——邵小莉 李曉艷 趙麗麗 王 欣 李亞軍

FOCUS-PDCA助力提高臨床科室文檔合格率

——邵小莉 李曉艷 趙麗麗 王 欣 李亞軍*

臨床科室文檔對醫(yī)院評審評價具有重要支撐作用。為做好文檔管理工作，將FOCUS-PDCA引入臨床科室文檔管理，成立質(zhì)量控制小組，針對缺乏制度規(guī)范及監(jiān)管機(jī)制等問題，從修訂醫(yī)院制度管理規(guī)定，制定臨床科室文檔管理規(guī)范，建立示范科室，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查等方面進(jìn)行改進(jìn)，建立了科學(xué)、合理、規(guī)范的臨床科室文檔管理體系，實現(xiàn)了臨床科室文檔管理的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

FOCUS-PDCA；臨床科室；文檔；合格率

First-author's address The First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an,Shaanxi, 710077, China

臨床科室文檔是科室在日常管理及醫(yī)療活動中形成的原始記錄，包括醫(yī)療實踐、管理制度、教學(xué)評估、臨床研究等，是綜合評價科室管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，對科室工作開展具有指導(dǎo)意義。長期以來，臨床科室因工作繁忙、人員更替等原因，導(dǎo)致科室文檔記錄錯誤，文檔資料缺失，文檔資料未及時更新等問題時有發(fā)生。臨床科室文檔管理的缺失，一定程度上反映了科室質(zhì)量管理問題[1]?？剖椅臋n對醫(yī)院評審評價具有重要支撐作用,為規(guī)范其管理，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院評審評價辦公室引入FOCUS-PDCA[2]，旨在持續(xù)提升臨床科室的文檔合格率。

1 實踐

1.1 “F”階段：發(fā)現(xiàn)問題

該院評審評價辦公室依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》[3]，對臨床科室需建立文檔資料進(jìn)行歸類，共26類、142項，制定文檔檢查表，對18個臨床科室進(jìn)行檢查評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年3月臨床科室文檔完整性合格率僅35.12%，存在文檔記錄簡單，存檔文件失效，部分記錄不及時等問題。

1.2 “O”階段：成立CQI小組

成立質(zhì)量控制小組，組員來自評審評價辦公室、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科、感染控制科、藥劑科、科研科等。評審評價辦公室主任擔(dān)任組長，其他部門主任及工作人員為組員。

1.3 “C”階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范存在問題

(1)醫(yī)院沒有臨床科室文檔管理規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的目錄、模板及書寫要求。

圖1 科室文檔合格率低的原因分析

表1臨床科室文檔改進(jìn)工作計劃(2014年)

方案3月344月12345月12346月12責(zé)任人確定臨床科室應(yīng)建立文檔目錄√邵小莉、蘭心強(qiáng)制定臨床科室文檔模板及書寫規(guī)范√√√√邵小莉制定文件盒及文件夾標(biāo)簽√√蘭心強(qiáng)進(jìn)行可行性分析√邵小莉、尚紅利、張海雄、蘭心強(qiáng)篩選試點科室√邵小莉、蘭心強(qiáng)試點科室按要求建立文檔√√常彥祥、雷蕾確定臨床科室文檔模板及標(biāo)簽√邵小莉、尚紅利、張海雄、蘭心強(qiáng)、王強(qiáng)、陳琳、王莉臨床科室按要求建立文檔√√各臨床科室主任

(2)醫(yī)院缺乏臨床科室制度制定、修訂及批準(zhǔn)程序制度，導(dǎo)致科室制定制度不規(guī)范。

(3)科室文檔未按照“5+1”S管理中“易取、易放、易管理、定位、定容、定量、定人、定品”的“三易五定”原則[4]進(jìn)行管理。

(4)無明確的職能部門對科室文檔進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)管，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.4 “U”階段：根本原因分析

小組成員進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”[5]，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面，對科室文檔合格率低的原因進(jìn)行分析(圖1)，并進(jìn)行打分、排序，找出臨床科室文檔合格率低的根本原因為：(1)缺乏制度規(guī)范；(2)缺乏監(jiān)管機(jī)制。

