吳烽芳 沈炳宏 蔡耿明 廖軍 林偉年

低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎的療效分析

吳烽芳1沈炳宏2蔡耿明1廖軍1林偉年1

目的探討低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。方法回顧性分析我科自2012年5月—2014年6月住院的45例難治性變應(yīng)性鼻炎患者手術(shù)前后資料，分析其癥狀改善程度。進行文獻復(fù)習(xí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗。結(jié)果術(shù)后隨訪3個月，38例患者癥狀顯著改善，6例明顯改善，1例無效，總有效率達84．4%。術(shù)后隨訪6個月，有2例患者出現(xiàn)輕微眼干。5例患者在隨訪3年后出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏復(fù)發(fā)。結(jié)論低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎短期內(nèi)對癥狀控制具有較好的效果，具有出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，是一種簡單、可行的手術(shù)方式，其遠期效果尚不明確，需進一步臨床驗證。

低溫等離子；難治性變應(yīng)性鼻炎；翼管神經(jīng)切斷術(shù)

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，主要是在花粉、蟲螨、灰塵及食物等環(huán)境因素作用下產(chǎn)生的I型變態(tài)反應(yīng)的鼻腔黏膜局部表現(xiàn)，發(fā)病率隨環(huán)境污染有逐年升高的趨勢。多年的臨床治療中，發(fā)現(xiàn)存在一小部分患者，按照新版“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”，經(jīng)過嚴格、規(guī)范的環(huán)境控制、鼻腔類固醇激素及口服藥物（包括抗組胺藥物、抗白三烯藥物等）、特異性免疫治療、健康教育等治療后仍無法控制鼻塞、打噴嚏、鼻癢、流清水樣涕等癥狀，可稱為“難治性變應(yīng)性鼻炎”。Golding Wood早在1961年就采用翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療頑固性血管運動性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉[1-2]。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病原理除抗原抗體反應(yīng)外，鼻腔副交感神經(jīng)（主要來自翼管神經(jīng)）興奮性、敏感性增高也起著關(guān)鍵作用，這為手術(shù)治療提供了外科基礎(chǔ)。鼻腔副交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致鼻黏膜血管擴張、腺體分泌增加，表現(xiàn)出鼻塞、流清水樣涕，而三叉神經(jīng)末梢受變應(yīng)原或釋放的組胺刺激引起鼻癢、噴嚏等癥狀。我們對難治性變應(yīng)性鼻炎患者施行低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后鼻塞、流清水樣涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀改善?，F(xiàn)收集我科2012年5月—2014年6月診治的45例難治性變應(yīng)性鼻炎患者的治療情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先，選取我院2012年5月—2014年6月診治的45例難治性變應(yīng)性鼻炎患者作為實驗組，進行低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)。其中男性38例，女性7例，年齡18～46歲， 平均年齡為（34.7±3.8）歲。

其次，選取我院同時期診治的52例難治性變應(yīng)性鼻炎患者作為對照組，進行藥物保守治療。其中男性33例，女性19例，年齡17～50歲，平均年齡為（34.5±3.5）歲。

入選原則：按照新版“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”，經(jīng)過嚴格、規(guī)范的環(huán)境控制、鼻腔類固醇激素及口服藥物（包括抗組胺藥物、抗白三烯藥物等）、特異性免疫治療、健康教育等治療后仍無法控制鼻塞、打噴嚏、鼻癢、流清水樣涕等癥狀，已嚴重影響生活工作者。兩組年齡、性別、病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全麻氣管插管后應(yīng)用1: 1 000的腎上腺素鹽水棉片收斂雙側(cè)鼻黏膜。參考陳江波等[3]介紹的手術(shù)方法，實驗組患者中全部采用以下方法：切除中鼻甲后1/3部分，用低溫等離子刀在中鼻甲后端附著處上方0.5 cm處作弧形切口，下外側(cè)達后鼻孔上方0.5 cm，向外側(cè)分離黏骨膜，直到蝶腭孔后緣，繼續(xù)向外分離，找到前后走行的翼管。如翼管暴露困難，則磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿。低溫等離子刀在翼管前口切斷翼管神經(jīng)并清除翼管前方的軟組織及橫形走向的咽支神經(jīng)，徹底暴露出骨性翼管前口，再次確認前后走行的翼管神經(jīng)，切斷翼管內(nèi)的神經(jīng)和血管。

對照組采用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素進行保守治療1個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行實驗數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

實驗組45例中，術(shù)后隨訪3個月，有38例鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清水樣涕顯著改善，6例明顯改善，1例無效，總有效率達84.4%。術(shù)后隨訪6個月，有2例患者出現(xiàn)輕微眼干。5例患者在隨訪3年后出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏復(fù)發(fā)。對照組52例中，隨訪3個月，有13例鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清水樣涕顯著改善，18例明顯改善，21例無效，總有效率達59.6%，見表1。

