—— 孫蓉蓉 陳 偉 徐明娜 周 平 韓光曙*

某省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控實(shí)踐與討論

—— 孫蓉蓉1陳 偉2徐明娜2周 平1韓光曙1*

從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作流程；建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展質(zhì)控對象；選擇質(zhì)控病種，確立質(zhì)控指標(biāo)；督促質(zhì)控信息上報、匯總和分析；做好“三個一”工作，重視糾偏和情況通報5方面，介紹了某省開展質(zhì)控實(shí)踐情況，該省質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)健全，質(zhì)控工作水平持續(xù)提高，醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量顯著改善。但也提示，應(yīng)優(yōu)化質(zhì)控中心管理方式，建立科學(xué)合理的質(zhì)控指標(biāo)體系，重視質(zhì)控數(shù)據(jù)運(yùn)用等。

省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心；質(zhì)量控制；指標(biāo)

First-author's address Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing, Jiangsu, 210008, China

省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心是省級衛(wèi)生行政部門指定的對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。其重點(diǎn)工作為建立并完善全省相關(guān)醫(yī)療專業(yè)管理與質(zhì)量控制工作組織體系、制度規(guī)范體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和持續(xù)改進(jìn)體系，旨在通過開展本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量工作，推動本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。其質(zhì)控對象是衛(wèi)生行政部門確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)或科室。本研究回顧性地分析了某省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心的質(zhì)控實(shí)踐及取得成績，旨在為質(zhì)控工作持續(xù)推進(jìn)提供參考。

1 質(zhì)控實(shí)踐

1.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作流程

原省衛(wèi)生廳醫(yī)政處制定的“省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定”明確了中心職責(zé)、人員組成條件和管理辦法，委托省醫(yī)院協(xié)會負(fù)責(zé)中心日常管理工作。省醫(yī)院協(xié)會成立質(zhì)控辦，從完善中心管理體系(圖1)入手，健全組織、制度，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范中心工作任務(wù)及質(zhì)控流程(圖2)，并實(shí)施動態(tài)管理。

1.2建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展質(zhì)控對象

省三級醫(yī)院臨床優(yōu)勢科室經(jīng)過主動申報、現(xiàn)場答辯、組織審批等程序成立質(zhì)控中心。自2004年以來，先后批準(zhǔn)成立43個質(zhì)控中心(含1個國家級質(zhì)控中心)。中心均設(shè)主任1名，副主任2～4名，秘書1名，成員5～7名。同時，積極吸收省內(nèi)三級醫(yī)院相關(guān)臨床科室為質(zhì)控對象，建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

圖1 中心管理體系示意圖

圖2 中心質(zhì)控流程示意圖

表1 2004年-2015年省級質(zhì)控中心質(zhì)控指標(biāo)比較

年度(年)質(zhì)控中心數(shù)量(個)質(zhì)控指標(biāo)結(jié)構(gòu)組成結(jié)構(gòu)指標(biāo)(個)過程指標(biāo)(個)結(jié)果指標(biāo)(個)2004-20092423242010-201539152439

1.3選擇質(zhì)控病種，確立質(zhì)控指標(biāo)

中心根據(jù)本專業(yè)疾病特點(diǎn)，結(jié)合原衛(wèi)生部頒布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、臨床路徑病種、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)以及2015年發(fā)布的《平臺科室質(zhì)控指標(biāo)》，每個臨床專業(yè)質(zhì)控中心選擇2～3個病種，每個醫(yī)技專業(yè)選擇2～3項檢查操作項目，確定質(zhì)控指標(biāo)，建立各專業(yè)質(zhì)控體系，設(shè)計質(zhì)控信息報表。質(zhì)控體系由“一般(共性)信息”與“專業(yè)病種信息”兩部分組成，包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。