1.5 “S”階段：選擇改進(jìn)方案

(1)建立科室文檔管理規(guī)范[6]。以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》相關(guān)要求為依據(jù)，制定醫(yī)院臨床科室文檔目錄、模板及管理要求。

(2)修訂醫(yī)院制度管理規(guī)定，明確臨床科室制度制定、修訂及批準(zhǔn)流程。

(3)遴選試點科室，按照“5+1”S管理要求，從完整性、規(guī)范性著手，建立標(biāo)準(zhǔn)化文檔管理示范科室，以示范科室?guī)尤嚎剖摇?/p>

(4)完善監(jiān)管機(jī)制。建立科室文檔質(zhì)量控制體系，明確責(zé)任部門、督查方式及督查時間，持續(xù)改進(jìn)。

1.6 “P”階段：計劃階段(表1)

1.7 “D”階段：實施階段

(1)依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》要求，由評審評價辦公室、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科、感染控制科、藥劑科、科研科共同協(xié)作，制定“臨床科室文檔管理規(guī)范”。確立臨床科室需建立檔案盒目錄共計26個；明確每個檔案盒內(nèi)應(yīng)放置的科室文檔內(nèi)容，要求書寫規(guī)范，并制定相關(guān)表格統(tǒng)一模板；全院統(tǒng)一文件盒及文件夾，制定統(tǒng)一的標(biāo)簽、標(biāo)識。

(2)修訂醫(yī)院制度管理規(guī)定，明確臨床科室制度制定、修訂、廢除及批準(zhǔn)程序，科室組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)。

(3)進(jìn)行試點科室申報。由評審評價辦公室進(jìn)行遴選，確認(rèn)婦科及腫瘤科為試點科室。試點科室在小組幫助下按“臨床科室文檔管理規(guī)范”對科室文檔進(jìn)行整理、建檔。通過小組審核，成為示范科室。

(4)示范科室按照“5+1”S管理要求,在評審評價辦公室指導(dǎo)下全面落實科室文檔管理工作。

(5)各臨床科室遴選科室文檔管理專員，由評審評價辦公室進(jìn)行培訓(xùn)，并建立微信群，方便交流。

(6)各臨床科室以示范科室為模板，按照“臨床科室文檔管理規(guī)范”建立并管理科室文檔。評審評價辦公室定期講評，推動全院科室文檔規(guī)范化管理。

(7)建立醫(yī)院文檔管理辦公室-臨床科室主任-科室文檔管理專員三級質(zhì)控體系，醫(yī)院文檔管理辦公室主任由評審評價辦公室主任兼任。

(8)醫(yī)院文檔管理辦公室每季度組織醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科、感染控制科、藥劑科等相關(guān)科室，按照“臨床科室文檔檢查表”對全院科室文檔進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并進(jìn)行評價、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)。

1.8 “C”階段：檢查階段

2014年9月、12月由醫(yī)院文檔管理辦公室組織，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科、感染控制科及藥劑科共同協(xié)作，對臨床科室文檔資料進(jìn)行檢查。結(jié)果顯示，所有臨床科室均建立了文檔管理體系， 26個文檔盒完備，并依據(jù)要求規(guī)范充實文件盒內(nèi)容，定期督查，持續(xù)改進(jìn)。全院臨床科室文檔合格率由35.12%上升至92.16%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值(90%)。

1.9 “A”階段：處理階段

(1)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的確立。小組對有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床文檔專用模板; 制定醫(yī)院、科室文檔管理標(biāo)準(zhǔn)化流程; 完善職能部門文檔監(jiān)管和反饋機(jī)制[7]。

(2)進(jìn)一步改進(jìn)。針對文件盒定期清潔問題，文檔使用后未及時歸位，部分記錄未按時完成，文檔記錄內(nèi)涵問題等均依據(jù)PDCA循環(huán)不斷改進(jìn)。同時，依據(jù)醫(yī)院評審評價要求，將完善醫(yī)技、職能部門文檔管理納入第二輪PDCA循環(huán)。