表1 兩組臨床效果比較

3 討論

翼管是成對存在于蝶骨大翼根部內(nèi)側(cè)的骨性管道，溝通翼腭窩及破裂孔，由后外上向前內(nèi)下走行，內(nèi)有翼管神經(jīng)及翼管動脈穿行。翼管神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，包括感覺、副交感神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維，支配鼻腔和鼻竇3/4區(qū)域的血管收縮和腺體分泌，同時還發(fā)出部分纖維到淚腺和舌[4]。翼管神經(jīng)切斷術(shù)首先是由Golding Wood（1961年）[1]提倡并在臨床使用，曾于七十至八十年代初期，國內(nèi)外廣泛用于治療頑固性血管運動性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎等疾病。查閱以往的文獻資料，均報道翼管神經(jīng)切斷術(shù)后癥狀改善不理想、易復(fù)發(fā)[5]，經(jīng)過分析，考慮可能因翼管位置深、難暴露，受到當(dāng)時手術(shù)器械的限制，許多學(xué)者其實并沒有完全切斷翼管神經(jīng)的主干，只是對可能的翼管外口組織（如蝶腭動脈、蝶腭神經(jīng)節(jié)、以及橫向走行的咽支神經(jīng)）進行燒灼，受損的神經(jīng)主干及其分支通過神經(jīng)鞘膜的修復(fù)和軸突細胞再生恢復(fù)功能，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。但是，近年來隨著鼻內(nèi)鏡高清技術(shù)的興起和發(fā)展，翼管神經(jīng)切斷術(shù)再度被臨床醫(yī)生重新關(guān)注，清晰暴露翼管神經(jīng)增加了手術(shù)的成功率，并降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

臺灣學(xué)者Shao Cheng Liu通過觀察341例患者的雙側(cè)翼管，提出了更加詳細的翼管CT分型：A根據(jù)翼管與蝶骨體的關(guān)系，可以分為: a1埋藏與蝶骨體內(nèi)（53.4%）；a2部分突出于蝶竇底（35.2%）；a3完全處于蝶竇內(nèi)，由一個骨性桿狀突起連于蝶竇底（12.5%）。B根據(jù)蝶竇底形態(tài)的分型，可分為: b1蝶竇底是平的，翼管與蝶竇底處于同一水平（53.5%）；b2蝶竇底是上斜的，翼管處于其上方（25.8%）；b3蝶竇底是下斜的，翼管處于其下方（8.8%）；b4蝶竇底是倒V型的（11.9%）[6]。在本組研究中，我們采用了這種CT分型方式進行手術(shù)前評估后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)，手術(shù)中尋找到翼管神經(jīng)的成功率提高，并且較傳統(tǒng)方法節(jié)省了手術(shù)時間。

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科常見病與多發(fā)病，近年來已有研究發(fā)現(xiàn)，一些神經(jīng)肽與變應(yīng)性鼻炎的癥狀有相關(guān)性，如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽、酪氨酸神經(jīng)肽等，鼻黏膜中這些神經(jīng)肽物質(zhì)在鼻炎的癥狀期增加。查閱文獻資料，閔鐘云[7]于1997年總結(jié)了大批國內(nèi)外學(xué)者的觀點，對翼管神經(jīng)阻斷的作用機理進行了綜述，其觀點一致認為: 翼管神經(jīng)受電刺激后，鼻黏膜血管阻力減小，腺體分泌增強，血管強烈舒張，肥大細胞脫顆粒增強。切斷翼管神經(jīng)后，鼻黏膜內(nèi)小動脈小靜脈血管不再過度舒張，固有層微循環(huán)得到改善，細胞間水腫減輕，以致消退，因而黏膜容積縮小。通過觀察術(shù)后3個月的黏膜標本，發(fā)現(xiàn)鼻腔腺體恢復(fù)正常，漿液腺數(shù)量減少，黏液腺重新出現(xiàn)，黏液層恢復(fù)。術(shù)后鼻腔黏膜上皮固有層水腫減輕，上皮恢復(fù)假復(fù)層狀態(tài)，嗜酸性粒細胞消失，嗜堿性肥大細胞增加，其脫顆粒過程減少，故組胺、肝素和5-羥色胺等介質(zhì)均減少，同時鼻腔分泌物及淚腺的分泌大為減少。根據(jù)這個理論基礎(chǔ)，我們開展了對難治性變應(yīng)性鼻炎患者選擇低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后患者后鼻塞、水樣分泌物等鼻部癥狀改善，同時，與感覺神經(jīng)相關(guān)的癥狀，如鼻癢、噴嚏等，也在翼管神經(jīng)切斷后改善，可能與手術(shù)過程中同時切斷了翼管神經(jīng)周圍的三叉神經(jīng)鼻黏膜分支有關(guān)。