1.4質(zhì)控信息上報、匯總和分析

自2005年起，該省醫(yī)院協(xié)會開發(fā)“質(zhì)控信息報告平臺”，分別設(shè)立“質(zhì)控對象質(zhì)控員”和“質(zhì)控中心管理員”帳號。“質(zhì)控對象質(zhì)控員”主要功能有：一是完成本專業(yè)質(zhì)控信息上報；二是監(jiān)控本院質(zhì)控信息上報情況?！百|(zhì)控中心管理員”主要功能有：一是下載各質(zhì)控對象上報質(zhì)控信息報表；二是上傳匯總報表和分析報告。質(zhì)控對象所在醫(yī)院設(shè)立專(兼)職人員，協(xié)助、督促按時報告質(zhì)控信息，完成質(zhì)控信息匯總、分析、評價。省醫(yī)院協(xié)會通過“質(zhì)控簡報”等通報全省三級醫(yī)院質(zhì)控數(shù)據(jù)報告情況，并為省衛(wèi)生計生委臨床重點(diǎn)?？圃u審、等級醫(yī)院現(xiàn)場評審等提供參考依據(jù)。

1.5做好“二個一”工作，重視糾偏和情況通報

省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處每年召開1次全省質(zhì)控中心工作會議，總結(jié)上年度質(zhì)控工作開展情況，表彰先進(jìn)，提出本年度質(zhì)控工作計劃。各質(zhì)控中心每年至少組織1次糾偏調(diào)查，對質(zhì)控指標(biāo)超出控制閾值的科室開展現(xiàn)場調(diào)研，分析原因，提出改進(jìn)建議。

2 效果分析

第一，建立健全了省級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。截止2016年底，全省已有省級質(zhì)控中心42個(不含護(hù)理質(zhì)控中心)，分別掛靠在13所三級甲等醫(yī)院，質(zhì)控對象由2004年的72所三級醫(yī)院1 626個科室增加到108所二三級醫(yī)院2 449個科室，基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)三級醫(yī)院相關(guān)臨床專科全覆蓋。

第二，質(zhì)控指標(biāo)體系趨于科學(xué)化。全省質(zhì)控病種與專項技術(shù)由2005年的55個單病種或?qū)ｍ椉夹g(shù)發(fā)展到121個；質(zhì)控指標(biāo)由最初以結(jié)果指標(biāo)為主調(diào)整為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)并重，見表1。

第三，質(zhì)控信息報告率和準(zhǔn)確性逐年提高。截止2016年底，全省質(zhì)控對象信息報告率由2005年的54.2%上升為83.3%；質(zhì)控中心質(zhì)控信息反饋率由29.1%上升至90%；質(zhì)控糾偏由2010年的30%增加到70%。

第四，質(zhì)控中心工作水平不斷提高，見表2。

第五，醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量得到顯著提高。2011年以來的數(shù)據(jù)表明，臨床?？漆t(yī)療服務(wù)能力、?？萍夹g(shù)、醫(yī)療效率和對衛(wèi)生資源的利用率有了明顯改善，見表3～表5。

3 結(jié)果

3.1構(gòu)建省級質(zhì)控專職質(zhì)控隊伍

自2000年以來，全國多個省份監(jiān)測數(shù)據(jù)。

表2 2010年-2015年省級質(zhì)控中心考核得分情況匯總

年度(年)考核得分[分(%)?質(zhì)控中心數(shù)(個)70>得分≥6080>得分≥7090>得分≥80≥902010391(2.56)10(25.64)20(51.28)8(20.51)2011392(5.13)14(35.90)19(48.72)4(10.26)2012395(12.82)18(46.15)15(38.46)1(2.56)2013394(10.26)19(48.72)15(38.46)1(2.56)2014312(6.45)19(61.29)10(32.26)02015242(8.33)19(79.17)3(12.50)0

