；并向患者提供脂肪酸缺陷的篩查(Ⅱ-3，1)，終止妊娠可以改善孕婦預(yù)后，一般不考慮緊急LTx。半肝切除術(shù)誘導(dǎo)的ALF并非緊急LTx的適應(yīng)證。ALI/ALF的繼發(fā)病因包括敗血癥、瘧疾、鉤端螺旋體、立克次體病等，這種情況一般不考慮緊急LTx。在診斷時還應(yīng)進(jìn)行以ALF為臨床表現(xiàn)的全身性疾病篩查(Ⅲ,1)。

3.5 ICU以外的一般支持管理 患者入院時應(yīng)對其進(jìn)行全面的臨床評估，向患者及家屬仔細(xì)詢問病史，用特定的實(shí)驗室檢測來評估肝損傷的嚴(yán)重性，確定病因，評估患者預(yù)后及是否需要緊急LTx，排除并發(fā)癥如急性胰腺炎等。入院后患者應(yīng)行X線胸片、超聲心動圖、肝臟超聲(檢查血管是否通暢以及血流方向，肝臟的質(zhì)地和大小，脾臟的大小)檢查，可考慮使用CT掃描檢查肝臟質(zhì)地和大小、血管完整性，排除胰腺炎和臍靜脈開放(肝硬化)的存在。

對ALF的診斷應(yīng)建立在所有的臨床證據(jù)之上，采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)查并與三級中心討論，尤其是針對亞臨床病程的患者(Ⅲ，1)。應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行高年資醫(yī)師臨床討論(至少2次/d)，并對生理參數(shù)、血液結(jié)果和代謝狀況進(jìn)行評估(Ⅲ，1)，應(yīng)用每小時尿量和肌酐檢測來評估腎功能(Ⅲ，1)。

ALF患者最常見的死因是多器官功能衰竭和嚴(yán)重的膿毒癥，因此，對ALF患者的一般支持管理應(yīng)該側(cè)重于感染的預(yù)防和積極治療。ALF的演變具有高度的不可預(yù)測性，特別是超急性肝衰竭。所有表現(xiàn)為嚴(yán)重ALI的患者都應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至移植中心或三級醫(yī)療單位。肝外器官受累造成臨床癥狀惡化時應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移至ICU或三級醫(yī)療單位(Ⅲ，1)。ALF是一種罕見的臨床綜合征，即使是輕度的HE也可能在數(shù)小時內(nèi)進(jìn)展至危及生命的程度。因此，當(dāng)觀察到任何精神改變、INR>1.5、出現(xiàn)低血糖或代謝性酸中毒時便應(yīng)將患者轉(zhuǎn)院至經(jīng)驗更豐富的專業(yè)肝病機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

4 器官管理

4.1 心血管管理 大部分ALF或嚴(yán)重ALI患者會出現(xiàn)全身血管擴(kuò)張，有效血容量減少。大部分患者會有容量不足的臨床表現(xiàn)，需要晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇(Ⅱ-1，1)。有數(shù)據(jù)表明，過量的液體和持續(xù)的正向液體平衡會造成患者病死率增高。靜脈壓力升高可引起組織水腫和微循環(huán)血流損傷加重。右心壓力升高不利于肝靜脈回流，從而影響肝臟功能和再生、腸道完整性和腎功能。因此，容量過載和容量不足均對患者不利(Ⅱ-2，1)。

持續(xù)的低血壓需要重癥監(jiān)護(hù)管理，可在合適的監(jiān)測手段指導(dǎo)下應(yīng)用升壓藥物(Ⅱ-3，1)。去甲腎上腺素是一種可供考慮的升壓藥(Ⅲ，1)，初始劑量為0.05 μg·kg-1·min-1。但目前尚無文獻(xiàn)明確目標(biāo)血壓范圍(Ⅲ，2)。缺氧性肝炎需要考慮使用正性肌力藥(Ⅱ-3，1)。對于用升壓藥抗休克療效不佳的ALF患者給予生理劑量的氫化可的松效益如何，目前仍不明確。氫化可的松不能降低患者病死率，但可以減少升壓藥的劑量需求(Ⅱ-1，1)。

4.2 呼吸系統(tǒng)管理 對ALF患者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜和肺保護(hù)性通氣技術(shù)(Ⅱ-3，1)?；颊哌M(jìn)展至高等級HE時，需要用侵入性氣道管理來保護(hù)患者氣道。因為存在依從性差、誤吸和神經(jīng)功能惡化的高風(fēng)險，有HE風(fēng)險或嚴(yán)重代謝紊亂的患者應(yīng)避免使用非侵入性通氣支持。應(yīng)避免嚴(yán)重的高/低碳酸血癥(Ⅲ，1)，并定期進(jìn)行胸部物理治療，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(Ⅲ，1)。

