張和釗+徐鈞+底衛(wèi)東

[摘要] 膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，這在國內(nèi)外臨床上均較多見。近20年來，膽總管結(jié)石的治療也從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下膽總管探查取石術(shù)，為患者的治療提供了不同的選擇，包括腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)等。要想減少患者術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后，就必須合理地選擇治療方案，本文就膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；膽總管探查；腹腔鏡手術(shù)；微創(chuàng)外科

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）25-0165-04

Current status and progress of minimally invasive surgical treatment of choledocholithiasis

ZHANG Hezhao1 XU Jun2 DI Weidong2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Department of General Surgery， the People Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Abstract] Choledocholithiasis is mostly secondary to gallstones， which are more commonly seen in clinical practice at home and abroad. In the recent 20 years， the treatment of choledocholithiasis has been switched from traditional open surgery into laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy， which provide with different options for the treatment for patients， including laparoscopic common bile duct exploration， endoscopic retrograde cholangiopancreatography， etc. To reduce the complications of patients after surgery to improve the prognosis， the treatment regimen should be rationally selected. This article reviews on the minimally invasive surgery of common bile duct stones.

[Key words] Choledocholithiasis； Common bile duct exploration； Laparoscopy； Minimally invasive surgery

膽道系統(tǒng)結(jié)石是臨床上的一種常見疾病，在自然人群中，膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達10%，其中又有10%～20%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1，2]。開腹膽總管探查術(shù)（open laparotomy common bile duct exploration，OCBD）一直以來都是治療膽總管結(jié)石的標準術(shù)式。近20年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療方案層見疊出，為減少患者并發(fā)癥、改善預(yù)后、節(jié)約成本、獲得最大療效，我們應(yīng)該積極地尋求膽總管結(jié)石的最佳治療方案?，F(xiàn)就膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療方案進行對比并加以綜述，旨在合理選擇治療方案。

1 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

首例ERCP于1968年在美國被 McCune完成。20世紀80、90年代，在ERCP技術(shù)出現(xiàn)早期，ERCP只被應(yīng)用于診斷膽總管結(jié)石，用途雖局限，但其敏感性可達到75%～93%，特異性則為100%[3]。隨著科技的進步，在磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）技術(shù)發(fā)展的同時，也促進ERCP逐漸發(fā)揮其優(yōu)勢，使ERCP有效規(guī)避了手術(shù)的風險，進而由單純的診斷性ERCP轉(zhuǎn)型為治療性ERCP。據(jù)文獻報道，ERCP在膽總管結(jié)石的治療中安全有效[4，5]。加拿大一項收集1984～2009年數(shù)據(jù)的研究顯示，進行ERCP治療的患者總數(shù)從0.770‰增加到1.386‰。其中，診斷性ERCP在25年間從0.728‰減少到0.111‰，治療性ERCP在25年間從0.042‰增加到1.275‰[6]。

在ERCP技術(shù)熟練的同時，治療膽囊及膽總管結(jié)石的ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的復(fù)合技術(shù)應(yīng)運而生，根據(jù) ERCP在患者的治療過程中所處的位置不同，又可以分為術(shù)前ERCP，即術(shù)前內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（preoperative endoscopic sphincterotomy，POES）+LC和術(shù)中ERCP，即術(shù)中內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（intraoperative endoscopic sphincterotomy，IOES）+LC。

1.1 POES+LC

2009年德國的一項調(diào)查研究顯示，POES+LC被廣泛用于疑似膽總管結(jié)石的患者，這主要是因為當時LCBDE技術(shù)還沒有發(fā)展成熟，而患者又較傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)。endprint

在我國，POES+LC是目前最常用的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法，其優(yōu)點是：①POES提前解除患者膽道梗阻癥狀，通暢引流膽汁，防止病情進一步惡化，減輕膽道系統(tǒng)炎性反應(yīng)，保證了POES術(shù)后LC的安全，減少LC的術(shù)后并發(fā)癥；②可提前了解膽管系統(tǒng)的解剖以及是否存在變異，減少LC術(shù)中對膽道系統(tǒng)的誤傷；③如果POES未能完成取石，則可以及時變更術(shù)式為傳統(tǒng)的開腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)。

缺點是：POES取出膽總管結(jié)石后，暫時未處理的膽囊結(jié)石可能會在LC術(shù)前或術(shù)中因各種原因掉入膽總管，再次造成膽總管梗阻癥狀，若出現(xiàn)上述情況則需改變既定手術(shù)方式或再次行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療。