表3 2011年-2016年某省社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

指標(biāo)2011年2012年2013年2014年2015年2016年結(jié)構(gòu)指標(biāo)入院患者占住院患者率(%)--14.7314.4418.5315.01符合入院標(biāo)準(zhǔn)率(%)--86.2684.7887.4285.25過程指標(biāo)病情嚴(yán)重程度評估*--76.9083.5585.1779.09抗菌藥物應(yīng)用前標(biāo)本微生物送檢率(%)*65.0775.2372.5375.1275.9574.124h接收首劑抗功藥物治療率(%)75.8185.6383.3678.9480.2075.08抗菌藥物療效72h評價率(%)*42.2944.8578.3980.4889.9480.36重癥肺炎發(fā)生率(%)--6.135.824.636.75結(jié)果指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率(%)76.7878.038887.2588.4585.14住院均次費(fèi)(元)**8467.78851798969494.6911601.1110092.03

注：*數(shù)值均高于國家呼吸專業(yè)質(zhì)控中心質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)，**數(shù)值低于國家呼吸專業(yè)質(zhì)控中心質(zhì)量

表4 2011年-2016年某省腦梗死醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

指標(biāo)2011年2012年2013年2014年2015年2016年結(jié)構(gòu)指標(biāo)入院患者數(shù)(人次)450004910449944610448012463072過程指標(biāo)入院4.5h完成病情評估率(%)78.8588.1543.3945.8433.8833.16入院48h內(nèi)抗血小板治療率(%)81.4187.7887.6090.8285.4187.35出院時阿司匹林使用率(%)81.8486.41----結(jié)果指標(biāo)住院并發(fā)癥發(fā)生率(%)7.977.525.333.934.845.37死亡例數(shù)(例)18191615178平均住院日(天)13.5913.5913.4712.7712.311.41

表5 2011年-2016年某省ICU專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

指標(biāo)2015年二季度三季度四季度2016年一季度二季度三季度四季度結(jié)構(gòu)指標(biāo)ICU醫(yī)床比0.70:10.69:10.67:10.68:10.69:10.67:10.69:1ICU護(hù)床比2.2:12.1:12.0:12.1:12.0:12.0:12.1:1APACHEⅡ≥15分患者收治率(入院24h內(nèi))(%) 46.44485144.6940.1139.4743.34過程指標(biāo)感染性休克3h集束化治療完成率(%)*70636865.4967.9465.769.47感染性休克6h集束化治療完成率(%)*65.4586359.3162.4259.562.15DVT預(yù)防率(%)65.144.865964.7861.7364.0566.2結(jié)果指標(biāo)標(biāo)化病死指數(shù)0.710.90.670.590.70.590.53非計劃性氣管插管拔管率(%)30.81.21.382.423.660.64非預(yù)期48h重返ICU率(%)1.30.631.60.430.40.480.4VAP發(fā)生率(‰)*11.210.6810.910.8512.399.7810.34

注：*數(shù)值均低于國家重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)。

相繼成立了醫(yī)療質(zhì)量控制中心[1-2]。該省衛(wèi)生計生委授權(quán)該省醫(yī)院協(xié)會成立“質(zhì)控辦”，于2003年起先后成立了覆蓋全行業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，為松散型組織，不具有獨(dú)立法人資格，主要承擔(dān)起了本行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管工作。中心掛靠在省內(nèi)某醫(yī)院，專家來自轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院。近年來，中心在建立健全質(zhì)控指標(biāo)體系，完善質(zhì)控信息管理流程，組織召開質(zhì)控會議、質(zhì)控培訓(xùn)和督查調(diào)研等方面做了大量工作。質(zhì)控監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，該省醫(yī)療服務(wù)能力、效率和質(zhì)量較前有明顯進(jìn)步。但中心工作開展仍不平衡，近1/3的年度考核分在80分(標(biāo)準(zhǔn)分)以下，主要問題有：中心成員考核和激勵制度欠缺，質(zhì)控信息分析評價內(nèi)涵不深入，缺乏質(zhì)控效果追蹤；個別中心存在質(zhì)控信息收集不完整，對質(zhì)控培訓(xùn)敷衍了事現(xiàn)象。因此，中心對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督作用還有待加強(qiáng)[2]。中心學(xué)術(shù)領(lǐng)先是做好專業(yè)質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，不僅要學(xué)術(shù)領(lǐng)先，還要懂管理、會管理。質(zhì)控中心與專業(yè)學(xué)會的最大區(qū)別在于其管理特性，質(zhì)控中心能將質(zhì)量管理理念運(yùn)用于本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中。建議進(jìn)一步完善質(zhì)控中心和掛靠單位的考評制度，加強(qiáng)對質(zhì)控中心和掛靠單位的考核，落實(shí)動態(tài)管理，取消終身制。