4.3 胃腸道管理 應(yīng)鼓勵A(yù)LI患者經(jīng)口攝入營養(yǎng)。ALF患者靜息能量消耗增加，因此腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)是有必要的(Ⅱ-3，1)，早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)可以盡可能減少肌肉質(zhì)量的損失并降低胃腸道出血的風(fēng)險。但當(dāng)HE進(jìn)展時應(yīng)避免對患者使用鼻胃管進(jìn)行鼻飼(Ⅲ，1)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時需檢測血氨(Ⅲ，1)。

質(zhì)子泵抑制劑的使用很廣泛，使用時應(yīng)注意平衡發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和艱難梭菌感染的風(fēng)險(Ⅱ-3，1)，腸內(nèi)營養(yǎng)建立時應(yīng)考慮停用質(zhì)子泵抑制劑(Ⅲ，1)。

4.4 代謝管理 ALF通常與電解質(zhì)、代謝紊亂有關(guān)，在超急性肝衰竭患者中很常見，尤其是合并有急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)者。常見的電解質(zhì)、代謝紊亂有低血糖、低鈉血癥，超急性肝衰竭患者常有酸中毒、血乳酸升高和碳酸氫鹽減少。需要嚴(yán)密關(guān)注ALF患者生化指標(biāo)的異常并進(jìn)行糾正(Ⅲ，1)。

ALF患者中低血糖很常見，與病死率升高有關(guān)，需要進(jìn)行糾正，糾正時應(yīng)避免造成高血糖(Ⅱ-3，1)。低鈉血癥不利于患者預(yù)后，應(yīng)將血鈉濃度維持在140～150 mmol/L(Ⅱ-2，1)。乳酸升高與代謝產(chǎn)物增加和機(jī)體清除功能下降有關(guān)，可視為預(yù)后不良的指標(biāo)；腎臟替代治療(renalreplacement therapy，RRT)可用于糾正酸中毒和代謝紊亂(Ⅱ-3，1)。

4.5 AKI和腎臟替代治療 ALF患者中AKI很常見。AKI的風(fēng)險因素包括高齡、對乙酰氨基酚誘發(fā)的ALF、低血壓、全身炎癥反應(yīng)綜合征以及感染的存在。預(yù)防AKI發(fā)生的策略包括：糾正低血壓、積極治療感染、避免腎毒性藥物的使用、謹(jǐn)慎應(yīng)用需要靜脈造影的放射操作。

有持續(xù)高氨血癥的患者可考慮早期使用RRT，以控制高血氨癥、低鈉血癥和其他代謝性異常，調(diào)控體液平衡，還可調(diào)控體溫(Ⅲ，1)。RRT循環(huán)中抗凝劑使用依舊存在爭議，若使用枸櫞酸作為抗凝劑需嚴(yán)密監(jiān)測患者代謝狀態(tài)(Ⅱ-2，1)。嚴(yán)重的ALF患者應(yīng)使用持續(xù)性RRT而不是間歇性血液透析(Ⅲ，1)。

4.6 凝血：監(jiān)測和管理 凝血功能紊亂是診斷ALF的重要條件之一。PT或INR的迅速改變是特征性的，具有重要的預(yù)后價值。通常不支持新鮮冰凍血漿和其他凝血因子的使用，只有在特定的情境如顱內(nèi)壓監(jiān)測下或活動性出血時可以考慮應(yīng)用(Ⅱ-3，1)。輸血血紅蛋白的目標(biāo)值是7 g/dl(Ⅱ-2，1)，日常檢查時應(yīng)注意預(yù)防靜脈血栓形成(Ⅲ，1)。

4.7 膿毒癥、炎癥和抗炎治療 感染并發(fā)癥是ALF的主要死亡原因。細(xì)菌性感染在60%～80%的患者中都有記錄，最常見的是肺炎(50%)、泌尿道感染(22%)、靜脈導(dǎo)管引起的菌血癥(12%)和自發(fā)性菌血癥(16%)。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌是最常見的菌株，病毒感染和巨細(xì)胞病毒的再激活在危重患者尤其是ALF患者中也很常見。對ALF患者進(jìn)行感染的診斷是很困難的，臨床上應(yīng)始終保持對感染發(fā)生的警惕性，常規(guī)的微生物檢測可以早期發(fā)現(xiàn)感染并加以治療。入院時應(yīng)對血液、尿液和適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行檢測化驗。應(yīng)定期監(jiān)測所有ALF患者的培養(yǎng)結(jié)果(Ⅲ，1)。

目前沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗生素、不可吸收抗生素和抗真菌藥物可以提高ALF患者的生存率(Ⅱ-2，1)。