1.2 IOES+LC

Rendezvous技術(shù)相關(guān)理論最早是于1993年由Deslandres等首次提出，并在第二年由Feretis團隊首先完成實踐的，Rendezvous技術(shù)問世以來，逐漸與IOES在膽道系統(tǒng)結(jié)石，尤其是膽總管結(jié)石的治療方面相融合。具體操作方法是在行LC的同時，自膽囊管腔內(nèi)插入一根導(dǎo)絲，途經(jīng)膽總管至十二指腸大乳頭，利用插入的導(dǎo)絲指導(dǎo)十二指腸鏡下插管，最后乳頭肌切開應(yīng)用取石網(wǎng)籃去除膽總管結(jié)石，解除膽道系統(tǒng)梗阻癥狀。

行LC時患者體位是仰臥位，而IOES常規(guī)是在俯臥位下完成的，二者相互矛盾，若先行LC切除膽囊，IOES就需要在仰臥位下完成，既增加手術(shù)的難度，又增加手術(shù)的風險，還需要操作者有熟練的操作技術(shù)；若先行IOES則會影響胃和腸管，尤其是胃竇部及十二指腸脹氣，既影響LC的術(shù)野，增加了手術(shù)操作的難度，也同樣增加手術(shù)的風險。目前，已有學(xué)者提出在LC完成后、行IOES前，將患者體位更換為左側(cè)臥位可以降低IOES的技術(shù)難度，降低手術(shù)風險以及術(shù)后并發(fā)癥[7]。

IOES組和POES組就總的膽總管結(jié)石清除率、LC相關(guān)并發(fā)癥以及生活質(zhì)量來說是相似的，而利用Rendezvous技術(shù)[8-10]在IOES術(shù)前預(yù)留的導(dǎo)絲，有效避免由于多次插管或?qū)Ыz誤入胰管導(dǎo)致的ERCP相關(guān)高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等并發(fā)癥，IOES組插管的成功率顯著高于POES組，而ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于POES組，IOES組的“一站式”治療和POES組比較，也使得住院天數(shù)更少，住院費用更少[11]。

2 腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic choledochotomy for common bile duct exploration， LCBDE）+LC

1991年Fletcher和Philip分別報道了首例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）和腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic choledochotomy for common bile duct exploration，LCCBDE），該兩種微創(chuàng)術(shù)式在開展早期，由于技術(shù)還未成熟，很大一部分患者未能按照既定手術(shù)方案實施手術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率可高達43%。目前，手術(shù)器械趨于完善，手術(shù)技術(shù)趨于成熟，結(jié)石清除率明顯升高，可達94.2%～96.5%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，為5.1%～7.0%，死亡率為0%[12，13]，與開腹膽囊切除術(shù)+開腹膽道探查術(shù)相比，以上方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1 經(jīng)膽囊管途徑

1991年Fletcher報道了世界上的首例 LTCBDE [14]。2000年李曉陽等[15]報道中國首例 LTCBDE。LTCBDE充分解剖并利用了膽囊管這一天然構(gòu)造，在完成膽道探查或膽總管取石后封閉膽囊管、切除膽囊，不需要切開膽總管、破壞膽總管生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)的創(chuàng)傷近乎于LC，既保持了膽道的完整，又保留了膽總管的正常生理功能，減少術(shù)中手術(shù)器械對膽管的熱損傷，避免膽總管切開縫合帶來的膽漏、膽道狹窄等相關(guān)并發(fā)癥，能明顯縮短患者住院時間、帶管生活時間，并能降低患者住院費用。

然而并非所有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者均適合該術(shù)式探查或取石，LTCBDE 有嚴格的適應(yīng)證和禁忌證的限制，該方法對于膽總管結(jié)石較大、數(shù)量較多、膽囊管較細或膽囊管與膽總管匯合部存在變異或匯合部位成角的患者具有很大局限性。除此之外由于需要術(shù)中膽道鏡的聯(lián)合使用，LTCBDE的手術(shù)成功率也受到術(shù)者是否能熟練掌握膽道鏡技術(shù)的限制，如果能合理選擇適應(yīng)證并熟練運用膽道鏡，手術(shù)成功率可達85%～95%[16]。

2.2 經(jīng)膽總管途徑

2.2.1 留置T管 腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)直接切開膽總管，更有利于取出直徑較大、多發(fā)或鑄型結(jié)石，但是由于膽總管的切開、縫合，相應(yīng)地也增加了術(shù)后膽總管狹窄及術(shù)后膽漏的危險。為避免術(shù)后膽總管狹窄，在行膽總管切開術(shù)前需要保證膽總管直徑≥8 mm，若膽總管直徑較細，可能會增加醫(yī)源性損傷[17]。術(shù)后留置的T管可以通過對膽汁的引流降低膽道系統(tǒng)的壓力，減輕因術(shù)中膽道探查引起的括約肌水腫、痙攣。

