鄭婉 王愛民 朱正安

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管局部給藥治療肺部隱球菌感染患者的護(hù)理體會

鄭婉 王愛民 朱正安

目的探討經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導(dǎo)管注藥治療肺隱球菌病的療效及其護(hù)理措施。方法觀察2009年12月—2014年12月經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導(dǎo)管注藥治療我科14例肺隱球菌病的治療效果，總結(jié)護(hù)理措施對療效的影響。結(jié)果14例患者經(jīng)有效的術(shù)前心理疏導(dǎo)，提高患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導(dǎo)管治療的順從性；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，本組患者置管后3例出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫。無特殊處理，癥狀自行減輕和好轉(zhuǎn)。結(jié)論經(jīng)環(huán)甲膜局部定時多次注藥治療肺隱球菌病，使藥物充分滲透于病灶局部，增強了殺菌效果，同時促進(jìn)了痰液引流和排出，有助于支氣管黏膜的修復(fù)，而導(dǎo)管留置期間的良好護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。

環(huán)甲膜穿刺置管；肺隱球菌??；護(hù)理

肺隱球菌?。≒C）在臨床相對少見，是由新型隱球菌感染導(dǎo)致的一種急或亞急性肺部真菌病，在肺部侵襲性真菌病變中約占20%，PC發(fā)病率僅次于肺曲霉?。╬ulmonary aspergillosis）[1]。主要對肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成侵犯，也可侵犯骨骼、黏膜或機體其他臟器。由于病程長、起病隱匿，因肺部有局限性或廣泛性肉芽腫形成，促使組織有較差的藥物滲透性，造成分泌物出現(xiàn)引流不暢的情況，使病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅到患者身心健康[2]。我科在全身靜脈給藥的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導(dǎo)管局部注入抗真菌藥物，治療肺隱球菌病療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肺新型隱球菌感染病例均經(jīng)痰培養(yǎng)和涂片檢查、胸部X片、乳膠凝集抗原試驗確診，并經(jīng)病檢證實，符合肺隱球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2009年12月—2012年12月我院科收治的14例患者，男8例，平均年齡（39.15±9.13）歲。女6例，平均年齡（37.31±2.39）歲；X線表現(xiàn)：孤立性塊影2例，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影6例，單發(fā)或多發(fā)斑片狀影4例，彌漫性粟粒狀陰影2例。所有患者中其中單側(cè)病變12例，雙側(cè)病變2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者簽署治療知情同意書后。醫(yī)生使用16號或l8號一次性使用無菌注射器針頭（河南中部藥業(yè)股份有限公司提供）經(jīng)皮實施環(huán)甲膜穿刺操作。各項步驟在氣管內(nèi)局部麻醉下完成，針體與氣管縱軸呈6O°角。固定導(dǎo)管于牢固位置。每日4次經(jīng)留置導(dǎo)管注入氟康唑注射液200 mg，協(xié)助患者取患側(cè)臥位，先取2～5 ml利多卡因注入，以防范藥物對支氣管肺組織形成刺激。后囑患者繼續(xù)采取患側(cè)臥位休息，時間為30～60 min。并給予全身靜脈給藥、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持、物理治療等促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理干預(yù) 大部分PC患者有多家醫(yī)院反復(fù)診療史，使患者和家屬均背負(fù)沉重心理負(fù)擔(dān)，加之對經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管注藥方式認(rèn)知缺乏，恐慌、緊張等負(fù)性情緒嚴(yán)重[4]。故需與患者建立良好溝通，評估心理狀態(tài)，并講解經(jīng)環(huán)甲膜穿刺留置導(dǎo)管注藥手段的必要性、優(yōu)勢、安全性，告知術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)的不適感及不良反應(yīng)，做好解釋工作，以降低患者疑慮心理，幫助克服恐慌感，增強遵醫(yī)依從。

1.2.2 飲食干預(yù) 因環(huán)甲膜位置較為特殊，在頸前正中喉結(jié)下方，無重要神經(jīng)、血管分布，且不隨年齡增長而出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，故經(jīng)此實施穿刺置管操作較為簡便，可獲得較快的組織愈合速度，且損傷程度較輕[5-6]。但在一定程度上，易對患者飲食產(chǎn)生影響。故導(dǎo)管留置期間，可先囑家屬取流質(zhì)或無渣半流質(zhì)食物，辛辣、油膩、粗纖維食物或硬食需禁食，以防引發(fā)吞咽困難，或硬食對導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦，引發(fā)導(dǎo)管受損。拔管后可恢復(fù)正常飲食。