3.2加快中心功能定位轉(zhuǎn)變

該省質(zhì)控中心工作流程為：選擇質(zhì)控病種，確定質(zhì)控指標(biāo)，質(zhì)控對象逐月上報質(zhì)控信息，質(zhì)控中心按季度匯總，在年度會上通報，提出下一年質(zhì)控計劃。從2016年中心考核情況可知,全省質(zhì)控對象信息報告率達(dá)83.3%，質(zhì)控信息匯總、分析、評價、反饋率達(dá)90%，質(zhì)控糾偏增加到70%。這提示該省質(zhì)控中心工作重點(diǎn)已經(jīng)從數(shù)據(jù)收集轉(zhuǎn)向過程督導(dǎo)。2016年，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[3]頒布實(shí)施，進(jìn)一步明確了質(zhì)控中心責(zé)任定位是促進(jìn)本專業(yè)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。國家級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求；省級質(zhì)控中心則要強(qiáng)化其管理特性，重在過程督導(dǎo)，落實(shí)質(zhì)量管理和控制的有關(guān)工作要求。建議省級質(zhì)控中心要提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確特性，對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性采樣，保證溯源；通過質(zhì)控數(shù)據(jù)收集，開展偏倚原因分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控問題。如中腦梗死患者近兩年“入院4.5h完成病情評估率”指標(biāo)較以前下降，應(yīng)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，從系統(tǒng)出發(fā)，制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃，追蹤糾偏效果，并開展糾偏結(jié)果評價。

3.3建立科學(xué)的質(zhì)控指標(biāo)體系

3.3.1 建立一套簡單、實(shí)用、有效的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系 這對于醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展具有導(dǎo)向和促進(jìn)作用[4-5]?！昂唵巍奔磧?nèi)容容易理解，指標(biāo)數(shù)目盡可能少而全，且數(shù)據(jù)易于獲得，如表3中的5項“過程指標(biāo)”；“實(shí)用”即該指標(biāo)反映了醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，直接影響患者康復(fù)，如表5中的3項“過程指標(biāo)”；“有效”即該指標(biāo)的變化與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)能正面影響該指標(biāo)變化[6]，如表4中的“入院48h內(nèi)抗血小板治療率”等。在制定質(zhì)控指標(biāo)時要避免列入已被研究證實(shí)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不存在直接相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)，如“入院診斷與出院診斷符合率”“入院3日確認(rèn)率”等；避免列入缺乏客觀判斷的指標(biāo)，如“甲級病案率”；“同一患者再入院率”因?yàn)闆]有對再入院原因加以區(qū)分，認(rèn)為缺乏科學(xué)基礎(chǔ)，建議調(diào)整為“患者因相同相關(guān)疾病非計劃重返率”[7]；避免列入定義不明確的指標(biāo)，如表4中的“入院4.5h完成病情評估率”，因?yàn)槿朐簳r間與疾病發(fā)生時間不相關(guān)。