但是，留置T管也有其特定的并發(fā)癥：①T管脫落；②膽道出血；③膽道逆行性感染；④膽道狹窄；⑤拔除T管時短臂斷留在膽道內(nèi)；⑥T管引流若長期實施，會阻斷肝腸循環(huán)，從而導(dǎo)致膽汁外流引起電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)；⑦另外還存在：T管相關(guān)的異物反應(yīng)、T管長期壓迫膽管對其造成損傷、因竇道形成不完全致膽汁外漏后導(dǎo)致膽汁性腹膜炎等。

2.2.2 一期縫合 膽總管的一期縫合術(shù)更加符合快速恢復(fù)以及微創(chuàng)理念，既避免因留置T管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，又解決LTCBDE適應(yīng)證較窄的限制。一期縫合優(yōu)勢雖較明顯，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較其余兩種術(shù)式高，雖然聯(lián)合內(nèi)、外引流術(shù)引流膽汁，降低膽道系統(tǒng)壓力，但是有研究表明它們并不和想象的一樣能使膽總管一期縫合患者獲益更多，內(nèi)、外引流術(shù)后患者反而可能出現(xiàn)更多的術(shù)后并發(fā)癥。所以目前仍然需要搜集大量、有質(zhì)量的臨床研究制定一系列治療方案，通過嚴格篩選手術(shù)患者、優(yōu)化手術(shù)流程、規(guī)范手術(shù)操作降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。endprint

2.2.3 經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑 該種術(shù)式是改良后的經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，在膽總管結(jié)石的治療方案中，LTCBDE保留了膽道系統(tǒng)的完整性，避免因為留置T管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，是膽總管探查取石微創(chuàng)方案中最為安全、對患者損傷最小的。然而，因為受膽囊管以及膽總管結(jié)石直徑的限制，使LTCBDE取石成功率很低。

1996年陳劍等[18]首次提出經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑，并將其應(yīng)用到開腹手術(shù)中。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得這種術(shù)式逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)操作中，牛小娟等[19]的研究表明經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑取石成功率可達100%。經(jīng)膽囊管匯入部微切開既避免LCCBDE中T管相關(guān)并發(fā)癥，又規(guī)避LTCBDE中適應(yīng)證較窄的限制。Chen XM等[20]指出，經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑作為一種微創(chuàng)且安全有效的方法，可避免術(shù)后T管相關(guān)并發(fā)癥、縮短總住院時間、提高患者生活質(zhì)量。

3不同方法的比較

El Geidie AA等[21]通過對比IOES+LC與LCBDE+LC發(fā)現(xiàn)，以上兩種聯(lián)合術(shù)式在膽道系統(tǒng)結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，研究表明兩種微創(chuàng)術(shù)式對需要清除膽總管結(jié)石的患者來說同樣安全有效，但就術(shù)后并發(fā)癥來說，IOES+LC由于術(shù)中反復(fù)經(jīng)十二指腸乳頭探查膽總管導(dǎo)致急性胰腺炎及術(shù)后膽道出血的發(fā)生率多于LCBDE+LC，而 LCBDE+LC由于術(shù)中切開膽總管其膽漏發(fā)生率則明顯多于IOES+LC；El Geidie AA等[22]通過對比IOES+LC與POES+LC發(fā)現(xiàn)，以上兩種聯(lián)合術(shù)式在膽道系統(tǒng)結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膽道系統(tǒng)復(fù)發(fā)率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但就住院時間來說，IOES+LC由于“一站式”解決了膽囊及膽總管結(jié)石，其住院時間明顯少于“兩步走”的POES+LC方案。LCBDE+LC、IOES+LC與POES+LC三種方案均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)且有效的方法，在完善的設(shè)備和豐富經(jīng)驗的支持和指導(dǎo)下，IOES+LC相比較而言可能是更優(yōu)的選擇。Koc B等[23]和Ding G等[24]通過對比POES+LC與LCBDE+LC發(fā)現(xiàn)，以上兩種聯(lián)合術(shù)式在膽道系統(tǒng)結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但就住院時間來說，LCBDE+LC和IOES+LC相仿，“一站式”解決了膽囊及膽總管結(jié)石，其住院時間也明顯少于“兩步走”的POES+LC方案，而POES+LC的結(jié)石復(fù)發(fā)率則顯著高于LCBDE+LC。也有研究[25]表明，LCBDE+LC治療步驟較少，住院時間較短，也保留了十二指腸乳頭及括約肌的功能，在未來某一天LCBDE+LC有可能取代POES+LC或IOES+LC。Reinders JS等[26]通過對比經(jīng)膽囊管途徑和經(jīng)膽總管途徑發(fā)現(xiàn)，以上兩種術(shù)式在膽道系統(tǒng)結(jié)石清除率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但就術(shù)后并發(fā)癥來說，經(jīng)膽總管途徑由于對膽總管進行了切開、縫合，其膽漏發(fā)生率明顯大于保留膽總管完整解剖的經(jīng)膽囊管途徑。據(jù)此，經(jīng)膽囊管途徑也許在減少術(shù)后并發(fā)癥方面是一種較優(yōu)的選擇。