1.2.3 注藥干預(yù) 協(xié)助患者取患側(cè)臥位，在行注藥操作時，注意速度需先慢后快，并觀察患者有無胸悶、氣喘等情況，監(jiān)測血氧飽和度有無下降。若患者有較為明顯的咳嗽，需囑其用手對導(dǎo)管進(jìn)行固定，避免導(dǎo)管出現(xiàn)松脫、移位情況，依據(jù)需要，可經(jīng)導(dǎo)管取利多卡因2～5 ml注入，待患者狀態(tài)平穩(wěn)后，再行注藥操作，以保證藥物有效注入。本組患者無導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象。完成注藥后，囑繼續(xù)取患側(cè)臥位，保持30～60 min。

1.2.4 物理治療 在局部給藥后2小時，協(xié)助患者進(jìn)行胸部物理治療。根據(jù)患者病變部位自下而上、由外向內(nèi)向主支氣管方向扣背，每次10 min，3次/d。并輔以體位引流、霧化吸人等促進(jìn)痰液和分泌物排出。

1.2.5 肺功能鍛煉 正常的肺通氣功能由胸式呼吸完成30%，由膈肌上下活動完成70%。采取腹式呼吸，可使有效通氣量提高，促肺的伸縮性增強。膈肌每向下移動1 cm，肺通氣量即可增大250～300 ml[7-8]。受反復(fù)檢查，多次治療的影響，患者易有焦慮、悲觀等負(fù)性情緒產(chǎn)生，甚至喪失康復(fù)信心，擔(dān)心開展肺功能鍛煉工作會引發(fā)疼痛和疲憊。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的深吸氣和呼氣，頻率在16～18次/min，30 min／次，1次/天。另外，對有效的咳嗽方法進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵其咳嗽，以將痰液排出，并告知行肺功能鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，使機體康復(fù)進(jìn)程加快。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)的有利信息被患者接受后，即會使患者消除疑慮，樹立信心，配合治療。

1.2.6 皮下氣腫干預(yù) 皮下氣腫多由穿刺針未牢固固定，患者頭后仰過度，待針退至喉黏膜下層及皮下位置時，氣體沿肌間隙出現(xiàn)擴散現(xiàn)象所致。故初始需對穿刺針及患者頭部妥善固定，術(shù)中密切觀察，通?？蓪ζは職饽[進(jìn)行防范。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管給藥會引起皮下氣腫、食道損傷等不良反應(yīng)。

1.2.7 其他并發(fā)癥的護(hù)理 （1）出血、神經(jīng)損傷：依據(jù)解剖學(xué)特點，環(huán)甲膜處無重要的血管及神經(jīng)分布。通常不會發(fā)生血管及神經(jīng)損傷的情況。若有滲血，可采取壓迫止血的方式處理。如有大出血，可能與操作失誤相關(guān)，應(yīng)將具體的原因查明，對癥進(jìn)行處理。（2）食管損傷：由穿刺時力度過猛導(dǎo)致，造成氣管后壁和食管出現(xiàn)損傷，嚴(yán)重者，甚至形成氣管-食管瘺。故各項步驟均需細(xì)心操作，因穿刺針較細(xì)，通常會自行愈合。如長期未愈，需依據(jù)情況，行瘺修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組治療預(yù)后，并行心理狀況評估：采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對干預(yù)前后患者心理狀況評估。SDS：輕度抑郁53～62分，中度63～72分，重度＞72分；SAS：輕度50～59分，中度60～70分，重度＞70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計，計量資料采用 （±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組14例患者置管時間14～55 d，平均（27.31±2.39）d。留置導(dǎo)管治療期間，發(fā)生頸部皮下氣腫3例，未經(jīng)特殊處理自愈。均未見出血、神經(jīng)損傷、食道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥及藥物毒性反應(yīng)。將導(dǎo)管拔除后，調(diào)整為氟康唑片50 mg口服治療，2次/d，共用1個月。行CT復(fù)查，肺部病變呈完全吸收顯示，瘢痕形成，痊愈13例，好轉(zhuǎn)1例。平均住院時間（31.18±3.31）d。與護(hù)理干預(yù)前比較，干預(yù)后心理狀況改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后患者心理狀況對比（ ±s，分）