腭鞘管是由腭骨的蝶突與蝶骨的前下壁圍成，位于翼管的內(nèi)下方、鼻咽頂部，是翼腭窩與鼻咽腔之間的潛在通道。腭鞘管前口位于翼腭窩的后內(nèi)側(cè)面，腭骨蝶突前界外側(cè)，其后口開口于鼻咽部，腭鞘動脈及咽支神經(jīng)走行于腭鞘管內(nèi)，圍以脂肪及結(jié)締組織。腭鞘動脈為上頜內(nèi)動脈向后的1個分支，咽支神經(jīng)從蝶腭神經(jīng)節(jié)走行到咽鼓管咽口。我們強調(diào)切斷翼管神經(jīng)時需要保證神經(jīng)軸突的兩斷端之間至少距離蝶腭神經(jīng)節(jié)有1.0～1.5 cm的距離，以達到降低神經(jīng)軸突再生的可能性。同時認為，腭鞘管內(nèi)走行的咽支也是鼻后副交感神經(jīng)切斷術(shù)中需要切斷的重要的一支。手術(shù)中切斷咽支外翻后顯露翼管神經(jīng)的主干后，方能確定是切斷了咽支。本組研究中，僅有1例患者無效，術(shù)后隨訪3個月的總有效率達84.4%。術(shù)后隨訪6個月，有2例患者出現(xiàn)輕微眼干；5例患者在隨訪3年后出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏復(fù)發(fā)，說明采用低溫等離子翼管神經(jīng)切斷術(shù)，短期手術(shù)療效確切。傳統(tǒng)切斷翼管神經(jīng)，多采用電凝、電刀，鼻腔空間狹小使得電凝、電刀操作范圍受限，且術(shù)中易損傷蝶腭動脈引起大量出血，故而，手術(shù)效果大打折扣。而我們采用低溫等離子刀結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、出血少、損傷小、恢復(fù)快的特點，對提供手術(shù)準確性、減少副作用及遠期并發(fā)癥具有良好作用。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，翼管神經(jīng)切斷術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括眼鼻干燥、眼溢淚、上唇和腭部麻木、術(shù)后鼻出血鼻腔粘連、咽部異物感、永久性外展神經(jīng)受損、失明等嚴重并發(fā)癥[8]。Su WF在一項隨機、雙盲的實驗中，經(jīng)過長期隨訪明確指出眼干癥狀的恢復(fù)，存在一定的必然性[9]，即支配淚液分泌的神經(jīng)分支繞過蝶腭神經(jīng)節(jié)進行突觸換元，手術(shù)中切斷蝶腭神經(jīng)節(jié)前的神經(jīng)分支，不影響淚液的分泌，推測眼干可能與術(shù)后傷口腫脹有關(guān)。對于此2例出現(xiàn)眼干的患者，給予使用增加淚液分泌的眼藥水滴眼1個月后好轉(zhuǎn)。

王帥、駱寶民經(jīng)過分析三種手術(shù)方式后，認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)簡單方便、手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥低，是治療變應(yīng)性鼻炎的理想方案[8]。盡管目前翼管神經(jīng)切斷術(shù)還未成為治療難治性變應(yīng)性鼻炎的常規(guī)手術(shù)，但為其治療提出了新的科學(xué)方法，根據(jù)陳江波、譚國林[3]等的研究結(jié)果，該手術(shù)方式并具有極高的可行性，結(jié)合我科的研究隨訪資料，認為低溫等離子鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎短期內(nèi)對癥狀控制具有較好的效果，一種簡單、可行的手術(shù)方式，具有出血量少、恢復(fù)快的特點，其遠期效果尚不明確，需進一步臨床驗證。

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Effect of Intractable Allergic Rhinitis by Endoscopic Vidian Neurectomy Assisted by Coblator

WU Fengfang1SHEN Binghong2CAI Gengming1LIAO Jun1LIN Weinian11 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Quanzhou First Hospitall Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China; 2 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Kuang-Tien General Hospital, Taizhong Taiwan 43303,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of endoscopic vidian neurectomy assisted by coblator.MethodsA retrospective analysis was conducted on 45 hospitalized intractable allergic rhinitis patients from May 2012 to June 2014. Their symptom improvement after surgery was analyzed. The literature was reviewed to summarize clinical experience.ResultsAfter followed up for 3 months, 38 patients were significantly improved, 6 cases were improved and 1 patient was ineffective. The total effective rate was up to 84.4%. After followed up for 6 months, 2 patients had mild dry eyes. 5 patients had nasal itching and sneezing recurrence after 3 years.ConclusionVidian neurectomy treatment of intractable allergic rhinitis by using coblator under endoscope is a simple and feasible surgical approach with low bleeding, quick recovery and good control in short term.But its long-term effect is still not clear and needs further clinical validation.

coblator; intractable allergic rhinitis; vidian neurectomy

R765

A

1674-9316（2017）20-0065-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．033

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 泉州 362000；2 臺灣臺中光田綜合醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，臺灣 臺中 43303

沈炳宏