何瑩華，蔣旭萍，干克娜，楊建花，曾國勇，賴朝暉

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

康復(鍛煉)措施對提高腦卒中后吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的臨床研究〔1〕

何瑩華，蔣旭萍，干克娜，楊建花，曾國勇，賴朝暉

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：探討早期康復訓練對提高腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的臨床效果。方法：選取2016年1月—2017年2月急性腦卒中后吞咽障礙患者132 例，隨機分成觀察組和對照組，每組66 例。對照組行常規(guī)護理，康復組行康復訓練。觀察兩組患者的吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評定、藤島一郎吞咽療效評價結(jié)果、洼田飲水實驗結(jié)果及發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日及費用、對醫(yī)務人員滿意度等。結(jié)果：SWAL-QOL評定結(jié)果、 藤島一郎吞咽療效評價及洼田飲水實驗結(jié)果顯示，康復組的療效、吞咽狀況和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組；康復組患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥5 例，遠低于對照組的22 例；康復組住院日及費用也低于對照組；康復組患者及家屬的滿意度99.8%，高于對照組的95.7%(P<0.05)。結(jié)論：對急性腦卒中后吞咽障礙的患者行早期康復訓練，有利于改善吞咽功能，補充足夠的營養(yǎng)和水分，增加機體抵抗力，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

早期康復鍛煉；腦卒中；后吞咽功能障礙；生活質(zhì)量；臨床研究

腦卒中是神經(jīng)科常見疾病，是人類三大死亡疾病之一，是最主要的致殘因素。WHO關于健康新概念的認識及現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，針對疾病及臨床療效的評價已逐漸轉(zhuǎn)向從生理、心理及社會功能等方面進行全方位評定，其中生活質(zhì)量評估已成為預測腦卒中患者功能結(jié)局的重要參考指標之一[1]。研究表明，急性期有29.0%～60.4%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2]，卒中6 個月后仍有超過8.0%的患者存在吞咽困難。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，使病死率增加，住院和康復時間延長，給個人、家庭及社會造成沉重負擔，嚴重影響生活質(zhì)量。因此盡早改善其吞咽功能，可補充足夠的營養(yǎng)及水分，增加抵抗力，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。2016年1月—2017年2月對我科診治的132 例急性腦卒中后吞咽障礙患者進行早期康復訓練，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年2月我科診治的急性腦卒中后吞咽障礙患者132 例，男89 例，女43 例，年齡(63.28±12.36) 歲。入選標準：符合Merritt神經(jīng)病學腦梗死診斷標準；洼田飲水實驗吞咽功能≥2級。排除標準：昏迷患者；消化道出血患者；因口腔疾病不能經(jīng)口進食患者；除腦卒中外其他疾病引起的吞咽障礙患者，如重癥肌無力，顱內(nèi)腫瘤等；合并嚴重的內(nèi)科疾病患者。按照隨機分組原則將132 例患者分為康復組和對照組，每組66 例。對照組男43 例，女23 例，年齡(61.12±12.48) 歲；康復組男46 例，女20 例，年齡(60.94±12.76) 歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)護理治療，嚴重吞咽障礙者給予鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.2 康復組

1.2.2.1 心理護理

腦卒中后吞咽障礙的患者常合并言語障礙、肢體障礙，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等情緒，加上家屬有時不能完全理解并配合，容易失去康復的信心，患者自暴自棄甚至悲觀失望，嚴重影響康復進程以及降低生活質(zhì)量。我們應給患者創(chuàng)造舒適、安全、安靜、溫暖的康復環(huán)境，善于發(fā)現(xiàn)患者的細微心理變化，及時做好心理疏導，講解康復訓練的方法及注意事項，確立康復目標與計劃，積極配合治療，提高康復質(zhì)量。