2 結(jié)語

臨床科室文檔包括科室概況、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案等基本信息，更包括臨床病例討論檔案、醫(yī)療不良事件管理檔案等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量核心制度的管理舉措。規(guī)范的臨床科室文檔管理，對醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)意義重大。FOCUS-PDCA是科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面質(zhì)量管理工具，其核心是發(fā)現(xiàn)問題并有效解決問題，是以問題為導(dǎo)向從經(jīng)驗管理走向科學(xué)管理的實踐。

本次實踐將FOCUS-PDCA運用于臨床科室文檔管理中，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》要求，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有科室文檔管理存在的問題，包括文檔內(nèi)容記錄簡單，缺乏統(tǒng)一的文檔管理標(biāo)準(zhǔn)，科室缺少文檔管理體系等。鑒于科室文檔記錄涉及醫(yī)務(wù)、質(zhì)量控制、感染控制等內(nèi)容，成立由評審評價辦公室、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科、感染控制科及藥劑科等組成的臨床科室文檔質(zhì)量控制小組，共同完善臨床科室文檔質(zhì)量管理工作，確保管理措施落到實處。小組通過根因分析，制定標(biāo)準(zhǔn)，開展培訓(xùn)，落實改進(jìn)，督導(dǎo)檢查，使臨床科室文檔完整性合格率上升57.04%。確立了科室文檔目錄標(biāo)準(zhǔn)，明確了科室應(yīng)記錄項目及記錄存檔位置；規(guī)范了科室文檔記錄格式及內(nèi)容；對科室文檔實施定位、定人管理，避免了“人走無人管”問題；建立了職能部門長效監(jiān)管機(jī)制；逐步形成了科學(xué)、合理、規(guī)范的院科兩級臨床科室文檔管理標(biāo)準(zhǔn)體系。臨床科室文檔完整性及規(guī)范性均達(dá)到了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》要求，同時促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的提高。

綜上，F(xiàn)OCUS-PDCA是能夠提升醫(yī)院管理水平和管理效率的質(zhì)量管理方法[8]，對于實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)有著重要作用，值得推廣。

[1] 趙一川，房樹志，胡 敏.改變科室管理突破醫(yī)療質(zhì)量管理瓶頸[J].醫(yī)院管理論壇，2008，25(11)：37-39.

[2] 王吉善，陳曉紅.從經(jīng)驗管理走向科學(xué)管理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2014：2.

[3] 張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：56.

[4] 李亞軍.“5+1”S醫(yī)院精益管理實踐[M].西安：世界圖書出版社，2016：74.

[5] 賈宣東，李文成.根原因分析 問題原因頭腦風(fēng)暴的工具[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(3)：129-130.

[6] 何曉華.實驗室質(zhì)量管理體系中的文件控制[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27(6)：36-37.

[7] 李文琦，邰雅宏，許 斌.運用 FOCUS-PDCA 提高輸血記錄書寫合格率[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27(3)：141-144.

[8] 張 娟，張洪成.探討 PDCA 循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(4)：69 -71．

將良品率預(yù)定為85%，那么便表示容許15%的錯誤存在。

——菲利普·克勞斯

The clinical department documents play an important supporting role in the hospital evaluation. In order to improve document management work, FOCUS-PDCA was introduced into the clinical department document management activities. The quality control group was set up. In view of the lack of system standard and supervision mechanism, improvements were made from the revision of hospital system management regulations, the establishment of clinical department document management standard, strengthening the supervision and inspection. A scientific, reasonable and standardized clinical department document management system was established to achieve the fine and standardized document management in clinical departments.

FOCUS-PDCA; Clinical Department; Document; Pass Rate

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.01

邵小莉李曉艷趙麗麗王欣李亞軍*

李亞軍西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710077

FOCUS-PDCAHelpingtoImprovetheDocumentationPassRateinClinicalDepartments/SHAOXiaoli,LIXiaoyan,ZHAOLili,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):01-03

李亞軍：西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長

E-mail：liyajun9@hotmail.com

2016-10-21

修回日期：2017-04-20

責(zé)任編輯：吳小紅