王真紅 謝熙 劉超斌

宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)對(duì)完全性縱隔子宮妊娠結(jié)局的影響

王真紅 謝熙 劉超斌

目的探討宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)對(duì)完全縱隔子宮患者妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析我院92例完全子宮縱隔患者行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后的臨床資料，并隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果自然流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率分別由術(shù)前的68．23%、75．00%下降至術(shù)后的 10．52%、0．00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。術(shù)后妊娠率、足月產(chǎn)率、活產(chǎn)率，分別由術(shù)前的57．60%、1．17%、3．52%上升至88．04%、82．10%、84．21%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0．001）。切除宮頸中隔組（n=18）與保留宮頸中隔組（n=20）術(shù)后的足月產(chǎn)率分別是 81．81%（18/22）和 80．00%（12/15），早產(chǎn)率分別是 0%（0/22）和0%（0/15），宮頸環(huán)扎數(shù)/分娩數(shù)，分別是5．55%（1/18）和8．33%（1/12），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論宮腔鏡手術(shù)治療完全子宮縱隔能夠提高患者的妊娠率、足月產(chǎn)率、活產(chǎn)率，降低自然流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率，改善患者的生殖預(yù)后。與保留宮頸中隔比較，切除宮頸中隔不影響患者術(shù)后足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、宮頸環(huán)扎率，但可降低術(shù)后剖宮產(chǎn)率。

完全子宮縱隔 宮頸管中隔 宮腔鏡 妊娠結(jié)局

子宮縱隔是常見的一種女性生殖道畸形，可造成不良妊娠結(jié)局。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是治療縱隔子宮安全、有效的方式。本文對(duì)92例行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）的子宮完全縱隔患者的診治及術(shù)后效果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月一2014年12月于我院行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（TCRS），并診斷為子宮完全縱隔患者的臨床資料，隨訪其妊娠結(jié)局。術(shù)后有生育要求及完整隨訪資料的患者共92例?；颊吣挲g20～36歲，合并陰道完全縱隔26例、陰道不完全縱隔11例，合并宮頸中隔38例。其中有不孕史35例（原發(fā)不孕27例，繼發(fā)不孕8例），自然流產(chǎn)史40例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者選擇全身靜脈麻醉或氣管插管麻醉。膨?qū)m介質(zhì)：生理鹽水；膨?qū)m壓力：21～23 kPa。擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡，檢查宮腔情況。B超監(jiān)視下由縱隔下極向?qū)m底方向切割，至宮底與前后壁等厚時(shí)終止；或?qū)m腔鏡下見縱隔切開至雙側(cè)輸卵管開口連線水平，宮底連線呈水平型或略呈圓弧形內(nèi)突時(shí)即可。所有合并陰道縱隔患者行陰道縱隔切除術(shù)。合并宮頸中隔患者18例同時(shí)行宮頸中隔切除（剪刀剪開宮頸管中隔，余操作同無合并宮頸管中隔的手術(shù)方法），20例保留宮頸中隔（一側(cè)宮腔置入14號(hào)Foley導(dǎo)尿管并向氣囊內(nèi)注入3 ml生理鹽水，另一側(cè)宮腔置入宮腔鏡，用針狀電極在子宮縱隔上相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平切開一個(gè)小孔，露出導(dǎo)尿管氣囊，然后繼續(xù)向?qū)m底方向切開子宮縱隔）。有腹腔鏡手術(shù)指征時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連、子宮肌瘤等病變同時(shí)行手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后置宮內(nèi)節(jié)育器+人工周期治療3個(gè)月者61例，上環(huán)+球囊+人工周期治療者8例，上環(huán)者5例，未行任何治療者18例。術(shù)后3個(gè)月行第二次宮腔鏡探查。宮腔鏡二次探查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔異常予同時(shí)處理，宮腔粘連分離、殘余隔切除。

1.2.3 隨訪 至2017年6月采用電話隨訪所有患者，并記錄妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及手術(shù)前后妊娠結(jié)局比較

92例手術(shù)均無子宮穿孔及經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURP）等并發(fā)癥發(fā)生。其中39例聯(lián)合腹腔鏡完成手術(shù)，合并子宮內(nèi)膜異位癥24例（I期23例，II期1例），子宮肌瘤4例，輸卵管粘連11例，子宮內(nèi)膜息肉3例，宮腔粘連8例，均予治療。宮腔鏡二探時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連5例，縱隔殘余9例。