廣譜抗生素一般用于覆蓋常見的病菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌或革蘭陰性桿菌。當(dāng)患者出現(xiàn)HE進(jìn)展、全身炎癥反應(yīng)綜合征征象、感染的臨床表現(xiàn)時應(yīng)早期進(jìn)行抗感染治療(Ⅱ-3，1)。對長期重癥監(jiān)護(hù)的多器官功能衰竭患者應(yīng)在生物標(biāo)志物的指導(dǎo)下進(jìn)行抗真菌治療(Ⅱ-3，1)。

4.8 中樞神經(jīng)系統(tǒng) HE是ALF的重要癥狀，表現(xiàn)為意識水平的降低和神經(jīng)遞質(zhì)的改變。其他表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、撲翼樣震顫、激越、反射亢進(jìn)和陣攣。應(yīng)對患者進(jìn)行強(qiáng)制性的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)HE并監(jiān)測其進(jìn)展。輕度腦病患者應(yīng)該經(jīng)常檢查有無腦病惡化的征象(Ⅲ，1)，注意格拉斯哥昏迷量表評分的變化。對3、4級腦病患者應(yīng)行氣管插管以策安全，防止患者誤吸，定期檢查患者有無顱內(nèi)高壓(Ⅲ，1)。經(jīng)顱多普勒是一種有效的非侵入性監(jiān)測工具(Ⅱ-3，1)。使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者應(yīng)經(jīng)過高度選擇。當(dāng)發(fā)展至3、4級昏迷，已行氣管插管和機(jī)械通氣的顱內(nèi)高壓高風(fēng)險患者出現(xiàn)以下情況時，可考慮使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測：(1)年輕患者有超急性或急性臨床表現(xiàn)；(2)血氨濃度>150～200 μmol/L且在初次治療后(RRT或液體療法)沒有降低;(3)腎損傷;(4)升壓藥支持(>0.1 μg·kg-1·min-1)(Ⅱ-3，1)。腦水腫引起顱內(nèi)高壓是ALF患者HE常見的并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，應(yīng)將患者頭部抬高30°，避免發(fā)熱、低血糖或高血糖，調(diào)整血清鈉濃度在140～145 mmol/L。顱內(nèi)壓波動患者應(yīng)使用甘露醇或高滲鹽水，可考慮使用短期過度通氣(監(jiān)測反向頸靜脈血氧飽和度以防止嚴(yán)重的過度通氣以及腦缺氧的發(fā)生)；亞低溫和吲哚美辛可用于不可控制的顱內(nèi)高壓，后者只能在腦血充血的情況下使用(Ⅱ-2，1)。

5 人工肝和生物人工肝裝置

肝臟輔助裝置在近些年備受關(guān)注，有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、普羅米修斯系統(tǒng)、體外肝輔助裝置系統(tǒng)、血漿置換等。生物型人工肝系統(tǒng)很復(fù)雜，它可以促進(jìn)毒素的清除和代謝，并支持肝細(xì)胞功能，被分為全器官灌注(人或異種灌注)、肝細(xì)胞(豬或肝母細(xì)胞瘤)附著于中空反應(yīng)器并在血漿分離后灌注以及肝細(xì)胞或干細(xì)胞的移植。肝臟支持系統(tǒng)(生物或吸附劑)應(yīng)僅用于隨機(jī)對照試驗背景下(Ⅱ-1，1)，隨機(jī)對照試驗中的血漿置換已被證明可以提高未移植的ALF患者生存率，并可改善免疫功能失調(diào)(Ⅰ，1)，血漿置換對及早治療和最終不進(jìn)行LTx的患者效果更佳(Ⅰ，2)。

6 肝移植(LTx)

6.1 評估及預(yù)后 LTx被認(rèn)為是過去40年ALF治療最重要的進(jìn)展，提高了患者生存率。緊急LTx后的1年生存率略低于常規(guī)的移植，但是依舊有驚人的80%。盡早識別出無法依靠單純藥物治療保證存活的患者，對于篩選LTx的候選者非常重要。

6.2 預(yù)示預(yù)后不良的臨床特征 即使是疾病的早期階段，也有可能出現(xiàn)預(yù)示患者預(yù)后不良的因素，包括HE、肝外器官衰竭、不良病因和表現(xiàn)、肝損傷嚴(yán)重程度。

由HE引起的意識水平改變具有重要的預(yù)后意義。肝外臟器衰竭，特別是腎衰竭，是患者危重的一個標(biāo)志，且與病死率升高有關(guān)。凝血功能紊亂的實(shí)驗室指標(biāo)對所有原因造成的ALF都具有預(yù)后意義，但需要醫(yī)療干預(yù)的閾值因病因不同而不同，且隨患者的狀態(tài)和年齡而改變。例如，INR為2.5時，需要立刻對亞急性肝衰竭患者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，但對對乙酰氨基酚引起的ALF則不需要；V因子水平<20%對30歲或更年輕的患者而言預(yù)示著預(yù)后不良，但在老年患者中該閾值提高到了30%。