治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方案有很多種，且ERCP和LCBDE均能最小化對患者本身的創(chuàng)傷并有效治愈膽總管結(jié)石，但最適合患者的方案一定是結(jié)合患者病情、術(shù)者條件、醫(yī)院配置綜合制定的，應(yīng)該通過更加完善的資料和研究明確各種術(shù)式的適應(yīng)證以及禁忌證，為膽總管結(jié)石患者制定最優(yōu)治療方案提供更加權(quán)威的參考。

[參考文獻]

[1] 熊鄧飛，熊剛強，何劍豐，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石148 例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：206-207.

[2] Sahoo MR，Kumar AT，Patnaik A. Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous（intra-operative ERCP）procedure versus two stage approach（Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy） for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis[J]. J Minim Access Surg，2014，10（3）：139-143.

[3] Karakan T，Cindoruk M，Alagozlu H，et al. EUS versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones：A prospective randomized trial[J].Gastrointest Endosc，2009，69（2）：244-252.

[4] Sakai Y，Tsuyuguchi T，Hirata N，et al. Can endoscopic sphincterotomy be performed safely in elderly patients aged 80 years or older with pancreatic and biliary diseases[J]. Hepatogastroenterology，2013，60（126）：1251-1256.

[5] Yun DY，Han J，Oh JS，et al. Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography safe in patients 90 years of age and older[J]. Gut Liver，2014，8（5）：552-556.

[6] Moffatt DC，Yu BN，Yie W，et al.Trends in utilization of diagnostic and therapeutic ERCP and cholecystectomy over the past 25 years：A population-based study[J]. Gastrointest Endosc，2014，79（4）：615-622.endprint

[7] 侯波，黃博，徐鈞，等.雙鏡聯(lián)合一次性治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012， 29（11）：625-627.

[8] Lella F，Bagnolo F，Rebuffat C，et al.Use of the laparoscopie-endoscopic approach，the so-called “rendezvous”technique，in choiecystocholedocholithiasis：A valid method in cases with patient-related risk factors for post-ERCP pancreatitis[J].Surgical Endoscopy，2006，20（3）：419-423.

[9] Marina M，Baracehi F，Miglietta C，et al.Preoperative endoscopic sphineterotomy versus laparoendoscopie rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones[J].Ann Surg，2006，244（6）：889-893.

[10] Rabago LR，Vicente C，Soler F，et al.Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic eholelithiasis with possible choledocholithiasis[J].Endoscopy，2006，38（8）：779-786.

[11] Gurusamy K，Wilson E，Burroughs AK，et al.Intra-operative VS pre-operative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and common bile duct stones：cost-utility and value-of- information analysis[J].Applied Health Economics and Health Policy，2012，10（1）：15-29.

[12] 李延豹.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（17）：514-515.

[13] 周永平，郭子健，戴途，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（3）：294-296.

[14] Fletcher DR. Percutaneous（laparoscopic）cholecystectomy and exploration of the common bile duct：The common bile duct stone reclaimed for the surgeon[J]. Aust N Z J Surg，1991，61（11）：814-815.

[15] 李曉陽，王盛江，劉立人，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2000，24（4）：14-15.

[16] Lyass S，Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J]. Surg Endosc，2006，20（Suppl2）：S441-S445.

[17] Kroh M，Chand B.Choledocholithiasis，endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography，and laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Clin North Am，2008， 88（5）：1019-1031.

[18] 陳劍，韋軍民.術(shù)中微切開膽道鏡檢查的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（6）：372-374.

[19] 牛小娟，宋京海，陳劍，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開途徑行膽道探查術(shù)在老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（9）：960-963.

[20] Chen XM，Zhang Y，Cai HH，et al.Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（12）：977-981.

[21] El Geidie AA，El Shobary MM，Naeem YM. Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones：A pro-spective randomized trial[J].Dig Surg，2011，28（5-6）：424-431.endprint

[22] El Geidie AA，El Ebidy GK，Naeem YM. Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones[J].Surg Endosc，2011， 25（4）：1230-1237.

[23] Koc B，Karahan S，Adas G，et al.ComDarison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangio-pancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：A prospective randomized study[J].Am J Surg，2013，206（4）：457-463.

[24] Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：A prospective randomized trial with long- term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18（5）：947-951.

[25] Lu J，Cheng Y，Xiong xz，et al.Two-stage vs Single-stage management for con-comitant gallstones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156-3166.

[26] Reinders JS，Gouma DJ，Ubbink DT，et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocysto lithiasis：A systematic review[J].World J Surg，2014，38（9）：2403-2411.endprint