手術(shù)前后妊娠情況：92例患者術(shù)前53例累計(jì)85次妊娠，其中自然流產(chǎn)58次，3例早產(chǎn)（1例因胎盤早剝死產(chǎn)、2例新生兒重度窒息死亡），僅1例足月產(chǎn)。術(shù)后81例累計(jì)95次妊娠，其中自然流產(chǎn)10次，77例獲80次分娩（79次足月產(chǎn)、1次早產(chǎn)）。1例孕26周出現(xiàn)胎盤早剝行剖宮取胎，2年后足月妊娠并剖宮產(chǎn)。2例胎盤粘連。剖宮產(chǎn)率52.5%（42/80）。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后妊娠率、活產(chǎn)率及足月產(chǎn)率高于術(shù)前，自然流產(chǎn)率胎盤早剝及圍產(chǎn)兒死亡率低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

表1 完全縱隔子宮患者術(shù)前、術(shù)后妊娠結(jié)局比較

2.2 切除宮頸中隔組與保留宮頸中隔組術(shù)后妊娠結(jié)局比較

切除宮頸中隔組18例，9例合并不孕，5例有自然流產(chǎn)史。術(shù)后16例累計(jì)22次妊娠（18次足月產(chǎn)，3次早孕期自然流產(chǎn)，1例孕26周胎盤早剝行剖宮取胎術(shù)，無早產(chǎn)發(fā)生）。其中1例有早孕自然流產(chǎn)史的患者行宮腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸可容8號(hào)Hegar擴(kuò)張條無阻力通過，術(shù)后孕16周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎。

表2 切除宮頸中隔與保留宮頸中隔術(shù)前一般情況對(duì)比

表3 切除宮頸中隔與保留宮頸中隔術(shù)后妊娠結(jié)局對(duì)比

保留宮頸中隔組20例，10例合并不孕，4例有自然流產(chǎn)史。術(shù)后13例累計(jì)15次妊娠（12次足月產(chǎn)，1次早孕期自然流產(chǎn)，無早產(chǎn)發(fā)生，2例仍在妊娠中）。其中1例無妊娠史的患者，術(shù)后孕24周時(shí)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，宮頸閉合線短于2.5 cm，行宮頸環(huán)扎。兩組術(shù)前一般情況對(duì)比，詳見表2。兩組術(shù)后自然妊娠率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率及宮頸環(huán)扎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

3 討論

3.1 完全子宮縱隔對(duì)生育的影響

縱隔子宮妊娠后較高的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎盤早剝及胎位異常發(fā)生率，往往導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。本研究中92例完全縱隔子宮患者，不孕史35例，自然流產(chǎn)史40例，自然流產(chǎn)率達(dá)68.23%，早產(chǎn)率3.52%，圍產(chǎn)兒死亡率75%，胎位異常發(fā)生率25%，胎盤早剝發(fā)生率25%。分析完全縱隔患者不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)率高的原因有以下幾個(gè)方面：

（1）縱隔組織纖維成分多、血管少，且縱隔處內(nèi)膜對(duì)激素的低反應(yīng)，從而影響孕卵種植，并限制胎盤的生長發(fā)育，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)。

（2）如能繼續(xù)妊娠，因?qū)m腔形態(tài)改變及限制，且隔肌纖維組織增多導(dǎo)致子宮不協(xié)調(diào)收縮，易發(fā)生早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝等孕中晚期產(chǎn)科并發(fā)癥。

3.2 宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)對(duì)子宮縱隔患者妊娠結(jié)局的影響

宮腔鏡切除子宮縱隔，擴(kuò)大了宮腔容積，解除因?qū)m腔形態(tài)限制而導(dǎo)致早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)的不利影響，降低早產(chǎn)率；切除縱隔則切除了不利于胚胎著床的部位，從而提高妊娠率，降低早期流產(chǎn)率。本研究92例完全縱隔子宮患者均行TCRS，術(shù)后妊娠率88.04%，自然流產(chǎn)率10.52%，早產(chǎn)率1.05%，足月產(chǎn)率1.17%，活產(chǎn)率83.15%，圍產(chǎn)兒死亡率0，胎位異常占7.5%，胎盤早剝1.25%。術(shù)后妊娠率、足月產(chǎn)率、活產(chǎn)率均高于術(shù)前，而自然流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率和胎盤早剝發(fā)生率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究術(shù)前3例早產(chǎn)，術(shù)后1例早產(chǎn)，術(shù)后早產(chǎn)率較術(shù)前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