1.2.2.2 運動訓練

第一，舌部運動：患者主動做舌的伸縮運動，舌尖做上下左右運動，對舌體運動不靈活患者，用壓舌板按摩舌部，將紗布輕輕包裹住舌尖或用舌鉗往外拉，向左、右口角及上下牙齦等不同方向做牽拉的被動運動。第二，頸部肌肉運動：指導患者做點頭，仰頜，向左、右及轉(zhuǎn)動頭部，做提肩及沉肩的動作以放松頸部肌肉。第三，頰部肌肉運動：囑患者微笑或反復做鼓腮、咀嚼及做上下牙齒咬合動作，反復訓練10～20 次，每次30 min，每日2 次。第四，門德爾松吞咽反射訓練[3]：對于喉部可上抬的患者，囑其以舌頂住硬腭，屏住呼吸做空吞咽動作，同時讓其食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上感受喉部上抬，對于喉部上抬無力的患者，治療者可用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動和舌部前后運動，繼而引起吞咽。第五，空吞咽訓練：用手指沿患者甲狀軟骨到下頜上下接觸皮膚，囑患者做空吞咽口水的動作誘發(fā)吞咽反射。第六，聲門上訓練：囑患者深吸氣，屏住氣再呼氣，反復進行幾次，最后用力咳嗽，可訓練聲帶開放閉合功能，有效防止誤吸。

1.2.2.3 直接攝水訓練

每日檢查患者伸舌情況，當其能將舌頭伸出達到口唇時可行直接攝水訓練，協(xié)助患者取半臥位或坐位，采用洼田飲水試驗方式，分別以冷水、溫水刺激咽部，促進吞咽功能恢復，觀察患者有無嗆咳及嗆咳次數(shù)，結(jié)果達3級以上可行下一步訓練。

1.2.2.4 直接攝食訓練

直接攝水訓練由小量開始多次增加到30 mL，連續(xù)3 d無嗆咳可進行攝食訓練，取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩下置一小枕，利于食團向舌根推送，減少向鼻腔逆流及誤咽。食物依據(jù)患者的吞咽障礙程度和部位及先易后難的原則進行取舍[4]。喂食開始應小口進食，先4～5 mL，不會嗆咳后慢慢增加一口量，注意進食速度，不要過快，進食后可做幾次空吞咽動作，保持原體位30 min以上，確保食物不會反流引起誤吸，如患者連續(xù)3 d吞咽無嗆咳，可拔除胃管。

1.2.3 觀察指標

觀察兩組患者的藤島一郎吞咽療效，洼田飲水實驗結(jié)果及發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥例數(shù)，平均住院日及費用，患者及家屬的滿意度。

1.2.4 療效評定標準

1.2.4.1 藤島一郎吞咽療效評分標準

重度(1 分)，完全不能經(jīng)口攝食；中度(2 分)，部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，少許靜脈輔助營養(yǎng)；輕度(3 分)，輕度吞咽困難，完全經(jīng)口攝食；正常(4分)，具有正常攝食吞咽能力。

1.2.4.2 洼田飲水實驗

1 分：能一次順利咽下30 mL溫水；2 分：分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3 分：能1 次咽下，但有嗆咳；4 分：分2 次或以上咽下，但有嗆咳；5 分：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.2.4.3 SWAL-QOL量表

由11 個維度共44 個條目組成，11 個維度包括進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞及睡眠。每個維度分5 個等級進行評分，0 分為正常，100 分為最差，每個維度總分為100 分，共1 100 分，由患者自己打分，積分越高則吞咽狀況和生活質(zhì)量越差。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 藤島一郎吞咽療效評價

兩組患者治療后，康復組的藤島一郎吞咽療效明顯優(yōu)于對照組(見表1)。

表1 兩組患者治療后的藤島一郎吞咽療效評價結(jié)果 例

2.2 洼田飲水實驗及SWAL-QOL量表評定結(jié)果

康復組的療效、吞咽狀況和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(見表2和表3)。

表2 兩組患者治療后的洼田飲水實驗結(jié)果比較 例

2.3 其他指標

康復組患者的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸共5 例，遠低于對照組的22 例；康復組住院日及費用也低于對照組；康復組患者及家屬的滿意度99.8%，高于對照組的95.7%(P<0.05)。

