馬 蓉，馬 俊，張志堅，王 熠，黃夢婷

(1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 402460；2.四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610000；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320)

痰熱清注射液佐治嚴重膿毒癥的療效及其對高密度脂蛋白膽固醇的影響

馬 蓉1，馬 俊2，張志堅3，王 熠1，黃夢婷1

(1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 402460；2.四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610000；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320)

目的 探討痰熱清注射液對嚴重膿毒癥患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平的影響。方法 選取2015年1月至2016年12月收住重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科的72例嚴重膿毒癥合并低HDL-C患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各36例，對照組予常規(guī)綜合治療，觀察組在對照組基礎上加用痰熱清注射液，療程均為7 d。比較兩組患者治療前后的血清HDL-C、載脂蛋白A1(apoA1)水平、APACHEⅡ評分的變化及住ICU時間和總住院時間。結果 兩組患者入科后的APACHEⅡ評分、血漿HDL-C、apoA1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；總住院時間觀察組為(14.33±5.21)d，明顯低于對照組的(18.36±4.43)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的APACHEⅡ評分為(10.11±2.13)分，明顯低于對照組的(14.33±2.87)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的HDL-C、apoA1水平分別為(0.81±0.33)mmol/L、(1.34±0.55)g/L，明顯高于對照組的(0.59±0.28)mmol/L、(0.91±0.320)g/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 痰熱清注射液佐治膿毒癥可提高嚴重膿毒癥患者體內(nèi)HDL-C水平，縮短病程，提高臨床療效。

嚴重膿毒癥；痰熱清注射液；高密度脂蛋白膽固醇；載脂蛋白A1

膿毒癥(sepsis)是由感染導致的器官功能損害，流行病學調(diào)查表明膿毒癥已成為目前重癥病房的首要死亡原因，其發(fā)病率年增長達13%，嚴重威脅人民群眾的生命健康[1-2]。研究表明血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平高低與膿毒癥患者預后有一定關系，較高水平HDL-C膿毒癥患者預后可能更好[3-4]。本研究旨在探討痰熱清注射液應用于佐治膿毒癥的治療效果及其對患者HDL-C、apoA1水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療且符合以下納入和排除標準的72例嚴重膿毒癥合并低HDL-C血癥患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組36例。兩組患者的性別、年齡及入科時APACHEⅡ評分等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院論理委員會批準，并獲得患者或法定監(jiān)護人知情同意。

表1 兩組患者入科時的一般臨床資料比較(s)

表1 兩組患者入科時的一般臨床資料比較(s)

?

1.2 納入標準 (1)年齡18～80歲；(2)符合2012年美國危重病學會制定的膿毒癥診斷標準[5]，中醫(yī)診斷按照文獻[6]診斷；(3)低HDL-C患者。

1.3 排除標準 (1)年齡＜18歲或＞80歲；(2)HDL-C正?；蛟龈哒?；(3)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜者；(4)需要使用CRRT治療者；(5)患者或監(jiān)護人不同意者。

1.4 治療方法 兩組患者均按照2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南進行基礎治療。按照指南進行初始液體復蘇、不斷評估調(diào)整；早期抗菌治療、積極控制感染源；液體復蘇后循環(huán)仍然不穩(wěn)者使用縮血管藥物(首選去甲腎上腺素)、必要時正性肌力藥物(多巴酚丁胺)；根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜(均使用咪達唑侖注射液)、鎮(zhèn)痛、肌松、機械通氣等治療；血糖控制在8～10 mmol/L；應激性潰瘍的預防等[5]。觀察組在綜合治療基礎上給予靜脈滴注痰熱清注射液30 mL(加入0.9%生理鹽水250 mL中)，1次/d，療程為7 d(若患者7 d內(nèi)病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房，仍繼續(xù)使用痰熱清注射液，保證總療程為7 d)。

1.5 觀察指標 (1)記錄兩組患者治療前后急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分；(2)記錄兩組患者住ICU時間及總住院時間；(3)兩組患者治療前后抽取患者靜脈血測HDL-C及apoA1水平。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 對照組有1例患者于治療后24 h內(nèi)死亡，1例患者治療3 d內(nèi)死亡，1例患者于治療后5 d自動出院。觀察組有1例患者于治療后24 h內(nèi)自動出院，1例患者治療3 d內(nèi)死亡。兩組患者在整個治療過程中均未出現(xiàn)明顯副作用。

2.2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分和相關指標比較 兩組患者治療前的APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療7 d時均較治療前時明顯降低，且觀察組較對照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療前的HDL-C、apoA1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組患者治療后的HDL-C水平與治療前無明顯變化(P＞0.05)，但apoA1水平比治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的HDL-C及apoA1水平均較治療前明顯升高，且升高程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分和相關指標比較(s)

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分和相關指標比較(s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

?