TCRS近期并發(fā)癥是子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURP），遠(yuǎn)期并發(fā)癥是妊娠子宮破裂、縱隔殘留、宮腔粘連，且子宮穿孔占據(jù)近期并發(fā)癥首位[1]。本研究中無子宮穿孔、TURP發(fā)生，截至隨訪為止，未發(fā)現(xiàn)妊娠子宮破裂病例，二次宮腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔殘留9例占9.78%，宮腔粘連5例占5.43%。楊保軍等[2]認(rèn)為縱隔殘留與原子宮縱隔長度存在相關(guān)性，縱隔長度越長，術(shù)后縱隔殘留可能性越大。而本研究中所有對(duì)象均為完全縱隔子宮，縱隔殘留9例中合并宮頸中隔5例，均為保留宮頸中隔者。究其原因可能是因保留宮頸中隔時(shí)一側(cè)宮腔置Foley導(dǎo)尿管球囊，另一側(cè)宮腔置宮腔鏡，切除子宮縱隔后膨?qū)m壓力不足，宮腔手術(shù)視野欠佳有關(guān)。近年的文獻(xiàn)報(bào)道雌激素、IUD、宮內(nèi)球囊等TCRS術(shù)后的輔助治療，都不能降低縱隔子宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率，對(duì)改善TCRS術(shù)后患者的妊娠結(jié)局意義不明確[3-4]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，為避免宮頸損傷導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，對(duì)合并宮頸中隔患者的治療，大多是保留宮頸中隔[5-6]。Parsanezhad等[7]報(bào)道28例完全縱隔子宮合并宮頸中隔、陰道縱隔且有不孕或反復(fù)流產(chǎn)史的患者被分為切開宮頸中隔組和保留宮頸中隔組，比較兩組妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少、剖宮產(chǎn)率較低，并認(rèn)為切除宮頸中隔的手術(shù)方式操作簡單、安全、并發(fā)癥少，推薦前者為完全縱隔子宮患者的手術(shù)方式。本研究中18例同時(shí)切除宮頸中隔、20例保留宮頸中隔，兩組術(shù)后妊娠率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率和宮頸環(huán)扎率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而切除宮頸中隔組的剖宮產(chǎn)率低于保留宮頸中隔組（P＜0.05）。本研究認(rèn)為切除宮頸中隔不降低完全縱隔子宮患者術(shù)后足月產(chǎn)率，亦不增加早產(chǎn)率和宮頸環(huán)扎率，是否增加宮頸機(jī)能不全發(fā)生率仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。而保留宮頸中隔將導(dǎo)致患者妊娠后剖宮產(chǎn)率上升。剖宮產(chǎn)率上升必然增加母兒并發(fā)癥，如產(chǎn)后緊急子宮切除術(shù)、再次妊娠時(shí)前置胎盤、子宮疤痕妊娠，新生兒免疫力下降等[8]。

綜上所述，完全縱隔子宮常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，而TCRS能夠改善患者的妊娠結(jié)局。對(duì)合并宮頸中隔的患者，切除宮頸中隔不影響術(shù)后妊娠率、足月產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、宮頸環(huán)扎率，但可降低因保留宮頸中隔而增加的剖宮產(chǎn)率，從而爭取更好的母兒結(jié)局。

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The Impact of Transcervical Resection of Septum Via Hysteroscopy on Pregnancy Outcome in Patients With Complete Septate Uterus

WANG Zhenhong XIE Xi LIU Chaobin Department of Gynecology and Obstetrics, Fujian Provincial Maternity and Children Health Hospital,Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo evaluated the impact of transcervical resection of septum (TCRS) via hysteroscopy on pregnancy outcome in patients with complete septate uterus.MethodsA retrospective study involved 92 patients with complete septate uterus underwent TCRS was conducted. Their reproductive outcome was followed and analyzed.ResultsAfter TCRS, the spontaneous abortion rate declined from 68.23% to 10.52%, perinatal mortality declined from 75.00% to 0.00%. There were highly significant diferences (P＜0.001). Pregnancy rate rose to 88.04% from 57.60%,full-term delivery rate rose to 82.10% from 1.17%, and live birth rate rose to 84.21% from 3.52%, there were statistically significant differences between postoperative and postoperative(P＜ 0.001). There were no statistically significant differences (P＞ 0.05) in the full-term delivery rate[81.81%(18/22)vs. 80.00%(12/15)], preterm delivery rate[0%(0/22)vs. 0%(0/15)] and the cervical cerclage rate [5.55%(1/18) vs.8.33%(1/12)] between patients treated with removal of the cervical septum (n=18)or keep the cervical septum (n=20).ConclusionTCRS can obviously improvethe pregnancy outcomes, including pregnancy rate, full-term delivery rate, live birth rate and reproductive prognosis, reduce natural abortion rate and perinatal mortality rate. Comparing to keep the cervical septum, removal of the cervical septum doesn’t affect full-term delivery rate, preterm delivery rate or cervical cerclage rate, but it can reduce cesarean rate.

complete septate uterus; cervical septum; hysteroscope;pregnancy outcome

R714

A

1674-9316（2017）20-0058-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．030

2017年福建省自然科學(xué)基金（2017J01236）

福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001通信作者：謝煕