3.3.2 質(zhì)控指標(biāo)體系應(yīng)包含結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo) 確定病種質(zhì)量指標(biāo)時首先要明確質(zhì)控目的，圍繞該病種主要質(zhì)量問題，指標(biāo)可以因所需解決問題的不同而進(jìn)行動態(tài)調(diào)整[8]。其次，質(zhì)控指標(biāo)要同時包括：(1)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，指保證醫(yī)療工作開展所需要的人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、時限5大要素與標(biāo)準(zhǔn)的符合程度；(2)過程指標(biāo)，指醫(yī)療服務(wù)過程中關(guān)鍵流程、環(huán)節(jié)的符合程度；(3)結(jié)果指標(biāo)，指從患者角度綜合評價醫(yī)療服務(wù)過程的最終體現(xiàn)。Avedis Donabedian在《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測》[9]中論述，“結(jié)構(gòu)”概念包括提供醫(yī)療服務(wù)所需要的人力、物力和財力資源的數(shù)量及其分布，即充足的資源和適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)設(shè)計。表1、表4提示，該省應(yīng)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)的質(zhì)控中心數(shù)量(38.5%)仍然較低，同時還存在概念不清現(xiàn)象，如將“工作量”作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)。再次，結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)間要有關(guān)聯(lián)。如表3中的“過程”和“結(jié)果”指標(biāo)均圍繞“社區(qū)獲得性肺炎”患者的質(zhì)量監(jiān)測；表4中三者間則關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，“過程”和“結(jié)果”指標(biāo)僅反映了一部分“結(jié)構(gòu)”指標(biāo)質(zhì)量。隨著患者安全文化日益受到重視，本研究也倡導(dǎo)在質(zhì)量指標(biāo)中引入“負(fù)性事件監(jiān)測指標(biāo)”，如表4中的“非計劃性氣管插管拔管率”等。

3.4加強(qiáng)質(zhì)控數(shù)據(jù)運(yùn)用

收集質(zhì)控指標(biāo)的目的是做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，其中數(shù)據(jù)分析非常重要。除了運(yùn)用描述統(tǒng)計學(xué)方法分析外，還可以運(yùn)用分層分析對不同屬性、不同規(guī)模、不同勞動強(qiáng)度下的醫(yī)院結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，以便更加全面地反映質(zhì)量問題，定位問題所在環(huán)節(jié)和嚴(yán)重程度。開展現(xiàn)場糾偏，有助于調(diào)查問題發(fā)生原因，有助于運(yùn)用質(zhì)量管理工具制定改進(jìn)措施。質(zhì)控數(shù)據(jù)的運(yùn)用貫穿著PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念。對質(zhì)控數(shù)據(jù)的運(yùn)用還表現(xiàn)在對數(shù)據(jù)的公開。目前，大多數(shù)質(zhì)控數(shù)據(jù)已向本專業(yè)反饋，山東省醫(yī)院感染管理質(zhì)控數(shù)據(jù)已向社會公布[10]。本研究期待質(zhì)控結(jié)果能從本專業(yè)內(nèi)部公示，逐步過渡到向醫(yī)院、行業(yè)內(nèi)和社會公示，讓社會公眾參與質(zhì)量監(jiān)管。

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The quality control practice was carried out from five aspects: the strengthening of organizational leadership, improving the work process; the establishment of quality control network, the development of quality control objects; selection of quality control diseases, establishment of quality control indicators; supervising quality control information reporting, summary and analysis; carrying out "three-one" work, and focusing on correction and situation notification. The quality control network was sound in the province, and the quality control work improved continuously, with significantly improvement of the quality of medical content. However, measures should be carried out: optimizing the quality control center management mode, establishment of scientific and rational quality control index system, paying attention to the use of quality control data.

Provincial Medical Quality Control Center; Quality Control; Indicator

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.10

孫蓉蓉1陳偉2徐明娜2周平1韓光曙1*

韓光曙

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210082 2 江蘇省醫(yī)院協(xié)會 江蘇 南京 210008

QualityControlPracticeinAProvincialMedicalQualityControlCenter/SUNRongrong,CHENWei,XUMingna,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):28-31

韓光曙：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院長

E-mail：rrs63@sina.com

2017-02-15

責(zé)任編輯：吳小紅