6.3 移植選擇標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)氨酶降低、膽紅素和INR升高及肝臟縮小是預(yù)后不良的標(biāo)志，應(yīng)將這類患者轉(zhuǎn)移至移植中心。目前國際上并沒有統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)，歐洲比較常用的有國王學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)和Clichy標(biāo)準(zhǔn)。符合這兩個標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮LTx(Ⅱ-2，1)。預(yù)后評估不僅應(yīng)在移植中心進(jìn)行，在初診機(jī)構(gòu)也應(yīng)進(jìn)行，患者轉(zhuǎn)院至專業(yè)中心的決定應(yīng)該盡早作出(Ⅲ，1)。HE的發(fā)展具有重要的預(yù)后意義，其發(fā)生表明肝功能嚴(yán)重受損；在亞臨床病程的患者中，即使低等級腦病也預(yù)示著嚴(yán)重預(yù)后不良(Ⅱ-2，1)。具有更嚴(yán)重肝損傷、肝外器官功能衰竭和亞臨床病程的患者預(yù)后更差(Ⅱ-3，1)。

6.4 LTx：倫理問題、術(shù)后早期及轉(zhuǎn)歸 評估ALF患者是否進(jìn)行緊急LTx需要有充足經(jīng)驗的多學(xué)科團(tuán)隊的介入(Ⅲ，1)，應(yīng)盡早篩選出符合移植標(biāo)準(zhǔn)且合適的移植受者，以確保有足夠的時間為LTx尋找到合適的供體。在LTx名單上的ALF患者應(yīng)具有獲得捐贈器官的最高優(yōu)先權(quán)(Ⅲ，1)。存在惡化傾向，可能需要進(jìn)行LTx的ALF患者應(yīng)當(dāng)在HE出現(xiàn)前就轉(zhuǎn)院至專業(yè)中心以便于評估(Ⅲ，1)。

不可挽回的腦損傷是LTX的禁忌證(Ⅱ-3，1)，通常指持續(xù)的雙側(cè)瞳孔無反應(yīng)且沒有自主呼吸，大腦中動脈血流減少或腦灰白質(zhì)分辨率降低并有海馬鉤回疝的證據(jù)。其余如不可控的急性呼吸窘迫綜合征、出血性胰腺炎等都是相對禁忌證。對急性HBV感染者進(jìn)行LTx需要持續(xù)治療以抑制病毒復(fù)制(Ⅱ-3，1)。進(jìn)行LTx后的患者生活質(zhì)量總體是好的，但慢性排斥反應(yīng)的風(fēng)險仍存在。

7 兒童ALF

兒童ALF是一種多系統(tǒng)綜合征，定義為：肝臟原因的凝血障礙表現(xiàn)為PT>15或INR>1.5，且不能被維生素K糾正并伴隨臨床HE;或者PT>20或INR>2.0伴或不伴HE。HE并非定義兒童ALF的必需條件(Ⅱ-3，1)。常見病因有急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、妊娠期同種免疫型肝臟疾病和噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥等。部分病因?qū)和瘉碚f是特異性的，尤其是代謝紊亂(Ⅱ-3，1)。

對兒童的移植標(biāo)準(zhǔn)與大人的不同(Ⅱ-3，1)，LTx是提高符合不良預(yù)后的ALF患兒預(yù)后唯一有效的治療。納入移植名單的標(biāo)準(zhǔn)并未驗證，但I(xiàn)NR>4，總膽紅素>300 mol/L(17.6 mg/dl)而不論有無HE是當(dāng)前廣泛接受的納入移植名單的標(biāo)準(zhǔn)。

[本文首次發(fā)表于J Hepatol, 2017, 66(5): 1047-1081]

EASLclinicalpracticalguidelinesonthemanagementofacute(fulminant)liverfailure(2017)

YANGMin,ZHANGShengguo,LUMingqin. (DepartmentofInfectiousDisease,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325000,China)

liver failure, acute; liver transplantation; Europe; practice guideline

R575.3

B

1001-5256(2017)10-1883-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.007

2017-05-31；

2017-05-31。

楊敏(1993-)，女，主要從事內(nèi)毒素耐受的機(jī)制及其在肝功能衰竭中的應(yīng)用研究。

盧明芹，電子信箱：lmq0906@163.com。

引證本文：YANG M, ZHANG SG, LU MQ. EASL clinical practical guidelines on the management of acute( fulminant) liver failure(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1883-1887. (in Chinese)

楊敏， 張盛果， 盧明芹. 《2017年歐洲肝病學(xué)會臨床實(shí)踐指南：急性(暴發(fā)性)肝衰竭的管理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 19883-1887.

(本文編輯：王 瑩)