3 討 論

表3 兩組患者治療前后的SWAL-QOL 量表評定結(jié)果比較分

急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙時臨床上常通過鼻飼來維持患者的營養(yǎng)，長時間會造成患者營養(yǎng)失調(diào)，咽、腭、舌肌的廢性萎縮，不利于吞咽功能的重建[5]。長期放置胃管導致的鼻咽部及食道黏膜糜爛、出血，誤吸所致的肺炎和反流性食管炎的發(fā)生，增加了患者的痛苦和護理難度，并且是卒中相關性肺炎的獨立危險因素之一，嚴重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量。早期康復訓練對患者恢復吞咽功能、縮短留置胃管時間起積極作用，有利于改善吞咽功能，保證營養(yǎng)的正常供應，增強機體的抵抗力，減輕脫水，改善水電解質(zhì)紊亂，防止誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，也可使患者早日拔除胃管，減少并發(fā)癥及帶管帶來的諸多弊端。在帶管期間須保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護理，每日至少2 次。早日拔除胃管后，可保證安全進食，增加進食樂趣，促進吞咽能力康復，還可保持患者外表尊嚴，最大程度改善患者的生活質(zhì)量。本研究通過早期康復鍛煉，康復組患者的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸總例數(shù)遠低于對照組；住院日及費用也低于對照組；康復組患者及家屬的滿意度，高于對照組。導致吞咽障礙的機制目前尚不清楚，一般認為與雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導致的假性延髓性麻痹，以及與腦干相關核團受損導致的真性延髓性麻痹有關，表現(xiàn)為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽有關的肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性降低。通過吞咽功能訓練可促進肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細胞重組或代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，刺激神經(jīng)網(wǎng)絡重組及側(cè)枝芽生，擴大皮質(zhì)感覺區(qū)[6]，修復損傷的神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)系統(tǒng)通路功能的恢復，從而恢復吞咽功能。真性延髓性麻痹引起的吞咽障礙一般癥狀重，舌肌肌肉有萎縮或肌束震顫，咽反射消失，代償能力差，比假性延髓性麻痹引起的吞咽障礙康復效果差。做好吞咽功能訓練，其體位很重要，因為頸部前屈位更容易引起吞咽反射，偏癱側(cè)肩部下墊小枕使軀干向后方形成一個傾斜的角度有助于防止誤咽的作用，而且能促進吞咽機能的恢復，改善吞咽功能障礙。做好心理護理是訓練成功的基礎和保證，應細心觀察，發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，增進交流和溝通，建立良好的護患關系，耐心講解康復訓練方法，進行健康教育，并一起制訂切實可行的近期目標，讓患者不斷看到自己的進步，有助于增強自信心，提高康復訓練的依從性，積極主動配合治療，吞咽障礙主要有雙唇不完全閉合、面頰肌張力降低、舌活動范圍縮小、吞咽反射延遲等表現(xiàn)，可引起脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等危害，使患者病死率增加，住院及康復時間延長，給個人、家庭和社會造成沉重負擔，也使醫(yī)護患關系緊張。早期對腦卒中后吞咽障礙患者行康復訓練可縮短住院時間，減少住院費用，提高病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者的家庭及社會負擔，縮短病程，使患者找到歸屬感和自尊，早日回歸家庭及社會，從而提高患者生活質(zhì)量及對醫(yī)務人員以及整個醫(yī)院的滿意度，融洽醫(yī)護患關系。在康復治療方面，吞咽障礙與肢體運動障礙相同，如不積極行功能訓練，就會錯過恢復的最佳時機，最終影響恢復進程及生活質(zhì)量。

[1] 宋新杰，王伊龍.腦卒中患者生活質(zhì)量的評定及研究現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐，2005(6)：447-450.

[2] 姜貴云.康復護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：121.

[3] 郝冬琳，王利惠，嚴玲，等.早期吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(23)：2153-2154.

[4] 杜娟.腦卒中后遺吞咽障礙患者的飲食護理[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(23)：326-327.

[5] 宋振華，赤者明，馬素萍，等.綜合康復治療腦卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28(4)：255.

[6] DEBARAH J C，DAVID G，KALRA L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke，2003，34(5)：1252-1257.

祝小娥(1981— )，女，江西省鷹潭市人，主管護師，主要從事護理工作。

1671-8631(2017)10-0779-03

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2017-04-18

(本文編輯：張紅)

作者簡介：何瑩華(1976— )，女，江西省贛州市人，主管護師，主要從事臨床護理工作。

〔1〕本課題為2016年江西省贛州市科技局立項課題(課題編號：GZ2016ZSF169)