洪少銘

直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用

洪少銘

目的探討直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用效果。方法選取我院2013年5月—2015年9月收治的27例低位直腸癌患者（采用內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療）為試驗(yàn)組。選取同時期我院收治的23例相同病情的患者（采用行直腸低位前切除術(shù)治療）為對照組。比較兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察術(shù)后3個月、6個月與12個月的肛門功能恢復(fù)情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者經(jīng)內(nèi)括約肌切除術(shù)治療后，未出現(xiàn)死亡病例。與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。除了5例出現(xiàn)肛門狹窄外，其余患者術(shù)后經(jīng)療養(yǎng)均可出院。術(shù)后病理檢查證實(shí)，腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移，達(dá)到了根治直腸癌的療效。結(jié)論直腸癌內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門功能恢復(fù)較滿意。

低位直腸癌；內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)；肛門功能；應(yīng)用效果

低位直腸癌距肛緣＜6 cm[1]，是死亡率極高的胃腸道惡性腫瘤[2]?？刹捎眯兄蹦c低位前切除術(shù)治療低位直腸癌而實(shí)現(xiàn)保肛[3]，但該技術(shù)對低位直腸癌下緣距肛緣＜5 cm的患者的療效不明顯[4]。經(jīng)研究表明，內(nèi)括約肌切除術(shù)可通過切除直腸壁的內(nèi)括約肌實(shí)現(xiàn)根治保肛[5]。為此，本研究欲探討直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)分期考慮cT1～T2期的低位直腸癌，其在完成直腸末端系膜分離后，經(jīng)肛檢確定癌腫下緣距肛提肌裂孔上緣＜2 cm者；術(shù)前影像學(xué)提示cT3～T4期，予先行新輔助放化療后有降期者。隨機(jī)選取我院于2013年5月—2015年9月收治的27例采用內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療的直腸癌患者為試驗(yàn)組和23例采用行直腸低位前切除術(shù)治療的直腸癌患者為對照組。試驗(yàn)組男15例，女12例，年齡32～76歲，平均年齡（54.3±2.5）歲。對照組男10例，女13例，年齡29～73歲，平均年齡（51.3±3.1）歲。兩組患者的性別、并發(fā)癥等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例直腸癌距肛緣＜5 cm，無外括約肌浸潤。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組患者置于截石位，在分離肛提肌裂孔以上直腸后，暴露肛門，用絲線牽引法暴露肛門至腫瘤下邊緣，在癌肛側(cè)緣下2 cm處從直腸后壁開始切開直腸全周黏膜，露出內(nèi)括約肌白色輪狀纖維。再切開全層，露出外括約肌。在肛門內(nèi)、外括約肌間鈍性分離，從左、右側(cè)到全直腸壁。完全切斷直腸后，立即送直腸切斷緣快速病理學(xué)檢查，確定切斷緣無癌浸潤。為防止直腸內(nèi)容物流出，在直腸全周切斷后，再次將切斷直腸的上端行結(jié)節(jié)縫合，嚴(yán)密閉鎖，然后充分清洗閉鎖下方直腸肛管。在癌腫近端15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，將乙狀結(jié)腸與直腸肛管行端端縫合。

對照組患者在需切除直腸系膜的前提下，充分解剖腫瘤遠(yuǎn)端直腸，用生理鹽水灌洗直腸，灌洗完畢后在遠(yuǎn)離腫瘤的適當(dāng)部位切斷直腸，切除腫瘤腸后用荷包鉗縫合直腸。清潔消毒處理切除部位并植入底釘座，緊挨底釘座將荷包線打結(jié)。將吻合器緩慢插入肛門直至直腸吻合線隆起，旋轉(zhuǎn)螺旋栓直至頂出引鉆釘。用底釘座的桿套套入引鉆釘，旋轉(zhuǎn)螺旋栓直至直腸與結(jié)腸對合。確定旋緊后切割吻合。將吻合器緩慢退出肛門，檢查切割圈確認(rèn)吻合口是否修補(bǔ)好。若缺損滲漏可在局部部位進(jìn)行全層修補(bǔ)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)評估

測量新鮮腫瘤的大小以及切割部位與腫瘤的距離。試驗(yàn)組腫瘤縱軸平均長（2.1±0.2）cm，切割部位與腫瘤下緣平均距離（2.8±0.1）cm。對照組腫瘤縱軸平均長（2.4±0.3）cm，切割部位與腫瘤下緣平均距離（2.6±0.2）cm。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

對照組3例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)下腹疼痛和發(fā)熱，盆腔CT顯示直腸附近出現(xiàn)積液與氣泡。經(jīng)3周保守治療后，癥狀緩解，直腸附近積液與氣體減少,術(shù)后傷口感染4例。試驗(yàn)組5例術(shù)后肛門狹窄。