2.3 兩組患者的住院時間比較 兩組患者住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但總住院天數(shù)觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的住院時間比較(ds)

表3 兩組患者的住院時間比較(ds)

?

3 討論

膿毒癥是臨床常見的疾病之一，在重癥患者中十分常見，也是目前重癥患者中常見的死亡原因之一。膿毒癥發(fā)生后將會導致機體出現(xiàn)過度炎癥反應、內(nèi)皮損傷、血管通透性增加、氧利用障礙、免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)等不利影響，在臨床上存在著高發(fā)病率、高治療費用及高病死率的特點。因此膿毒癥一直都是危重病醫(yī)學研究的焦點之一。

目前對于膿毒癥后機體一系列變化的研究已經(jīng)比較深入，但對于膿毒癥時血脂變化目前研究較少，既往研究表明膿毒癥患者合并低膽固醇血癥者與預后有一定關系。Memis等[7]研究發(fā)現(xiàn)低膽固醇血癥合并高C-反應蛋白(CRP)水平對嚴重膿毒癥患者預后有較好的評估價值。劉喜平等[8]研究表明低膽固醇血癥患者感染患病率較膽固醇正常者高，進一步分析發(fā)現(xiàn)膽固醇越低者膿毒癥發(fā)生率越高，臨床治療中需使用抗生素天數(shù)越長。白靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿膽固醇水平較正常者明顯降低，主要表現(xiàn)在血漿總膽固醇(TC)及HDL-C水平明顯降低，且死亡組明顯低于存活組，他們認為TC可能作為評估膿毒癥患者預后的一項臨床指標。

膿毒癥引起低膽固醇血癥的原因可能與下列機制有關[10-11]：(1)嚴重感染時機體產(chǎn)生大量CRP、白細胞介素、腫瘤壞死因子等各種促炎細胞因子影響脂類代謝；(2)膿毒癥患者的細胞分化和修復過程中對膽固醇的需求量遠超過其最大合成量，且大量白細胞崩解導致膿液形成的病理過程中也存在無法重新吸收利用的膽固醇丟失；(3)膿毒癥時肝臟受累，合成膽固醇的前體物及合成膽固醇能力下降，同時膽固醇分解代謝增強。HDL-C是膽固醇家族的重要組成成分，主要由肝和小腸合成，參與膽同醇逆向轉(zhuǎn)運，促進膽固醇的代謝，是一種抗動脈粥樣硬化的“有益”的脂蛋白。研究證實HDL-C能結合循環(huán)血液中的內(nèi)毒素，與內(nèi)毒素形成比較穩(wěn)定的復合物，然后通過肝臟的解毒作用將內(nèi)毒素從循環(huán)中清除，是一種天然存在的細胞外的內(nèi)毒素清除劑。HDL-C還可與內(nèi)毒素的脂質(zhì)A結合，可以有效封閉內(nèi)毒素的生物效應部位，降低內(nèi)毒素對炎性細胞的刺激，降低炎癥介質(zhì)的釋放，表明機體內(nèi)高HDL-C水平對于膿毒癥患者具有一定的保護作用[12-13]。

痰熱清注射液是臨床上應用十分廣泛的中成藥之一，其主要成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹。具有清熱解毒、化痰解痙之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，痰熱清可明顯調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗感染、抗病毒、促進炎癥的吸收，佐治膿毒癥可以改善患者的療效[14-15]。本研究表明，痰熱清注射液佐治膿毒癥可以提高膿毒癥患者體內(nèi)HDL-C水平，在一定程度可以提高臨床療效。

[1]Seymour CW,Rea TD,Kahn JM,et al.Severe sepsis in pre-hospital emergency care:analysis of incidence,care,and outcome[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(12):1264-1271.

[2]Laupland KB,Church DL.Population-based epidemiology and microbiology of community-onset bloodstream infections[J].Clin Microbiol Rev,2014,27(4):647-664.

[3]Chien JY,Jerng JS,Yu CJ,et al.Low serum level of high-density lipoprotein cholesterol is a poor prognostic factor for severe sepsis[J].Crit Care Med,2005,33(8):1688-1693.