表1 干預(yù)前后患者心理狀況對比（ ±s，分）

注：*P ＜ 0．05

時間 治療前 治療后SAS 51．7±8．2 46．2±2．3*SDS 55．2±5．5 47．2±2．1*

3 討論

環(huán)甲膜穿刺置管給藥具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點。肺隱球菌病是一種肺部反復(fù)感染真菌病，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺直接給藥到肺部病變區(qū)藥物吸收快且效果好；較之經(jīng)鼻置管給藥，管道不易脫出且易固定，患者舒適度提高，注藥時較少出現(xiàn)嗆咳，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低等優(yōu)勢。經(jīng)環(huán)甲膜留置導(dǎo)管，每日取氟康唑定時注入進(jìn)行局部治療，氟康唑有較為確切的療效，且具較高安全性、毒性較小，藥液可直接在支氣管腔內(nèi)作用，促使殺菌效果增強。既保證了局部用藥治療持續(xù)性，又減少了纖支鏡造成的創(chuàng)傷及靜脈用藥產(chǎn)生的刺激，患者有較高的遵醫(yī)依從性。另外，注藥后，行體位引流操作，及叩背排痰等干預(yù)，同時，輔以健康指導(dǎo)，可提高患者舒適度，保障各項措施順利進(jìn)行，使支氣管腔內(nèi)分泌物或痰栓有效排出，對加快病情康復(fù)意義重大。

[1] 曹根元，夏水鳳，孫志龍，等． 氣管插管全麻上腹部手術(shù)患者肺部感染風(fēng)險分析[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2332-2333，2342．

[2] Khan KI，Mshmood s，Akmal M，et al． Comparison of rate of surgical wound infection，length of hospital stay and patient eonvenience in complicated appendicitis between pnmary closure and delayed primary closure[J]． J Pak Med Assoc，2012，62（6）: 596-598．

[3] Bhedasgaonkar S，Baile RB，Nadkarni S，et al． Loa loa macrofilariasis in the eyelid:case report of the first periocular subcutaneous manifestation in India[J]． J Parasit Dis，2011，35（2）:230-231．

[4] 文小梅． 高齡住院患者院內(nèi)肺癌感染病原微生物的檢出及高危因素分析 [J]． 西部醫(yī)學(xué)，2012，10（4）：665-666．

[5] 何會紅，姜麗萍，朱亞玲． 預(yù)防老年髖部骨折患者肺部感染循證護(hù)理應(yīng)用的研究[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（12）：2834-2836．

[6] 賴國祥，林慶安，柳德靈，等． 經(jīng)纖維支氣管鏡介入氣管內(nèi)置管注藥治療肺隱球菌病2例[J]． 國外醫(yī)學(xué)（呼吸系統(tǒng)分冊），2004，24（6）：427-428．

[7] 馬芳，朱丹． 護(hù)理中的人文關(guān)愛[J]． 護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（6）:78-80．

[8] 俞森洋． 機械通氣臨床實踐[M]． 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2008:295-429．

Nursing Experience on Pulmonary Cryptococcosis Patients Treated With Local Drug Delivery Through Thyrocricocentesis Cannulation

ZHENG Wan WANG Aimin ZHU Zheng’an Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Fuzhou General Hospital, Fuzhou Fujian 350025, China

ObjectiveTo investigate the effect of nursing experience on pulmonary cryptococcosis patients treated with local drug delivery through thyrocricocentesis cannulation.MethodsThe effect of local drug delivery through thyrocricocentesis cannulatio on 14 patients with pulmonary cryptococcosis in our department from December 2009 to December 2014 were observed, inf l uence of the nursing measures on the therapeutic effect was summarized.ResultsThrough effective preoperative psychological counseling for 14 cases, the compliance of patients with indwelling catheter during the treatment of the cricothyroid puncture was improved, adverse reactions during the operation was closely monitored, the 3 cases of subcutaneous emphysema after catheter, symptoms relieved without special treatment.ConclusionPulmonary cryptococcosis patients treated with local drug delivery through thyrocricocentesis cannulation, drug can fully penetrate in local lesions, enhance the sterilization effect, while promote sputum drainage and discharge, help to repair the bronchial mucosa, and good nursing care during treatment is the key to success.

thyrocricocentesis cannulation; pulmonary cryptococcosis;nursing

1674-9316（2017）20-0157-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．081

福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350025

王愛民

R615

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