2.3 術(shù)后隨訪及評估

手術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目主要有電子結(jié)腸鏡檢查、腹盆腔CT或MRI掃描及胸部CT等。試驗(yàn)組1年內(nèi)隨訪27例，對照組1年內(nèi)隨訪23例。資料統(tǒng)計如下，試驗(yàn)組與對照組術(shù)后1年排便次數(shù)見表1，肛壓比較見表2，采用Kiwan分級標(biāo)準(zhǔn)評價肛門功能見表3。

表1 術(shù)后1年排便次數(shù)比較

3 討論

采用行直腸低位前切除術(shù)會損傷肛管括約肌環(huán)的功能[6]。而內(nèi)括約肌切除術(shù)不僅能保證腫瘤下緣與正常腸道之間的安全切除距離，也不損傷肛管括約肌環(huán)功能[7]。術(shù)后因靜壓降低和儲便功能喪失，部分患者會出現(xiàn)便頻、便急等癥狀，但經(jīng)治療可恢復(fù)[8]。

表2 術(shù)后1年肛壓比較 （±s）

表2 術(shù)后1年肛壓比較 （±s）

注：1 cmH2O=0．098 kPa

組別 靜息壓力（cmH2O） 括約肌收縮壓力（cmH2O） 肛管長度（cm）試驗(yàn)組（n=27） 50．0±3．0 185．0±11．0 3．1±0．3對照組（n=23） 53．0±5．3 179．0±9．0 1．8±0．3 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05

表3 兩組患者術(shù)后不同時間肛門功能評估

試驗(yàn)組27例患者經(jīng)內(nèi)括約肌切除術(shù)治療后，未出現(xiàn)死亡病例。與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。除了5例出現(xiàn)肛門狹窄外，其余患者術(shù)后經(jīng)療養(yǎng)均可出院。術(shù)后病理檢查證實(shí)，腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移，達(dá)到了根治直腸癌的療效。

直腸癌內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門功能恢復(fù)較滿意。

[1] 方藝聰，曾群章，姚開源，等． 腹腔鏡經(jīng)肛內(nèi)括約肌技術(shù)聯(lián)合外翻技術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（29）：45-47．

[2] 張峪東，魏廣輝，王振軍，等． 改良的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌治療中的應(yīng)用[J]． 結(jié)直腸肛門外科，2006，12（4）：204-206．

[3] 魏東，趙艇，蔡建，等． 腹腔鏡低位直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用 [J]． 腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：830-832．

[4] 李鄧松，劉金炎，莊丹． 肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在低位直腸癌保肛的應(yīng)用研究 [J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（14）： 2639-2640．

[5] 屈海濤． 低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生原因的細(xì)節(jié)分析[J]．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）： 24-26．

[6] 江澤，張重陽． 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中拖出切除吻合術(shù)的臨床應(yīng)用[J]． 中華腔鏡外科雜志（電子版），2014，7（3）：225-227．

[7] 趙加應(yīng)，蔡元坤，程志儉，等． OrVil技術(shù)結(jié)合經(jīng)肛拖出式切除在早期低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J]． 中華普通外科雜志，2014，29（2）：151-152．

[8] 王根柱． 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛拖出式吻合68例低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用分析 [J]． 中外醫(yī)療，2014，34（17）：67-68．

Application of Sphincter Resection in the Treatment of Low Rectal Cancer

HONG Shaoming Cancer Surgery Department, Jinjiang Hospital, Jinjiang Fujian 362700, China

ObjectiveTo investigate the effect of sphincter resection in the treatment of low rectal cancer.Methods27 patients with low rectal cancer who were treated in our hospital from May 2013 to September 2015 were treated with internal sphincter resection for anal sphincter preservation andselected as study group. 23 patients with the same disease were treated with rectal anterior resection for the same time were selected as the control group. The incidence of complications after treatment was compared between the two groups, and the recovery of anal function was observed at 3 months, 6 months and 12 months after operation.ResultsThere were no deaths after the treatment of internal sphincterotomy. Compared with the control group, the amount of intraoperative bleeding in the study group was fewer, there was no difference in operation time, postoperative anal function recovery was good. Except for 5 cases of anal stenosis,the remaining patients can be discharged after treatment. Postoperative pathology conf i rmed that the tumor did not metastasize, achieved the effect of radical rectal cancer.ConclusionIntra-abdominal sphincterotomy is safe and feasible for the treatment of low rectal cancer. The incidence of postoperative complications is low and the recovery of anal function is satisfactory.

low rectal cancer; internal sphincter resection for anal preservation; anal function; application effect

1674-9316（2017）20-0054-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．028

晉江市醫(yī)院腫瘤外科，福建 晉江 362700

R574

A