[4] Guirgis FW,Donnelly JP,Dodani S,et al.Cholesterol levels and long-term rates of community-acquired sepsis[J].Crit Care,2016,20(1):408.

[5]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[6]中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會,《中國中西醫(yī)結合急救雜志》編輯委員會.膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識[J].中華危重病急救醫(yī)學,2013,25(4):194-197.

[7]Memis D,Gursoy O,Tasdogan M,et al.High C-reactive protein and low cholesterol levels are prognostic markers of survival in severe sepsis[J].J ClinAnesth,2007,19(3):186-191.

[8]劉喜平,竇志飛,施曉宇.老年病人繼發(fā)性低膽固醇血癥與感染關系及對預后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2014,21(2):98-100,105.

[9]白靜,林瑾,莊海舟,等.膿毒癥患者血漿膽固醇水平變化特點及死亡危險因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學,2016,28(2):164-168.

[10]Chiarla C,Giovannini I,Giuliante F,et al.Severe hypocholesterolemia in surgical patients,sepsis,and critical illness[J].J Crit Care,2010,25(2):e7-e361

[11]陳皙,段美麗.低膽固醇血癥在危重癥患者中的意義[J].實用預防醫(yī)學,2010,17(12):2472-2473.

[12]Zou G,He J,Ren B,et al.The delta high-density lipoprotein cholesterol ratio:a novel parameter for gram-negative sepsis[J].Springerplus,2016,5(1):1044.

[13]Sari I,Bakir S,Engin A,et al.Some acute phase reactants and cholesterol levels in serum of patient with Crimean-Congo haemorrhagic fever[J].Bosn J Basic Med Sci,2013,13(1):21-26.

[14]周三軍,鄧燕.聯(lián)合使用大劑量痰熱清注射液治療膿毒癥患者療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(10):1945-1946.

[15]趙中江,孫冀武,鄧哲.痰熱清注射液對膿毒癥大鼠免疫調(diào)節(jié)及生存率的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(2):285-287.

Efficacy of Tanreqing injection in the treatment of serve sepsis and its effect on serum high-density lipoprotein

cholesterol.MA Rong1,MA Jun2,ZHANG Zhi-jian3,WANG Yi1,HUANG Meng-ting1.1.Department of Critical Care Medicine,Rongchang District People’s Hospital,Chongqing 402460,CHINA;2.Sichuan Province Building Hospital,Chengdu 610000,Sichuan,CHINA;3.Department of Critical Care Medicine,Banan District People's Hospital,Chongqing 401320,CHINA

Objective To investigate the effects of Tanreqing injection on serve sepsis patients with high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C).Methods A total of 72 serve sepsis patients with low HDL-C,who admitted to Department of Critical Care Medicine of Rongchang District People's Hospital from Jan 2015 to Dec 2016,were selected and randomly divided into the two groups according to the random number table method,with 36 cases in each group.The control group was given conventional treatment,and the Tanreqing injection group was treated with Tanreqing injection and conventional treatment.The course of treatment was 7 d.The clinical curative effect,Acute Physiology and Chronic Health Enquiry(APACHEⅡ)score,serum HDL-C and apoA1 were compared between two groups.Results At admission,there were no significant differences in patients'APACHEⅡscore,plasma values of HDL-C and apoA1 between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in the ICU time between the two groups(P＞0.05).Hospitalization time in the Tanreqing group was(14.33±5.21)d,which was significantly shorter than(18.36±4.43)d of the control group(P＜0.05).After treatment,the APACHEⅡ score was(10.11±2.13)in the Tanreqing injection group,which was significantly lower than(14.33±2.87)of the control group(P＜0.05);the serum HDL-C,apoA1 in both groups were significantly reduced,and those in the Tanreqing group were(0.81±0.33)mmol/L and(1.34±0.55)g/L,respectively,which were significantly better than(0.59±0.28)mmol/L and(0.91±0.32)g/L in the control group(P＜0.05).Conclusion The application of Tanreqing injection in serve sepsis patients is able to improve the HDL-C levels,shorten the treatment course,and increase the clinical efficacy.

Serve sepsis;Tanreqing injection;High-density lipoprotein cholesterol(HDL-C);Apolipoprotein A1(apoA1)

R631

A

1003—6350（2017）19—3115—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.007

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學科研項目（編號：2015MSXM160）

馬俊。E-mail：225023672@qq.com

2017-03-30)